LES ANTALGIQUES

Dr Nicolas SAFFON

Équipe RESONANCE

Lits soins palliatifs

Les antalgiques

1.Règles générales

2.Les 3 paliers de l’OMS

3.Co antalgiques :

3.1.Traitements des douleurs neuropathiques

3.2.Les autres co antalgiques

4.Traitements des douleurs incidentes

1.Règles générales

a. Chercher l’étiologie.

b. Identifier le(s) type(s) de douleur.

c. Evaluer l’intensité de la douleur.

d. Vécu douloureux, prise en charge globale

1.a. Chercher l’étiologie

• Pas de traitement à l’aveugle.

• Pas d’automédication prolongée.

• Identifier et traiter l’étiologie à chaque fois

que c’est possible.

• Traitement spécifique à certaines causes.

1.b. Types de douleurs

• Nociceptives.

• Neuropathiques.

• Psychogènes.

• Mixtes (jusqu’à 80 % dans le cancer)

• Douleurs liées aux soins ou « incidentes »

1.c. Intensité

• Nécessaire pour utiliser un protocole.

• Nécessaire pour envisager une voie

d’administration.

• Nécessaire pour juger de l’efficacité du

traitement.

1.d. Vécu de la douleur

• Douleur symptôme.

• Douleur maladie.

• Personnalité et vécu.

• Circonstance d’apparition.

• Facteur Socio – culturel.

2.Les 3 paliers de l’OMS

2.Les 3 paliers de l’OMS

• Horaire fixe.

• Privilégier la voie orale.

• Monter les paliers.

• Prescription Personnalisée.

• Ne négligeant aucun détail.

Palier 1

Autrefois appelés « antalgiques périphériques »

Actuellement « antalgiques non opioïdes »

Paracétamol, AINS, et AINS faiblement dosé,

Néfopam (ACUPAN), Aspirine

Non abordé : Floctafénine (IDARAC) car EI grave

2. Palier 1 : PARACETAMOL

• Antalgique, antipyrétique ; 1ere intention dans le palier 1

Inhibition synthèse Pg au niveau du SNC

Stimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergique

Inhibe la COX3 cérébrale.

• Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min).• Pas de liaison aux protéines plasmatiques.• Métabolisé par le foie.

2. Palier 1 : PARACETAMOL

• Posologie : 500mg à 1g par priseMax 4g par jour, intervalle minimum de 4 h entre les prises.

• Voie : Per os, IV, Suppositoire• Bonne tolérance• Equianalgésie variable

PERFALGAN 1g• Action rapide (Paracétamol natif)

2. Palier 1 : AINS

• AINS Faiblement dosé : Antalgique et anti-agrégant plaquettaire.

• AINS « classique » : Antalgique, anti inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire.

• Anti COX 2 : Antalgique et anti-inflammatoire.

2. Palier 1 : AINS

2.Palier 1 : AINS

AINS « faible » et AINS « classique »

• Les EI sont modulés par la dose, la durée de traitement, la molécule.

• Mais le risque d’effets indésirables graves persiste.

2.Palier 1 : AINS

Tractus digestif (PGE2, PGI2), protection de la

muqueuse

Rein (PGE2, PGI2), maintien du flux sanguin

rénal

Inflammation tissulaire (PGE2)

Circulation sanguine (PGI2)

Plaquettes (TXA2), agrégation Système nerveux central (PGE2), douleur ,

fièvre

gène

COX-1

gène

COX-2

COX-1

constitutive

COX-2

inductible

COX-1

constitutive

COX-3

constitutive

COX-2b ?

inductible

COX-2

constitutive

COX-2

inductible

AINS classiques

COX-2 sélectifs

Tractus digestif (PGE2, PGI2), protection de la

muqueuse

Rein (PGE2, PGI2), maintien du flux sanguin

rénal

Inflammation tissulaire (PGE2)

Circulation sanguine (PGI2)

Plaquettes (TXA2), agrégation Système nerveux central (PGE2), douleur ,

fièvre

2.Palier 1 : AINS

Coxibs :• Cox 2 « sélectifs » : in vitro, (in vivo ?)• Profil d’effet indésirable semblable aux AINS• Coxib + aspirine -> gastroprotecteur• EI néphrologique -> comme AINS • AMM : " soulagement des symptômes de

l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde " chez l’adulte.

2.Palier 1 : AINS

Echelles de toxicité des AINS de l'Université de Newcastle, (New South Wales, Australia)

2.Palier 1 : AINS

Au total :

• Dans le traitement des poussées

• Durée aussi brève que possible

• AINS à demi vie brève

• Respect des précaution d’emploi et CI

• Arrêt si EI

2. Palier 1 : NEFOPAM

Antalgique pur

Inhibe la recapture des monoamines

• Métabolisme hépatique

• Elimination rénale

• Posologie : 20mg par prise, Max 120mg/j

• Voie : IV, IM, SC

2. Palier 1 : NEFOPAM

• Délai d’action : IV 15min ; IM 20min

• Equianalgésie : 6 à 12mg Morphine

• EI : sueurs, nausées, vomissements et effets

anticholinergiques : sécheresse des muqueuses,

tachycardie, rétention d’urine, vertiges…

• CI : comitialité, glaucome, trouble prostatique

2. Palier 1 : ASPIRINE

• Antipyrétique et…

< 500mg : Anti agrégant plaquettaire

500mg - 3g : Antalgique

> 3g : Anti inflammatoire

• Inhibe les Cyclo oxygénases 1 et 2

• Risque : Perforation, Ulcère, Saignement.• Pas pour la douleur chez la PA

2. Palier 2

Anciennement « antalgiques mixtes »

Actuellement « antalgiques opioïdes faibles »

EI ceux du palier 3

Codéine, Tramadol, Dextropropoxyphéne

2. Palier 2 : CODEINE

• 1ere intention dans le palier 2

• Transformation en Morphine par le cytochrome P450 2D6 (polymorphisme génétique)

• Durée d’action 4 à 6 heures

• Interaction : les IRS inhibent le cytochrome

• Equianalgésie 1/6 à 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL

Inhibition de la recapture des mono aminesAgoniste faible des récepteur Mu

• Métabolisme hépatique (cytochrome P450)

• Elimination urinaire

• Liaison aux protéines plasmatiques : 20%

• ½ vie : 6 heures

2. Palier 2 : TRAMADOL

• Métabolite actif ½ vie : 9 heures

• Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans.

• Surdosage : Opiacés + syndrome sérotoninergique

• Voie : Per os LI et LP, IV, SC

• Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL

• Posologie : 2 à 6 prises par jour (Max 400mg/j)• PA : 300mg/j, multiplier par 2 les intervalles de prises

• LI : Délai 20 à 30 min Durée 6 heures

• LP : Délai 40 min Durée 12 heures

• Injectable : Délai 10 min Durée 6 heures

2. Palier 2 : TRAMADOL+P

325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol

• Equianalgésie : 1cp = 50mg Tramadol seul

• Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 h (Max 8cp/j)

• Effets secondaires dose dépendant.

• Diminution des effets secondaires pour une

même antalgie en comparaison tramadol seul.

2. Palier 2 : DEXTROPROPOXYPHENE

Dérivé de la méthadone• Pur (Antalvic) ou associé au P (Diantalvic)

• Durée d’action 4 à 6h

Méta analyse permet le doute sur une efficacité supérieure au paracétamol seul.

• Métabolisme hépatique : Norpropoxyphéne• EI : hypoglycémie, confusion, crise comitiale ->

risque de chute

2. Palier 3

• Agoniste pur

• Action dite « centrale »

• EI de classe

• Intérêt de l’antalgie multi modale

2. Paliers 3 : Agonistes Forts

2. Palier 3 : EI

• Constipation -> laxatif !!!

• Nausées, vomissements

• Somnolence

• Prurit

• Sueur

• Dépression respiratoire

• Dépendance (1/10 000)

2. Palier 3

Intensité de la douleur

Temps

Douleur de fondstable dans la duréepersistante dans le temps

Pics algiquesdouleurs prévisibles (non comptabilisées dans l’adaptation)douleurs imprévisibles (gérées par le patient)

2. Palier 3

Intensité de la douleur

Temps

Douleur de fond > Libération prolongée• Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la demande

Pics algiques > Libération immédiate• 1/6 à 1/10 de la dose de LP• Il est normal d’utiliser des interdoses : pics algiques et douleur qui évolue

2. Palier 3 : MORPHINE

• Se fixe sur les récepteurs Mu

• Per os effet de 1er passage hépatique

• Métabolites actifs : Morphine 6 Glucuronide, M3G (EI), Normorphine

• Elimination urinaire

2. Palier 3 : MORPHINE

• Sulfate de Morphine : Per os – LI : ACTISKENAN, SEVREDOL Délai 45min-1H ; Durée : 4H

– LP : SKENAN, MOSCONTIN, KAPANOLDélai 2H ; Durée : 12H (24H pour le KAPANOL)

• Chlorhydrate de Morphine :– SC : 1mg SC = 2mg Per os Délai 30min ; Durée 4H

– IV : 1mg IV = 3mg Per os Délai 10min ; Durée 4H

2. Palier 3 : Titration

But : Éviter surdosage

Délivrer rapidement la dose minimum efficace

Adapter en LI puis introduire le traitement LP

Titration « horaire »

Ex :

ACTISKENAN 5mg toutes les heures jusqu’à sédation de la douleur

2. Palier 3 : OXYCODONE

Délai d’action 1 heure, durée 12H• Double galénique• Peu d’effet du 1er passage hépatique• MB hépatique : Noroxycodone, Oxymorphone(+)• Elimination rénale• EI : moins d’effet psychodysleptique

2. Palier 3 : FENTANYL

• Dispositif transdermique• Pas de 1er passage hépatique• Effet en 12h pendant 72h• Pas de métabolite actif• EI : moins de constipation

2. Palier 3 : FENTANYL

• Dispositif transmuqueux • Actif dés 5min• Pas d’équianalgésie

encore bien définie• Différent schéma

d’utilisation : AMM, SFETD• Explication au patient

nécessaire

2. Palier 3 : HYDROMORPHONE

• SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24mg

• Prescription en 2eme intention (AMM)

• Effet en 2h, durée d’action 12h

• MB hépatique

• EI : moins de prurit

2. Palier 3 : Rotation des opioïdes

Durogésic 25=

Sulfate Morphine 60mg=

Oxycontin 30mg=

Sophidone 8mg

Changer de molécule lorsque malgré un accroissement des doses l’analgésie n’est pas satisfaisante avec une majoration des effets secondaires

3.1 : Antidépresseurs

• Plutôt pour les douleurs continues brûlures, dysesthésies

• Effet : thymoanaleptique, augmentation du CIDN (Ser et NA), blocage canaux Ca et +/- R NMDA

• Classiques : Laroxyl, Anafranil (10-150mg)• Nouveaux : Seropram, Déroxat, Effexor, Norset

• Dose progressive, délai d’action 10-15j• Effet secondaire avec les tricycliques

3.1 : Antiépileptiques

• Plutôt sur les douleurs paroxystiques

• Effet : stabilisateur de membrane, blocage des canaux Ca, inhibition MB du GABA.

• Classiques : Rivotril (5-20gttes), Tégrétol• Standard : Neurontin (1200mg)• Nouveaux : Lamictal, Epitomax, Lyrica

3.2 : Autres co antalgiques

Ils n’ont pas d’activité antalgique intrinsèque, mais sont antalgiques dans certaines conditions.

• Antispasmodiques

• Myorelaxants

• Psychotropes

• Corticoïdes

• Biphosphonates

4. Douleurs incidentes

EMLA (crème, patch)• 1h -> 3mm ; 2h -> 5mm• Toujours sous pansement occlusif• Protocole plaie : contact pendant 30min

Protoxyde d’azote + Oxygène• Sédation consciente• Analgésie de surface

Non médicamenteux : Techniques conservatrices de + en + utilisées