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Cours IFSI 1 er année

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Cours IFSI 1er année

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PlanLa douleurClassement des antalgiquesAntalgiques de niveau IAntalgiques de niveau IIAntalgiques de niveau IIILes anti-inflammatoires

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La douleurDéfinition :

 La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion.

Genèse de la douleur :Douleur par excès de nociception : Mécanisme de la

douleur physique normaleDouleur neurogène : Les nerfs atteints provoquent une

douleur en absence de lésion réelleDouleur psychogène : Somatisation de douleur

psychologiqueTypes de douleur :

Douleur aiguë : Douleur vive, immédiate et souvent de courte durée

Douleur chronique : Douleur prolongée dans le temps (jours, mois, années)

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La douleurMesure de l’intensité de la

douleur, Echelles de mesure de la douleur :Echelle numérique EVA

(échelle visuelle analogique)Echelle EVS (échelle verbale

simple)Ces échelles sont des

échelles d’autoévaluation.Les échelles

d’hétéroévaluation sont très peu utilisées.

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Classement des antalgiquesLes antalgiques sont classés en trois niveaux

selon leur activitéNiveau I : Les antalgiques mineurs ou

périphériques. Utilisés pour les douleurs jugées faibles à modérées. Paracétamol, aspirine, floctafénine, AINS

Niveau II : Les antalgiques opiacés faibles. Utilisés pour les douleurs modérées voire fortes. Ces produits sont souvent associés aux molécules de niveau I.

Niveau III : Les antalgiques opiacés forts. Utilisés pour les douleurs intenses ou rebelles.

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Antalgiques de niveau IParacétamol : Très nombreuses spécialités et

formes pharmaceutiquesComprimés, sirops, comprimés orodispersibles,

poudre…Suppositoires (Enfants)IV : PERFALGAN®

Action antalgique etantipyrétique

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Antalgiques de Niveau IDoses :

Dose maximale adulte par prise : 1 gDose maximale adulte par jour : 4 g (adulte de plus de

50kg)Attention au paracétamol contenu dans les associations.En IV : perfusion de 15 min.

Contre indication : Insuffisance hépatocellulaire

Interactions médicamenteuses :Précaution avec les AVK

Administration :Pas d’heure de prise préférentielle.Si posologie de 4 par jour, espacer les prises de 6 h.

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Antalgiques de niveau IAcide acétylsalicylique ou acétylsalicylate de

lysine(aspirine) : Très nombreuses formes disponibles comme le paracétamol.

Action antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire, antiagrégant plaquettaire.

Antiagrégant à dose faible (Kardégic®), antalgique et antipyrétique 500mg à 3 g par jour et anti-inflammatoire à doses fortes (3 à 6g par jour).

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Antalgiques de niveau IContre indication :

Hypersensibilité Antécédents d’ulcère gastroduodénal Risque hémorragique ou toute maladie hémorragique

Interactions médicamenteuses (pour des doses > 1g par prises ou > 3g par jour): Méthotrexate à des doses supérieures à 20 mg par semaine AVK Autres antiagrégants, AINS et Anticoagulants Diurétiques et IEC Produits alcalinisant les urines : Topiques gastro-intestinaux,

antiacides, charbons…Effets indésirables :

Ulcère gastrique, hémorragie gastrique, saignements, hémorragies

Syndrome de REYE chez l’enfant (< 5 ans) atteint d’une maladie virale : Premiers symptômes : Vomissement ou nausées persistantes, somnolence, léthargie et diarrhée ou hyperventilation chez enfant de moins de 2 ans .

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Antalgiques de niveau IFloctafénine (IDARAC®)Comprimés solubles dans l’eau

Patients de pouvant pas avaler de comprimés ou alimentés par sonde gastrique

Antalgique et anti-pyrétiqueContre indication :

Allergies connues Cardiopathies ischémiques Insuffisance cardiaque sévère

Interactions médicamenteuses : Béta-bloquants +++ risque de réaction allergique majoré

(Contre indication)Effets indésirables : Réactions allergiques +++++++

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Antalgiques de niveau IINéfopam (ACUPAN®)

Antalgique non morphiniqueMédicament anticholinergiqueUtilisation IV et IM mais aussi parfois utiliser per os. A

administrer chez un patient couché. Attention voie IM douloureuse.

Contre indication : Epilepsie et antécédents de troubles convulsifs Risque de glaucome par fermeture de l’angle et risque de

rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique. Enfant de moins de 15 ans

Effets indésirables : Sueurs, somnolence et nausées Effets atropiniques : sécheresse buccale, tachycardie,

palpitations, rétention urinaire, excitabilités, irritabilité, confusion mentale, hallucinations, convulsions

Interactions médicamenteuses : Autres médicaments anticholinergiques.

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Antalgiques de niveau IICodéine (effet analgésique 5 à 10 fois plus faible que la

morphine)Présentations seule ou en association :

Seul : CODENFAN®, DICODIN® (dihydrocodéine) En association : + paracétamol (EFFERALGAN-

CODEINE®, CODOLIPRANE ®, DAFALGAN-CODEINE ®….)+ aspirine (ASPEGIC-CODEINE ®)

Posologie : Espacer les prises de codéine d’au moins 4 h Souvent c’est le paracétamol contenu par les spécialités qui

limite les dosesContre indication :

Allergie codéine Asthme, insuffisance respiratoire Toxicomanies Celles de l’aspirine ou du paracétamol lors des associations

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Antalgiques de niveau IIEffets indésirables :

Constipation, nausées et somnolenceA doses fortes : risque de dépendance (éviter

traitement prolongé)Ceux du paracétamol et de l’aspirine lors des

associationsInteractions médicamenteuses :

Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine et nalbuphine)

AlcoolMédicaments sédatifs

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Antalgiques de niveau IIDextropropoxyphène :

Toujours en association avec le paracétamolDI-ANTALVIC®, PROPOFAN® (+caféine)

Posologies : 1 à 6 prises par jour au cours des repas

Contre indication :Allergies au dextropropoxyphèneToxicomaniesEnfant de moins de 15 ans+ celles du paracétamol

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Antalgiques de niveau IIEffets indésirables :

Nausées et vomissements principalement Hypoglycémies imposant l’arrêt du traitement Risque de dépendance aux doses fortes

Interactions thérapeutiques Agonistes-antagonistes morphiniques, Carbamazépine (risque

de surdosage de carbamazépine) Alcool et Médicaments sédatifs

Médicament déconseillé au niveau européen, car balance bénéfice/risque considérée comme défavorable. Sera retiré du marché sans doute dans les mois à venir.

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Antalgiques de niveau II Tramadol :

Seul : CONTRAMAL®, TOPALGIC®, ZAMUDOL® En association : + paracétamol IXPRIM®, ZALDIAR® Existe en forme à libération prolongée (formes LP)

Posologie : Formes non LP : 50 à 100 mg par jour toutes les 4 à 6 h Formes LP : 100 à 200 mg matin et soir Formes en association : 1 à 2 cp toutes 4 à 6 h sans dépasser 8 cp/j Ne pas dépasser 400 mg par jour de tramadol

Contre indication : Allergies au tramadol Enfants de moins 3 ans Insuffisance respiratoire Epilepsie non contrôlée + paracétamol avec les associations

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Antalgiques de niveau IIEffets indésirables :

Etourdissements, nausées, constipation, céphalées, somnolence, vomissements

Convulsions (patients avec facteurs favorisants)Dépendance en cas d’utilisation abusiveSyndrome sérotoninergique

Interactions médicamenteuses :Agonistes-antagonistes morphiniques, IMAOMédicaments sédatifsAntidépresseurs sérotoninergiquesMédicaments diminuant le seuil épileptogène

(Antidépresseurs, neuroleptiques, anesthésiques, autres analgésiques)

AVK et digoxine (surdosage de ces produits)

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Antalgiques de niveau IIIAgonistes-antagonistes morphiniques :Spécialités :

Buprénorphine TEMGESIC®, SUBUTEX®(sevrage opoïdes)

Nalbuphine(Infarctus du myocarde chez le sujet couché)

Posologie :Voie sublinguale (buprénorphine) : 1 à 2 cp x 3/j voir

plusVoie SC, IM ou IV (les deux)

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Antalgiques de niveau IIIContre indication :

Insuffisance respiratoire Etats convulsifs Allergies aux produits Traumatismes crâniens, hypertension intracrânienne Intoxication aiguë à l’alcool, delirium tremens

Effets indésirables : Constipation, Nausées Dépendance physique et psychique moins fortes qu’avec les

morphiniques majeurs Interactions médicamenteuses :

Avec les morphiniques en général (contre indication) +++++++

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Antalgiques de niveau IIILes morphiniques majeurs (Stupéfiants)

Morphine : Orale :

LP : SKENAN® (2 par jour) Immédiate : ACTISKENAN®, ORAMORPH®

(espacement de 4 h entre les prises)Très souvent association des formes immédiate et LP

IV : bolus ou pompe Equianalgésie

Orale SC IV Péridurale Intrathécale

1 mg ½ à 1/3 mg 1/3 à ¼ mg 1/10 à 1/20 mg

1/50 à 1/200 mg

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Antalgiques de niveau IIIAutres morphiniques majeurs :

Hydromorphone : SOPHIDONE® (voie orale LP) : Cancer (2 par jour)

Oxycodone : IV et orale libération immédiate : OXYNORM® (1 prise toutes les 4-

6h) Orale LP : OXYCONTIN® (2 par jour)

Péthidine : voie IM (propriétés spasmolytiques) Fentanyl :

Oral transmuqueux : ACTIQ®, action rapide (en complément d’un traitement de fond dans les douleurs paroxystiques des cancers

Oral : ABSTRAL® Percutané : DUROGESIC® (patch) action sur 72 h IV : anesthésiologie

Sufentanil : SUFENTA® voie IV Alfentanyl : RAPIFEN® voie IV Remifentanil : ULTIVA® voie IV

Anesthésiologie

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Antalgiques de niveau IIIEquianalgésie et rotation

des opioïdes :En cas de mauvaise

tolérance ou de résistance à un traitement morphinique, il peut être envisager d’utiliser un autre opioïde. Exemple : changer la morphine per os par du fentanyl percutané.

Tableau d’équianalgésie :

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Antalgiques de niveau III Contre indication :

Insuffisance respiratoire grave Etats convulsifs Allergies aux produits Traumatismes crâniens, hypertension intracrânienne Intoxication aiguë à l’alcool, delirium tremens

Effets indésirables : Constipation (Laxatifs recommandés en systématique),

vomissements (anti-émétiques) Dépression respiratoire dose dépendante, Dépression cardiovasculaire Somnolence, vertiges, hallucinations Dépendance psychique ou physique Intoxication : Naloxone NARCAN® antidote

Interactions médicamenteuses : Alcool, Agonistes-antagonistes morphiniques ++++

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Les anti-inflammatoiresIl faut différencier les anti-inflammatoires

stéroïdiens (Corticoïdes) et non stéroïdiens (AINS)

Les Anti-inflammatoires ont en communs l’inhibition d’une enzyme (la cyclooxygénase) entrant dans le phénomène d’inflammation. Cette enzyme entre aussi en jeu dans d’autres phénomènes biologiques (agrégation plaquettaire, et régulation des sécrétion gastrique par exemple) expliquant leur utilisation dans d’autres affections mais aussi leurs effets indésirables.

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Les anti-inflammatoiresLes AINS sont des molécules ayant une

structure différente mais qui ont en commun :Action : anti-inflammatoire, antalgiques,

antipyrétiques, antiagrégants plaquettairesEffets indésirables communs :

Digestifs : Risque d’ulcère gastro-duodénal (Antisécrétoires gastriques) : prise au cours du repas

Rénaux : Risque d’insuffisance rénale Allergies notamment cutanées Risque de saignement surtout chez les patients à risque

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Les anti-inflammatoiresSpécialités à visée

antalgique (doses faibles) :AspirineIbuprofène : ADVIL®,

NUREFLEX® (antalgique, utilisable chez l’enfant)

Kétoprophène : TOPREC® (antalgique, utilisable chez l’enfant)

Naproxène : ALEVE® (antalgique)

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Les anti-inflammatoires Spécialités à visée anti-inflammatoires (doses fortes) : (rhumatismes,

arthroses, lombalgies…) Diclofénac : VOLTARENE® (en association avec misoprostol dans

ARTOTEC®) (existe en gels) Kétopropfène : PROFENID®, BI-PROFENID® (voie IV et IM existantes) Naproxène : APRANAX® Etodolac : LODINE® Acide niflumique : NIFLURIL® (adjuvant des manisfestation inflammatoire

ORL) Méloxicam : MOBIC® Piroxicam : FELDENE®, BREXIN® Ténoxicam : TILCOTIL® Indométacine : INDOCID® Phénylbutazone : BUTAZOLIDINE® Celecoxib : CELEBREX® …

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Les anti-inflammatoiresUtilisés en percutanés :

Diclofénac : VOLTARENE®, FLECTOR®Ibuprofène : DOLGIT®, INTRALGIS®Kétoprofène : KETUM®, PROFENID® (retrait

du marché prochain en raison d’une photosensibilisation importante)

Piroxicam : GELDENE®Acide nuflumique : NIFLUGEL®, NIFLURIL®

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Les anti-inflammatoires Contre indication :

Hypersensibilités connues au produit Ulcère gastroduodénal ou antécédent d’ulcère gastroduodénal Insuffisance rénale sévère Lésions susceptibles de saigner

Précaution : Grossesse surtout au 3ème trimestre.

Interactions médicamenteuses : AINS entre eux et corticoïdes AVK, méthotrexate Anti-agrégants plaquettaires, anticoagulants Antihypertenseurs, digoxine

Cas particulier du CELEBREX® : Limite le risque d’ulcère Mais risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire

cérébral multiplié