LES ABORDS VASCULAIRES CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUESEN

HÉMODIALYSE

R. AZZOUZ – B. GUERD – Y. SOUAYEH – D. IFTENECHU HCA – Kouba, ALGER.

43émes JMC de l’HCA24.10.2013

• L’IRC = perte progressive des fonctions des reins, elle est la conséquence de la destruction irréversible du parenchyme rénal

au cours des maladies très diverses affectant les reins ou les voies excrétrices.

• L’IRC se traduit par un ensemble d’altérations :

- Cliniques, Biologiques, Radiologiques.

• L’IRCT = problème majeur de santé publique monde

coût exorbitant en traitement.

incidence et prévalence IRC augmente régulièrement dans monde : DIABETE, HTA, VIEILLESSEMENT

• Le traitement de l’urémie terminale repose sur :

Dialyse péritonéale

- Technique de dialyse

Hémodialyse

- Transplantation rénale

1. INTRODUCTION

L’hémodialyse :

Ce que la dialyse fait bien :

• Elimination de petites molécules hydrosolublesUrée (60 Daltons) = marqueurs

• Correction de l’acidose

• Correction de la volémie

Ce que la dialyse fait incomplètement :

• Elimination du phosphate• Limiter les produits laitiers

• Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH)3

• Elimination du potassium• Limiter les fruits

• Chélateurs: sorbistérit de calcium

• Elimination de la b2-microglobuline• Hémodiafiltration

• Dialyse quotidienne

• Correction de l’HTA• Régime limité en sel

• Soustraction volémique

• Antihypertenseur

Ce que la dialyse ne fait pas:

• Production d’EPO• Injection s.c. ou i.v.

• Hydroxylation de la vitamine D• Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol

• Catabolisme des hormones peptidiques• Insuline, prolactine…

Le diabète reste étiologie la plus fréquente de l’IRC traitée par épuration extrarénale dans les pays développés, posant ainsi un problème de santé publique.

Le diabète = facteur de risque cardiovasculaire, notamment par :

• Modification de la matrice extracellulaire;

• l’hyperglycémie : modifications qualitatives par le biais de glycations des constituants de la matrice

• dysfonctionnement endocrine pancréatique : installation d’une fibrose

La préparation du patient à l’épuration extrarénale type hémodialyse exige la mise en place d’une fistule artérioveineuse.

Quand créer le premier abord vasculaire ?

• TROP TOT expose aux risques de complications : sténose, thrombose, hyperdébit…..

• TROP TARD nécessite l’insertion d’un cathéter veineux central temporaire,

• Toutefois : TROP TOT SEMBLE MIEUX QUE TROP TARD.

Dans le cas particulier du diabétique, le premier abord vasculaire doit être confectionné tôt, pour un développement optimal de la fistule, qui prend plus de temps que chez un non-diabétique.

Un examen minutieux du membre supérieur du patient doit être systématique par le chirurgien spécialisé, en particulier chez le diabétique.

L’abord vasculaire peut présenter des complications,

- Développement assez lent ou inexistant,- Infections,- Thrombose,- Anévrismes,- Saignements / hémorragie- sténoses- Autres…

Ces complications sont d’autant plus fréquentes si le patient est diabétique.

Notre expérience

1) Patients:

• Etude rétrospective patients diabétiques hémodialysés• Nombre total patients : 256 dialysés• Entre 2007 et 2013• Deux sexes• Toutes les tranches d’âges

PATIENTS ET METHODES

2. METHODE

L’étude est basée sur l’exploitation des dossiers des patients pris en charge dans notre service, soit en HD durant cette période.

Les paramètres étudiés sont :

1. Âge

2. sexe

3. néphropathie initiale

4. Premier abord (KT /FAV)

5. Nombre de FAV durant la 1ere Année.

Âge Moyen : 65,3 ans

Extrêmes d’âge : 45 à 90 ans.

3. Âge

Masculin : 144 (56,25%)

Féminin : 112 (43,75%)

4. Sexe

1. N. diabétique = 70%

2. GNC 18%

3. N. vasculaire = 10%

4. Autres = 2%

5. N. initiale

1. Cathéters centraux = 172 (67,19%)

2. FAV = 84 (32,81%)

6. 1er abord en HD

1. Une FAV = 15%

2. Deux FAV = 50%

3. Trois FAV = 30%

4. > 3 FAV = 5%

7. Nombre de FAV 1ère année

DISCUSSION

Âge :

L’âge moyen est de 65,3 ans, un âge qui est en augmentation, vus levieillissement de la population ainsi que la prise en charge en néphrologie dupatient diabétique qui est plus précoce.

Sexe :

Prédominance masculine, qui rejoint la bibliographie internationale, etdécoulant de l’épidémiologie connue du diabète.

N. Initiale:

Dans notre série, la néphropathie initiale la plus fréquente est la diabétique, vul’échantillon pris en compte (patients diabétiques seulement), devant lanéphropathie glomérulaire et la vasculaire.

1er abord vasculaire:

Malheureusement, le premier abord vasculaire chez ces patients est dominépar la pose de cathéters centraux (2/3 des patients), vu que le stade de ladécouverte de l’IRC chez ces patients est plus fréquemment en terminal, ou enpréterminal évoluant très vite en terminal.

Nombre de FAV confectionnés durant la 1ère Année :

Le plus fréquent semble être 2 tentatives, (suivi par 3 tentatives la premièreannée).

Ceci s’explique par l’état vasculaire du patient diabétique, véritable difficulté àla confection de la FAV par le chirurgien, en tant que microchirurgie.

CONCLUSION

Le patient diabétique pose un problème de prise en charge tant sur leplan état clinique que sur le plan thérapeutique de son IRCT.

La prise en charge de l’IRC du diabétique devrait se faire le plusprécocement possible, pour assurer un bon suivi et une bonne évolutionde l’IRC sur le temps.

Un intérêt particulier doit être porté à l’état vasculaire du patient, ainsiqu’à la coopération Néphrologue – chirurgien pour la confection d’unabord vasculaire fiable et durable. L’intérêt des examenscomplémentaires radiologiques des axes vasculaires est grand,impliquant aussi l’adhésion du radiologue pour cette particularité qu’estla microchirurgie vasculaire chez le diabétique pour la préparation àl’épuration extrarénale.

MERCI