HémodialyseàDomicileQuotidienne:développementetfacteursdesuccès

ChallengepourlesPatientsetlesSoignants

DrHafedhFESSI,HôpitalTenon,Paris

• L’hémodialyseàdomicilequotidienne(HDQ)connaitdepuispeuunsecondsouffle

• Lespremiersrésultatspubliéssuggèrentunenoninférioritédecettetechniqueàbasfluxdedialysatvoiruneaméliorationdelasurvieetdelaqualitédevie

• Lesétudesderéférence(HEMOetMPO)ontmontrélalimitedel’optimisationdukt/v(3x/sem)

Fréquence/Durée

Survie selon dose de dialyse dans HEMOSTUDY

• Moinsdefluctuationsqu’enHDconventionnelle.

Intérêtpourlafréquence?

Dialysequotidienneetsurvie

Kjellstrand, NDT, 2008

415 patients (USA, Italie, FR, UK)HDQ: 29 ± 31 mois, 1006-patient-année136 ± 35 min/HD, 5.8 ± 0.5/sem

SurvieenHémodialysequotidienneàbasflux

Weinhandl. JASN 2012

Fréquence=clairanceélevée

3x4hours 3.5x4hours 3.5x8hours 6x2hours

stdKt/V(perweek) 2.4

spKt/V(persession) 1.7 1.24 1.10 0.61

4x8hours 7x2.5hours

stdKt/V(perweek) 4.0

spKt/V(persession) 2.36 0.91

Highclearancecanbeachieved*,2

*Assumespatienttotalbodywaterof42Liters1.Leypoldtetal,PredictingtreatmentdosefornoveltherapiesusingureastandardKt/V.SeminDial2004;17(2):142-145.2.DaugirdasJT.Secondgenerationlogarithmicestimatesofsingle-poolvariablevolumeKt/V:ananalysisoferror.JAmSocNephrol1993;4:1205-1213.

MorefrequentspKt/VcanachievethesamestdKt/V*,1

OptionsdePrescriptionsdiverses

• prescriptionàlasemainecequidiffèredeHDStd

• prescriptionInitialebaséesurl’expériencemédicale

• Flexibilitépourl’adapterauxbesoinsdupatient

Bénéficesdel’hémodialysequotidienneàdomicile

-- Améliorationdelaqualitédevie:-Moinsdesymptomesintradialytique(hypotension,nausée,…)

-Moinsdefatiguepostdialyse-Moinsdesyndromedejambessansreposet-Améliorationdel’apnéedusommeil

-- Améliorationdesparamètrescardiovasculaires-- Améliorationdelapressionartérielle(moins/pasmédicament)-- DiminutiondeHypertrophieVentriculaireGauche-- AugmentationdelaFractiond’éjection

-- Améliorationdel’étatnutritionnelet(du contrôle phosphate)

Développement et facteurs de succès:

Challenge pour les Patients et les Soignants

Activitédeformationàl’HDQàTenon

49

1376

20

1 33

111

5

14

27

46

55

0

10

20

30

40

50

60

2012 2013 2014 2015 2016 2017

FormationSortie

2961% 4

8%

1531%

ModalitésdepriseenchargedeIRCTavantinitiationenHDQBD

HD3x4h

DP

Initiations

55patientsprisencharge

• 53installésaudomicile(27surNxstage/26surPhysidia)– 41poursuiventlatechniqueàla

maison,– 12arrêts

• 9transplantationsrénales,• 3sortisdetechnique

• 2enformation

• 3abandonsaucoursdelaformation(dont1transplantationrénale)

37.5x37.5x45cm,35kgQb:0to600mL/minQd:30to300mL/min

43x42x45cm,24kgQb:100to350mL/minQd:150to200mL/min

17

31%

47%

3461%

• Ageàl’initiation:21et86ans(médiane45ans)

• Comorbidités:• 7(17%)antécédentdenéoplasie<5ans• 10%dediabétiques• 12%insuffisancecoronarienne• ….BMI:54kg/m2

• 833moisdesuivicumuléssoitprèsde69patientsannée:

• 0décès• 2infectionsd’abordàStaphylocoques(0,11/1000jours)

Résultatsà18mois• 17patientssuivisaumoins18mois• 15/17utilisentlatechniquedeponctionparButtonholeavec

uneprophylaxieparMupirocine

• Replimensueldansl’unitéd’entraînementàl’autodialyse:– Evaluationcliniqueetmesuredesdonnéesbiologiques

– Tousles3mois:Bioimpédancemétrie(ZHYDRA),etmesuredudébitdeFAVpartransonic,

– Tousles6mois:évaluationdel’échocardiographieetdelaqualitédevie(SF36etKDQol)

Pressionartérielle

140

129123

120

135

2,3

1,6

1,4 1,51,6

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

110

115

120

125

130

135

140

145

M-2 M0 M6 M12 M18

Nb declassesd'antihypertenseursPAsystolique(mmHg)

temps(mois)

PAsystolique(mmHg)

P=0,03 P=0,05 P=0,06 P=0,30

8882

7074

80

2,3

1,61,4 1,5

1,6

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

60

65

70

75

80

85

90

M-2 M0 M6 M12 M18

Nb declassesd'antihypertenseursPAdiastolique(mmHg)

temps(mois)

PAdiastolique(mmHg)

P=0,02P=0,11 P=0,36P=0,07

P=0,07

P=0,01 P=0,006P=0,04

M+2

M+2

ParamètresETT

112103,5 103,1

97,0859095

100105110115

M0 M6 M12 M18

MVGI(g/m2)

65 65 65 65

0

20

40

60

80

M0 M6 M12 M18

FEVg(%)

10,9 0,885 0,9

0001111

M0 M6 M12 M18

Paroi postérieure VG(cm)p=ns

p=ns

Paramètresnutritionnels

1,55 1,56 1,31 1,53 1,66

0,6 0,8 0,7 0,7 0,8

0

0,5

1

1,5

2

M-2 M0 M6 M12 M18

Phosphorémieavantdialyse(mmol/l)

39,142,1 41,8 42,1 42,5

36,0

38,0

40,0

42,0

44,0

M-2 M0 M6 M12 M18

Albuminémie(g/l)

P=0,001 P=0,01 P=0,0005P=0,002

71,3 71,7 72,8 73,0 71,2

0,020,040,060,080,0

M-2 M0 M6 M12 M18

Poids(kg)

M+2 M+2

M+2

Paramètresanthropométriques

37,141,0 38,9 40,6

30,0

35,0

40,0

45,0

M0 M6 M12 M18

Massemusculaire(%poidstotal)

P=0,06 P=0,06P=0,001

68,0 69,6 67,9 67,5

30,0

50,0

70,0

90,0

M0 M6 M12 M18

Massemaigre(%poidstotal)

2422 21,34 22,8

10

15

20

25

M0 M6 M12 M18

Massegrasse(%poidstotal)P=0,09 P=0,09

Paramètresd’épuration

1,39

0,58 0,62 0,63 0,63

0

0,5

1

1,5

M-2 M0 M6 M12 M18

sKT/V(parséance)

21,417,3

20,8 22,1 20,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

M-2 M0 M6 M12 M18

Beta2microglobuline(mg/l)

Qualitédevie

• Lorsdel'installation:15/16trouveleursantémeilleureparapportàl'annéeprécédente

• M6 :10/14améliorés 3stables1moinsbien• M12 :9/13améliorés 4stables• M18:5/14améliorés 8stables1moinsbien

• Restentlimitéspourleseffortsimportantsmaispeulimitéspoureffortmodérés

• Diminutiondouleursdanspoitrine,crampes,sensationdesécheressecutanée,essoufflement,vertiges,anorexie

• Diminutiondupoidsdelamaladiesurapparencephysique,viesexuelle,déplacementsetvoyages

Pourquoice(Re)nouveaudel’hémodialyseàdomicile

• Letauxdemortalitéencentreresteélevé• Innovationsstimulentl’intérêt• Patientscherchentlaqualitédevie• Technologieamélioréecompatibleavecledomicile

– Développéepourledomicile:Facile– Simple– Peuencombrante– Portable

Quelssontlesobstacles

• Iln’yapasdeprofilpatientidéalpourledomicile…..

…Maisuneimaged’unprofilidéalcréée,obéissantàdescritèressubjectifs

danslesquels….

Quelssontlesobstacles

• Iln’yapasdeprofilpatientidéalpourledomicile…..

…Maisuneimaged’unprofilidéalcréée,obéissantàdescritèressubjectifs

danslesquels….

lepatientn’apaseusonmotàdire…

ClefsduproblèmeI

Ø Choixdupatientdeseprendreencharge

Ø Accordmédicaletétablissementd’unprojetdesoins

Ø Patientestpartenairedanslesoin

Ø Importancedelaphasedeformationetdesaréussite

Ø Commentréussiràgarderlepatientàdomicile?

• Lepatientdoitsavoirqu’ilaplusieurspossibilitésdetraitementetqu’untransfertd’unmodeàl’autreetd’unetechniqueàl’autreesttoujourspossibleetàtoutmoment

=>accompagnementdanslechoix

ClefsduproblèmeII

Lesenjeux:fonderunevraiepolitiquedel’HDQ

qUneéquipeconvaincuedel’intérêtdecetteméthode,décidéeàs’engagerpourfairedecetraitementunetechniqueàpartentière

qPatientnouvelacteurdécisionneldanssapriseencharge

qCréeruneplateformedepriseenchargedel’HDQ:• Apporterl’informationadaptéeauxconditionsdeviedes

patients• Favoriserlaformationdespatientspourledomicile• Leverlesobstaclesàl’adhésiondespatientsautraitement

Créeruneplateformecapabledes’adapterauxexigencesdel’HDQetcellesdupatient…

…Principemêmedel’adéquatie…

AdapterletraitementauPatient&

nonlePatientautraitement….

Quelssontlesoutilsd’optimisationdelapriseencharge?

Qu’estcequimaintientlespatientsàdomicile?

Patientminimisetoujourslalourdeuretmaximiselebénéfice

BENEFICE

CHARGE

• Le patient: trouver écoute, apprentissage adapté, aide lors de difficultés, soutien lors du repli, sécurisation face aux alarmes, encouragement face au poids du traitement, prise en charge globale, correction des dérives

è Eviter le Burn Out

• L’équipe: Préserver le niveau d’expertise grâce à une prise en charge globale, au retour d’expertise des patients, aux interactions soignant-soigné

Repli

Assistanceautraitement&

Soinsdesupport

- Assistancetéléphoniqueinfirmièresréférentesdédiées,

- Lapriseenchargemédicale:- importanced’unepriseenchargemédicaledanslecadredelatéléconsultation,télé-expertise,

- Systèmedepriseenchargeglobalequileurpermet:-d’avoirdesrappelsrégulierssurleprojetdesoins,explorations,transplantation,- deprévoirlesétapesàveniretd’assurerlacommunicationentrefamillesetprofessionnels,- soinsdesupport:diététique– psychologique- social,

Patientexpert:acteuressentieldansledispositif,

q Réunion d’échange entre patients experts et l’équipe: - corriger les défaillances, - appréhender les dérives, - progresser ensemble

q Intervention des patients experts dans les consultations d’annonces et ateliers de groupes:

Importance d’une compensation financière pour le temps passé,

Créerdescentresréférentspourformationetexpertise:

- Atelier de formation pour professionnels

- Soutien d’équipe pour mise en place et démarrage de la technique

Plateforme HDQ

InformationFormation:

Structure dédiéeOutils et supports

Repli

Projet de soins:- Soins de supports:Psycho-Diet-As.Soc- Médecin traitant

Assistance au traitement

Assistancetechnique

Promouvoirl’expertise:Patientsexperts

Aide au développementde la technique

AssistanceOrganisationnelle

&

ConclusionI

• L’hémodialyse quotidienne à domicile représente un challenge à la fois pour le patient et le staff médical,

• HDQ est un traitement de qualité avec :– Une amélioration rapide de la PA permettant la diminution du traitement

antihypertenseur, – Une amélioration des paramètres nutritionnels– Une meilleure qualité de vie même si le poids du traitement reste important

• Une information de qualité permet le choix d’un traitement adapté: Patient acteur décisionnel et partenaire du soin

• Le staff médical est tenu de relever ce défi pour le développement de cette méthode pour tous les patients qui le souhaitent grâce à une volonté collective

• L’HDQ doit être présentée comme une option thérapeutique à part entière.

• Elle doit répondre à une vraie politique du domicile de la part des Autorités de tutelle et ne peut pas être uniquement considérée comme une alternative qui génère des économies.

• Absence de compensation financière (téléconsultation, téléexpertise) au temps passé avec le patient à domicile qui nécessite beaucoup d’attention et une disponibilité permanente constitue un handicap supplémentaire.

ConclusionII