Mycoses sous cutanée

• Dr KECHIA Fred.

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Objectifs

Définir les différentes mycoses sous- cutanées

Donner la répartition géographique de ces mycoses

Expliquer le diagnostic clinique, biologique et paraclinique des mycoses sous- cutanées ainsi que leur traitement

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Plan

DéfinitionsGénéralités sur les mycoses sous- cutanées

Mycétome Sporotrichose

Chromomycose

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Définitions

• Mycoses : ensemble des manifestations provoquées par la présence de champignons microscopiques dans les tissu sous- cutané : tissu adjacent à l’hypoderme et caractérisé par une matrice de tissu conjonctif traversée par des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs.

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GénéralitésLes mycoses sous- cutanées sont des pathologies

prédominant en zone tropicale. Elles ont en commun quelques aspects au plan clinique

(mode de contamination; certains signes cliniques tel la localisation préférentielle au niveau des membres, une durée d’évolution longue).

mycétome Sporotrichose, chromomycose, d’étiologie mycosique sont les plus fréquentes.

Le traitement des différentes mycoses sous- cutanées n’a pas encore pour la plupart de protocole standardisé

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Mycétome définition : pseudotumeur inflammatoire sous- cutanée

chronique polyfistulisée au sein de laquelle l’agent pathogène exogène, figuré sous forme filamenteuse, est rassemblé en grains de couleur, dont la taille et la consistance varient en fonction de l’espèce en cause.

On distingue- les eumycétomes (dûs à des champignons) et- les actinomycétomes (dus à des bactéries).

Les mycétomes (eumycétomes) sont endémiques en zone tropicale sèche.

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Répartition géographique :région tropicale semi- désertique de

l’hémisphère nord

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Etiopathogénie Il existe de nombreuses espèces dont les plus

fréquemment rencontrés sont :- Madurella mycetomi; Madurella grisea;

Leptospira senegalesis; Pyrenochaeta romeroi; Monosporium apiospermum; Cephalosporium; Fusarium; etc.

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Saprophytes du sol et de certains végétaux, les agents étiologiques s’introduisent par traumatisme. Les grains qu’ils constituent dans l’organisme sont formés d’enchevêtrements de filaments de champignons ou d’actinomycètes aérobies (bactéries filamenteuses ramifiées).

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Apparition de zones granulomateuses au centre purulent entouré d’une coque fibreuse épaisse.

Des fistules font communiquer les zones nécrosées avec la surface.

Les grains sont présent dans la région dermo- hypodermique des fistules.

L’hypoderme est remanié par des lésions nécrotiques et de la fibrose.

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Une partie des grains est éliminé par les fistules, une autre est détruite par

réaction tissulaire et une troisième joue un rôle d’ensemencement par migration

vers les tissus contigüe ou vers les tissus distant par voie lymphatique.

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Présentation clinique :

Plus souvent retrouvé chez l’homme adulte rural

Incubation lente (plusieurs mois à plusieurs années).Évolution lente d’une manière générale.

Début : douleur et pesanteur au point d’inoculation.

Évolution: apparition d’une tuméfaction qui se fistulise secondairement. Les fistules émettent du pus contenant des grains parfois visibles à l’œil nu de manière intermittente. 12

• L’atteinte du pied est la plus courante, mais d’autres localisations sont possibles à l’exemple des membres supérieurs, du tronc,…

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MYCETOME DU PIED AVEC ENVAHISSEMENT GG INGUINAL ET ELEPHANTIASIS

ECOULEMENT DE PUS DES LESIONS DE MYCETOME

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Diagnostic biologique :Diagnostic mycologique :-Examen

direct des grains :Prélèvement : le grain visible

extériorisé ou recueilli à l’aide d’une sonde cannelée ou encore aspirée à l’aide d’1 aiguille fine au niveau d’1 fistule est examiné. L’obtention des grains se fait également par dilacération de pièce biopsique à l’eau physiologique.

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Critères de différentiation des espèces : taille, forme et couleur des grains; présence de ciment et de corps en massue périphérique.

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Concernant la couleur des grains : les grains noirs sont toujours fongiques, les rouges caractérisent Actinomadura pelletieri, les blancs ou jaunes appartiennent caractérisent les fongiques et les actinomycosiques.

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- La détermination de l’étiologie fongique ou bactérienne à l’examen direct permet de choisir un milieu de culture adapté

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EXAMEN DIRECT DE GRAINS D’ACTINOMADURA PELLETIERI

GRAIN MACROSCOPIQUEMENT VISIBLE

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Culture :- Procéder d’abord au lavage des gains et à

l’ensemencement du plus grand nombre sur milieu de Sabouraud avec antibiotiques.

- L’identification des espèces fongiques est baser sur l’aspect macroscopique de la culture (délai de pousse, taille et couleur recto- verso des colonies, présence de pigments diffusibles) et sur l’aspect microscopique.

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Diagnostic immunologique :

les méthodes utilisées doivent être améliorées car possibilité de réactions croisées et faible sensibilité.

Anatomo- pathologie :

Toujours indiqué, même lors de l’expulsion spontanée des grains.

Coloration à l’hématéine-éosine-safran suffisante pour l’identification des grains. On peut également colorer au P.A.S.(periodic acid schiff)

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Sporotrichoses Définition : Mycose généralement sous- cutanée,

très rarement viscérale, due à 1 champignon appartenant à une classe des Adélomycètes, Sporotrichum schenckii. Encore appelée maladie de Beurmann et Gougerot.

Epidémiologie : ubiquitaire plus fréquente en Amérique centrale et Afrique du Sud.

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Etiopathogénie : Sporothrix schenckii est retrouvé au niveau du sol,

de l’eau, sur les plantes. Divers animaux tel le chat, chien, cheval, vache, quelques rongeurs peuvent le véhiculer.

Il est caractérisé par 2 phases suivant la température;

- 1 phase saprophytique mycélienne ou filamenteuse (25°C)

- 1 phase parasitaire levuliforme à bourgeonnement unique ou multiple (37°C)

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Sporothrix

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La formation d’un chancre d’inoculation se fait quelques jours à 3 semaines après un traumatisme souvent minime.

L’évolution se fait vers l’apparition de lésions gommeuses ascendantes disposées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques.

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Clinique :

Mycose plus souvent sous- cutanée et bénigne mais pouvant dans de rares cas devenir généralisée et mortelle.

La forme granulomateuse est la plus fréquente.

Caractérisé par des lésions gommeuses laissant sourdre 1 pus épais.

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Autres atteintes :

Forme verruqueuse (après sensibilisation initiale, pas de dissémination le long d’1 trajet lymphatique)

Atteinte des membres (arthrite, atteinte plantaire, de la cheville,…)

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Diagnostic biologique :

Examen direct et frottis du pus

Rare possibilité d’observer ses formes

parasitaires sur frottis de pus coloré par la

méthode de Hotchkiss- Mac Manus.

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Biopsie

Les formes parasitaires de Sporothrix schenckii peuvent être visibles très rarement sur coupes de biopsie colorées par la méthode de Hotchkiss- Mac Manus.

Forme de levure en navette de 2-3 x 3-5 microns pouvant présenter 1 ou plus rarement plusieurs bourgeons.

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On peut observer si on pratique de coupes en séries, 1 forme ronde, étoilée ou massuée mesurant jusqu’à 10 microns de diamètre (forme astéroïde).

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Culture :Macroscopie : - Milieu de Sabouraud : colonies

blanches, brunes, grises ou noires suivant les souches, consistance élastique, surface lisse ou poudreuse, irrégulière souvent hérissée de mèches au centre.

- Milieu au sang à 37°C : colonie jaune- brûnatre de consistance molle.

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Microscopie :- Sur milieu de Sabouraud : c’est la forme

mycélienne du champignon , filaments fins portant des conidies piriformes ou allongées disposées en manchon autour du filament (radulospores) ou en bouquets terminaux. On note souvent la présence de spores à paroi épaisse et brune.

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- Sur milieu au sang à 37°C : éléments unicellulaires plus ou moins allongés, bourgeonnants. Assez souvent ébauche de filaments.

Le caractère physiologique principal de S. schenckii est son exigence en thiamine.

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IDR à la sporotrichine (extrait de phase levure purifié) : bonne spécificité malgré les réactions croisées mais n’a pas de valeur diagnostic en zone d’endémie.

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Diagnostic paraclinique autre : Anatomo- pathologie :Les coupes sont colorées à l’hémalun-

éosine-safran (HES). On observe un granulome à 3 zones de réactions caractéristiques souvent interpénétrées. Elle représente le schéma de l’inflammation nodulaire.

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Chromomycose Définition:

Dermatite verruqueuse chronique hyperkératosique, indolore et isolée, sévissant presqu’exclusivement dans les régions tropicales et subtropicale (Australie, à Madagascar et en Amérique du Sud) dont les agents pathogènes sont des champignons inférieurs appartenant aux genres Cladosporium et Phialophora.

Encore appelée maladie de Lane et Pedroso ou chromoblastomycose.

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Etiopathogénie : - Agents étiologiques : 6 champignons dont le

premier sous- cité est le plus fréquement isolé; • Fonsecaea (Phialophora) pedrosoi, Phialora

verrucosa, Cladosporium carrinii, Fonsecae compacta, Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa

• Exophiala spinifera- La contamination se fait à la faveur de

traumatismes cutanés (épines, échardes...), ce qui explique la grande fréquence des atteintes des membres inférieurs (80%).

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La formation d’un granulome s’en suit au point d’inoculation.

Granulome centré sur une cellule fumagoïde, forme parasitaire de résistance du champignon, environnée de phagocytes peu efficaces au sein d’une matrice extra- cellulaire d’autant plus fibrosée qu’elle est ancienne.

Les lésions caractéristiques sont : l’hyperplasie, la sclérose, et des granulomes responsables de papules qui coalescent.

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Diagnostic clinique : - Apparition d’une papule

rougeâtre qq jours après trauma initial.

- Transformation en pustule puis ulcération avec aspect de nodule squameux ou verruqueux.

- Extension excentrique confluant parfois avec des lésions satellites identiques.

- Apparition d’un prurit favorisant la lésion.

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Diagnostic biologiqueDiagnostic mycologiquePrélèvements : squames, pus,

biopsies du tissu sous- cutané.

Examen direct : observation de cellules dites « fumagoïdes » ou « sclérotes de Medlar » qui sont des cellules rondes, brunes, à parois épaisses, mesurant 6 à 12 microns de diamètre, isolées ou groupées et parfois divisées transversalement.

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Milieux de culture : moût de bière ou gélose de Sabouraud additionné de chloramphénicol (20 et 30°C)

Les squames sont déposés sur le milieu en 6 ou 8 points séparés; Le pus est largement étendu sur la surface des milieux; Les biopsies sont en partie broyées stérilement avant d’être mises en culture.

Obtention de colonies duveteuses d’un noir brunâtre souvent violacé.

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Culture :Microscopie : les champignons présentent des

fructifications caractéristiques.

- Phialide : article mycélien isolé, en forme de bouteille dont le goulot s’élargirait. C’est dans ce goulot que prennent naissance successivement les spores (Phialophora verrucosa, Fonsecae P. pedrosoi)

- Acrotheca : arrangement des spores en manchon autour d’une extrêmité du filament (Fonsecae P. pedrosoi)

- Hormodendron : chaînette ramifiée de spores ( forme longue pour Cladosporium carrionii et courte pour Fonsecae P. pedrosoi)

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Anatomo- pathologie :

Grande hyperplasie de l’épiderme et des papilles dermiques; rares cellules « fumagoïdes » brunes dans les infiltrats dermiques. La mise en évidence d’une cellule brune permet d’affirmer le diagnostic.

N.B: Dans des centres de recherche, ont été testés l’IDR avec un exo- antigène de F. pedrosi, l’immunofluorescence et immuno- précipitation.

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