Post on 14-Sep-2018
Docteur Marie STRIVAYService d’Endocrinologie‐
Diabétologie
CHR‐Citadelle1ères Journées Liégeoises de Diabétologie
10 novembre 2012
SommaireIntroduction:
généralités
nouvelles recommandations
Cas cliniques (3) et discussion
Conclusions
Complications
du diabète
de type 2
Rétinopathie diabétique
Cause principale de cécité chez les adultes
Neuropathie diabétique
Cause principale d’amputation non traumatique des jambes
Nephropathie diabétique
Cause principale d’insuffisance rénale terminale
AVC
Maladie cardiovasculaire
Augmentation de 2 à 4 fois de la mortalité cardiovasculaire et d’AVC
National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics–Complications of Diabetes. (website) http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm
Taux de complications au moment du diagnostic du diabète de type 2
20 à 40% des patients présentent des complications chroniques du diabète au moment du diagnostic
rétinopathiemicroalbuminurie
50 à 70% des patients présentent des facteurs de risque CV associés
obésitéhypertension artériellehyperlipémie
On estime que le diabète évolue déjà depuis 9 à 12 ans
Objectifs
du traitement du diabète de type 2
1. Prévenir les complications MICROvasculaires Pour chaque réduction de 1% HbA1c: diminution de 37% du risque de
complications microvasculaires
2. Prévenir les complications MACROvasculairesContrôler l’hyperglycémie mais aussi
Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire : Hypertension artérielleDyslipidémieTabagisme
Contrôler l’obésité
Scheen AJ, Van Gaal LF, Rev Med Liege 2005,60:5-6:566-571
A CHAQUE REDUCTIONDE 1% D’ HbA1c
REDUCTION
DU RISQUE*
1%
Décès liés aux complications
Infarctus du myocarde
Complications microvasculaires
Artériopathie périphérique
21%
14%
37%
43%
UKPDS = UK Prospective Diabetes Study*P<0.0001.Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412. 22
GOAL: HbA1c < 7%
HbA1c ≥
7% = ACTION
Glycemic goals of therapy
ADA/EASD Guidelines 2006
Cibles
thérapeutiques chez le diabétique de type 2
20083 études importantes chez le diabétique de type 2
ADVANCE: cible HbA1c <= 6.5%ACCORD et VADT: cible < 6%
Comparent les effets de 2 niveaux de contrôle glycémique sur les évènements C‐VAge moyen ou plus avancé que UKPDS, D2 installé
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS
DCCT / EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Long Term Follow‐up
Initial Trial
* in T1DM
Kendall DM, Kendall DM, BergenstalBergenstal RM. RM. ©© International Diabetes Center 2009International Diabetes Center 2009
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
Nouvelles prises de Nouvelles prises de position de lposition de l’’ADA et lADA et l’’EASDEASD
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Cibles
thérapeutiques
-HbA1c < 7 % (glyc
moyenne
∼150‐160 mg/dl)
- GAJ et pré‐P <130 mg/dl
- Glycémie
post‐P <180 mg/dl
-Individualiser
les cibles
thérapeutiques:cibles plus strictes (6.0 ‐ 6.5%) ‐ jeune, bonne santé
cibles moins strictes (7.5 – 8%+) ‐ agé, espérance de vie limitée,
antécédents hypoglycémie sévère, importantes comorbidités, cible
difficile à obtenir
-Eviter
les hypoglycémies
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
Cas clinique 1Homme 63 ans RetraitéInfarctus à l’âge de 58 ans
Découverte diabète HbA1c de départ de 8,6 %: metformine et conseils diététiquesStop tabagisme – IEC et Bbloq pour HTA – statine et AAS
IMC 32 kg/m2 – sédentaritéEvolution HbA1c: 8,6 % puis en moyenne 7,5% ‐depuis 1 an proche de 8% puis dernièrement 8,2%
Cas clinique 1Asymptomatique sur le plan glycémiqueComplications microvasculaires:
Microalbuminurie 32 mg/dl, GFR normalePas de rétinopathie
Complications macrovasculaires:Pas de problème cardiaque depuis l’infarctusPas d’ATCD d’AVC – pas de claudication des membres inférieurs
Cas clinique 1Discussion
Stratégie thérapeutiqueObjectifs thérapeutiques:
Éviter l’apparition de complications microangiopathiquesStabiliser la maladie coronarienneÉviter une prise de poids supplémentaire
Cible fixée HbA1c < 7%ajout inhibiteur DPP‐4 + accroissement exercice physique (30’ marche/J)Après 6 mois HbA1c 7,2%Traitement maintenu et suivi strict réalisé
Evolution1 an plus tard: diagnostic de néoplasie pulmonaireBilan extension péjoratif (métastases cérébrales), chimiothérapies débutéesImpact glycémique: hyperglycémie sévère, induite par corticoïdes –symptomatiqueToujours sous metformineet inhibiteur DPP‐4FR normale
Réévaluation du traitement antidiabétique
Cas clinique 2Femme de 56 ans femme au foyer Diabétique depuis l’âge de 42 ans – 2 x diabète gestationnel HTA ‐ IMC 29 kg/m2 ‐ hypercholestérolémieSous metformine et sulfonylurée depuis plusieurs annéesHbA1c habituelle > 9 % Suivi médical espacé
Cas clinique 2Fatigue et troubles visuels, bilan complet réaliséRésultats:
Rétinopathie diabétique proliférative bilatéraleInsuffisance rénale de stade 3 avec macroprotéinurie – GFR 40 ml/minBilan cardiologique à l’effort rassurantHbA1c 9,8 %
Attitude adoptéePRIORITE = LASER RETINIEN
risque d’aggravation des lésions rétiniennes si baisse rapide le l’HbA1c!
Modification thérapeutique décidée d’emblée:Réduction de moitié de la metformine vu IRConseils diététiques
Après traitement rétinien et feu vert de l’ophtalmologue:
remise au point et évaluation du traitement avec la patiente
Cas clinique 2Discussion
Stratégie thérapeutiqueObjectif thérapeutique:
Limiter l’évolution de la rétinopathie et de la néphropathie, déjà sévèresÉviter les complications cardio‐vasculaires (!autres FRCV)
Particularités:Évolution diabète > 10 ansPersonne jeuneInsuffisance rénale 3
Choix thérapeutiquesObjectif HbA1c < 7% endéans les 6 mois
Décision: Maintenir petites doses metformine (1 gr/J) avec suivi rénal strict Initier 2 injections insuline prémixée + autosurveillanceglycémiqueTitration progressive des doses d’insuline
Cas clinique 3Homme de 59 ansDiabète de type 2 connu depuis 15 ans, insulino‐requérant depuis 7 ansBilan des complications:
Pas de microangiopathie rénale ou rétinienneCardiopathie ischémique chronique:
PAC X3 en 96Angioplastie + stent et 2003 et 2005
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (PTCA fémorale sup 2008)Pas de PNP clinique
Cas clinique 3FRCV associés:
HTA sévèreTabagisme interrompu en 2005HypercholestérolémieObésité tronculaire 2 (BMI 37 kg/m2)
Comorbidités:Cure anévrisme aorte abdominale en 1989Gonarthrose bilatérale invalidante
Traitement en coursPolymédication
+++
Insuline pre‐mixée analogue matin et soir
Dose quotidienne 90 UI/jourMetformine 1,5 G/JSulfonylurée à dose optimale6 anti‐hypertenseurs2 hypolipémiants2 antiaggrégants plaquettaires1 dérivé nitré1 IPP
Evolution glycémique depuis 4 ans
Profil du patient
Suivi médical très régulierCompliantAlimentation déséquilibréeSédentarité (gonalgies, obésité)
Aucune plainte
Cas clinique 3Discussion
Attitude
Maintenir une cible HbA1c < 8 %Limiter autant que possible
les hypoglycémies et une prise de poids supplémentaire
Ne pas complexifier d’avantage le traitement médicamenteux
AttitudeRévision hygiéno‐diététique et éducationnelle
Corriger les erreurs alimentairesInciter à majorer dépenses physiquesVérifier les manipulations stylo, zones injection …
Titration lente et progressive des doses d’insuline, sans aggraver les hypoglycémies Maintien de la bithérapie ADO
CORRECTION EFFICACE DES AUTRES FRCV
Conclusions
ConclusionsBénéfices d’un contrôle strict du diabète ne sont plus à démontrer
MicrovasculaireMacrovasculaire
Objectif HbA1c < 7% Intensification thérapeutique par étape, tenant compte des particularités de chaque patient
ConclusionsLes complications du diabète peuvent influencer la
prise en charge du patient en terme de Cibles thérapeutiquesChoix thérapeutiques
Traitement INDIVIDUALISE et ADAPTE en fonction de l’évolution et de la toléranceTraitement réévalué en cas de nouvelles complications ou co‐morbidités
Merci pour votre
attention
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI‐HYPERGLYCEMIC THERAPY
•Therapeutic options: Lifestyle
‐
Weight optimization
‐
Healthy diet
‐
Increased activity levelDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI‐HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Therapeutic options: Oral agents & non‐insulin injectables
‐Metformin
‐ Sulfonylureas‐ Thiazolidinediones‐ DPP‐4 inhibitors‐ GLP‐1 receptor agonists
‐
Meglitinides
‐ α-glucosidase
inhibitors
‐ Bile acid sequestrants‐ Dopamine‐2 agonists
‐ Amylin
mimetics
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostBiguanides • Activates AMP-
kinase• ↓
Hepatic glucose production
• Extensive experience• No hypoglycemia• Weight neutral• ? ↓
CVD
• Gastrointestinal• Lactic acidosis• B-12 deficiency• Contraindications
Low
SUs / Meglitinide s
• Closes KATP channels• ↑
Insulin secretion
• Extensive experience• ↓
Microvasc. risk• Hypoglycemia• Weight gain• Low durability• ? Ischemic preconditioning
Low
TZDs • PPAR-γ
activator• ↑
insulin sensitivity• No hypoglycemia• Durability• ↓
TGs, ↑
HDL-C • ? ↓
CVD (pio)
• Weight gain• Edema / heart failure• Bone fractures• ? ↑
MI (rosi)• ? Bladder ca (pio)
High
α-GIs • Inhibits α−
glucosidase• Slows carbohydrate absorption
• No hypoglycemia• Nonsystemic• ↓
Post-prandial glucose• ? ↓
CVD events
• Gastrointestinal• Dosing frequency• Modest ↓
A1c
Mod.
Table 1. Properties of anti‐hyperglycemic agentsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostDPP-4inhibitors
• Inhibits DPP-4• Increases GLP-1, GIP
• No hypoglycemia• Well tolerated
• Modest ↓
A1c • ? Pancreatitis• Urticaria
High
GLP-1 receptor agonists
• Activates GLP-1 R• ↑
Insulin, ↓
glucagon• ↓
gastric emptying• ↑
satiety
• Weight loss• No hypoglycemia• ? Beta cell mass• ? CV protection
• GI• ? Pancreatitis• Medullary ca• Injectable
High
Amylin mimetics
• Activates amylin receptor• ↓
glucagon• ↓
gastric emptying• ↑
satiety
• Weight loss• ↓
PPG• GI• Modest ↓
A1c • Injectable• Hypo w/ insulin• Dosing frequency
High
Bile acid sequestrant s
• Bind bile acids• ↓
Hepatic glucose production
• No hypoglycemia• Nonsystemic• ↓
Post-prandial glucose• ↓
CVD events
• GI• Modest ↓
A1c• Dosing frequency
High
Dopamine- 2agonists
• Activates DA receptor• Modulates hypothalamic control of metabolism
• No hypoglyemia• ? ↓
CVD events• Modest ↓
A1c• Dizziness/syncope• Nausea
High
Table 1. Properties of anti‐hyperglycemic agentsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostInsulin • Activates insulin
receptor• ↑
peripheral glucose uptake
• Universally effective• Unlimited efficacy• ↓
Microvascular risk
• Hypoglycemia• Weight gain• ? Mitogenicity• Injectable• Training requirements• “Stigma”
Variabl e
Table 1. Properties of anti‐hyperglycemic agentsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI‐HYPERGLYCEMIC THERAPY
•Therapeutic options: Insulin‐
Neutral protamine
Hagedorn
(NPH)
‐
Regular
‐
Basal analogues (glargine, detemir)
‐
Rapid analogues (lispro, aspart, glulisine)
‐
Pre‐mixed varieties
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Long (Detemir)
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Long (Glargine)
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
24
Short (Regular)
Hours after injection
Insulin
level
3. ANTI‐HYPERGLYCEMIC THERAPY
•Therapeutic options: Insulin
Intermediate (NPH)
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI‐HYPERGLYCEMIC THERAPY
•Implementation strategies:
- Initial
therapy
- Advancing to dual
combination therapy
- Advancing to triple
combination therapy
- Transitions to & titrations of insulin
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
T2DM Antihyperglycemic
Therapy: General RecommendationsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 201[Epub
ahead of print]
T2DM Antihyperglycemic
Therapy: General RecommendationsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 201[Epub
ahead of print]
T2DM Antihyperglycemic
Therapy: General RecommendationsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 201[Epub
ahead of print]
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS•Age•Weight•Sex / racial / ethnic / genetic differences•Comorbidities
‐
Coronary artery disease
‐
Heart Failure
‐
Chronic kidney disease
‐
Liver dysfunction
‐
Hypoglycemia
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS•Age: Older adults
- Reduced life expectancy- Higher CVD burden- Reduced GFR- At risk for adverse events from polypharmacy- More likely to be compromised from hypoglycemia
Less ambitious targetsHbA1c <7.5–8.0% if tighter
targets not easily achievedFocus on drug safety
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS•Weight
- Majority of T2DM patients overweight / obese
- Intensive lifestyle program
- Metformin
- GLP‐1 receptor agonists
- ? Bariatric surgery
- Consider LADA in lean patients
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
T2DM Anti‐hyperglycemic Therapy: General RecommendationsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight GainDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS•Sex/ethnic/racial/genetic differences
- Little is known
- MODY & other monogenic forms of diabetes
- Latinos: more insulin resistance
- East Asians: more beta cell dysfunction
- Gender may drive concerns about adverse effects
(e.g.,
bone loss from TZDs)
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS
•Comorbidities
‐
Coronary Disease
‐
Heart Failure
‐
Renal disease
‐
Liver dysfunction
‐
Hypoglycemia
Metformin: CVD benefit (UKPDS)Avoid hypoglycemia? SUs & ischemic
preconditioning? Pioglitazone & ↓ CVD events? Effects of incretin‐based
therapies
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS
•Comorbidities
‐
Coronary Disease
‐
Heart Failure
‐
Renal disease
‐
Liver dysfunction
‐
Hypoglycemia
Metformin: May use unless condition is unstable or severeAvoid TZDs? Effects of incretin‐based therapies
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS
•Comorbidities
‐
Coronary Disease
‐
Heart Failure
‐
Renal disease
‐
Liver dysfunction
‐
Hypoglycemia
Increased risk of hypoglycemiaMetformin & lactic acidosis
US: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 women)UK: ↓ dose @GFR <45 &
stop @GFR <30Caution with SUs (esp.
glyburide)DPP‐4‐i’s – dose adjust for mostAvoid exenatide if GFR <30Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS
•Comorbidities
‐
Coronary Disease
‐
Heart Failure
‐
Renal disease
‐
Liver dysfunction
‐
Hypoglycemia
Most drugs not tested in advanced liver diseasePioglitazone may help steatosisInsulin best option if disease
severe
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. OTHER CONSIDERATIONS
•Comorbidities
‐
Coronary Disease
‐
Heart Failure
‐
Renal disease
‐
Liver dysfunction
‐
Hypoglycemia
Emerging concerns regarding association with increasedmortalityProper drug selection in the hypoglycemia prone
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
T2DM Anti‐hyperglycemic Therapy: General RecommendationsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 201[Epub
ahead of print]
Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid HypoglycemiaDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 201[Epub
ahead of print]
Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize CostsDiabetes Care, Diabetologia. 19
April 201[Epub
ahead of print]
Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control American Diabetes Assoc. Goals
HbA1C < 7.0% (individualization)
Preprandial glucose 70‐130 mg/dL
(3.9‐7.2 mmol/l)
Postprandial glucose < 180 mg/dL
Blood pressure < 130/80 mmHg
Lipids
LDL: < 100 mg/dL
(2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL
(1.81 mmol/l)
(with overt
CVD)HDL: > 40 mg/dL
(1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL
(1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL
(1.69 mmol/l)
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. FUTURE DIRECTIONS / RESEARCH NEEDS
•Comparative effectiveness research
Focus on important clinical outcomes
•Contributions of genomic research
•Perpetual need for clinical judgment!
Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
KEY POINTS
• Glycemic
targets & BG‐lowering therapies must be
individualized.
• Diet, exercise, & education: foundation of any T2DM
therapy program
• Unless contraindicated, metformin
= optimal 1st‐line drug.
•After metformin, data are limited. Combination therapy
with 1‐2 other oral / injectable
agents is reasonable;
minimize side effects.
•Ultimately, many patients will require insulin
therapy alone
/ in combination with other agents to maintain BG control.
•All treatment decisions should be made in conjunction with
the patient
(focus on preferences, needs & values.)Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub
ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Invited Reviewers
Professional Practice Committee, American Diabetes AssociationPanel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes
American Association of Diabetes EducatorsThe Endocrine Society
American College of Physicians
James Best, The University of Melbourne, AU
Henk
Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL
John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI
Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA
Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS
Bernard Charbonnel, University of Nantes, France
Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS
Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN
Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI
Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL
Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K.
Faramarz
Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH
Devan
Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR
Ilias
Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece
Donna Miller, Univ of So California, LA, CA
Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC
Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX
Guntram
Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, A
Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT
Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL
Geralyn
Spollett, Yale University,New Haven, CT
Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN
Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR
Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA
Bernard Zinman, University of Toronto, CA