Traitements du diabète

• Madame Bernadette , 52 ans, revient vous voir 3 mois après la découverte de son diabète (glycémie initiale = 1,98 g/l, HbA1c = 9%). Elle a perdu 3 kg (poids actuel 68 kg pour 1,60 m), a déjà réussi à modifier son alimentation et a repris certaines activités physiques (marche et vélo). La TA est à 125/80. Elle vient de refaire un bilan biologique :

• HbA1 c = 8,1% • glycémies à jeun entre 1,65 et 1,85 g/l, cholestérol

total 2,15 g/l, HDL 0,65 g/l, LDL 1,29 g/l. • Elle ne prend aucun traitement.

Quels sont vos objectifs? Quelle attitude thérapeutique , quels conseils

et quel suivi?

Autosurveillance glycémique

• Rôle dans l’éducation +++• Remplace le symptôme• Aide aux adaptations de traitement• Authentifie les hypoglycémies• Objective l’efficacité de l’exercice

physique• Apprécie l’effet de l’alimentation• Horaires variables

Objectifs thérapeutiques

• HbA1c < 6,5 % +++

• Glycémie à jeun 0,8 à 1,20 g/l• Glycémie post prandiale < 1, 50 g/l

• si HbA1c > 6,5 % à 2 reprises => renforcement du traitement conseillé

• si HbA1c > 8 % => renforcement obligatoire du traitement

Objectifs thérapeutiques dans cas particuliers

• Entre 70 et 80 ans : – HbA1 c < 7.5 %– Glycémies à jeun < 1, 50 g/l– Glycémies post prandiales < 1,80 g/l

• > 80 ans ou espérance de vie courte - HbA1c <8%

Traitements hypoglycémiants

• Metformine• Sulfamides hypoglycémiants et glinides• Inhibiteurs des alpha glucosidases• Glitazones• Benfluorex• Insuline

Physiopathologie du diabète de type 2

Hyperglycémie post-prandiale

Hyperglycémieà jeûn

Hyperproduction hépatique de glucose

Augmentation de la

synthèse des triglycérides

Alimentation

Troubles de l’insulinosécrétion

Insulinorésistance périphérique

Augmentation de la lipolyse

Hyperglycémie post-prandiale

Hyperglycémieà jeûn

Hyperproduction hépatique de glucose

Augmentation de la synthèse

des triglycérides

Alimentation

Troubles de l’insulinosécrétion

Insulinorésistance périphérique

Augmentation de la lipolyse

Metformine

Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Sulfamides et glinides

Glitazones

insuline

Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine®

Production hépatique de glucose ++ (foie)

Sensibilité à l’insuline

Captation tissulaire du glucose

1 ère intention si surpoids +++-CI insuffisance rénale

anoxie tissulaire potentielle

opacification iodée

situation aigue

Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine®

Efficacité démontrée sur:

- glycémie : HbA1c

- poids : stabilité

- prévention des complications macrovasculaires

Sulfamides hypoglycémiantsAmarel ®, Daonil ®, Diamicron®

- Libération d’insuline par pancréas

- Complications microvasculaires surtout chez les sujets sans surpoids important( BMI < 28 )

Modérée des complications macrovasculaires

1 ère intention si pas de surcharge pondérale importante

2 ème intention après échec de metformine seule (en association)

CI Insuffisance rénale et hépatique

Allergie aux sulfamides

Glinides : Novonorm®

- insulinosécrétagogue oral d’action rapide

- restaure les pics post-prandiaux d’insuline

- diminue les glycémies post-prandiales

- CI : insuffisance hépatique

- Risque : hypoglycémie

- Même place que les sulfamides hypoglycémiants mais un peu moins puissants => ne pas les associer

Inhibiteurs des alphaglucosidasesGlucor®, Diastabol®

- Inhibition de l’hydrolyse enzymatique des glucides au niveau de la bordure en brosse des entérocytes

- glycémie post-prandiale

- faible activité hypoglycémiante

- Pas de contre-indication

- Effets secondaires : tolérance digestive

Glitazones : Actos®, Avandia®

- agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR gamma

- sensibilité tissulaire à l’insuline (muscles++)

transport du glucose et son stockage (glycogène )

dégradation des cellules béta pancréatiques

- Stimulent la différenciation adipocytaire et AGL et TNF

- glycémie post-prandiale et insulinémie

- effet retardé sur plusieurs semaines- effets secondaires : - prise de poids (!!!) - décompensation d’une insuffisance cardiaque - oedèmes

Glitazones : Actos®, Avandia®

Contre-indications

- Insuffisance cardiaque ou ATCD d’insuffisance cardiaque

- Insuffisance hépatique (transaminases > 2N)

- Association avec l’insuline

Surveillance

- ALAT et ASAT

- NFS

Glitazones : Actos®, Avandia®

En monothérapie en particulier si surpoidssi metformine contre-indiquée ou mal tolérée

En association (bithérapie) après échec de monothérapie avec - metformine en particulier si surpoids

- sulfamides hypoglycémiants si metformine contre-indiquée ou mal tolérée

Nouvelles associations

Metformine + Glitazone (Rosiglitazone) :

Avandamet® 1000/2mg ou 1000/4mg : 1-0-1

Metformine + Sulfamide (Glibenclamide):

Glucovance® 500/2,5mg : 1 à 6 cps/j

Débuter un traitement médicamenteux

• Quand? Echec de la prise en charge non médicamenteuse– HbA1c > 6,5 %

• Par quoi?selon poids et fonction rénale

• Comment apprécier l’efficacité?

– HbA1c à 3 mois– +/- glycémies capillaires

• 10 jours après avoir été mise sous metformine 850 1 comprimé / jour , elle se plaint à son pharmacien de troubles digestifs à type d’état nauséeux et diarrhées

question du pharmacien ?

• 10 jours après avoir été mise sous sulfamide glimepiride (AMAREL® ) 2 mg, elle signale à son infirmière des malaises à type de fatigue et pseudo-vertiges

question de l’infirmière?

Effets secondaires principaux

- Metformine : Troubles digestifs ++=> instauration progressive du traitement=> prise des cps au cours du repas

- Sulfamides et Glinides : Hypoglycémies=> informer sur risque hypoglycémique

(repas moins copieux, activité physique ...)=> instaurer une autosurveillance glycémique=> éduquer au resucrage

• 3 ans plus tard, Madame BERNADETTE est traitée par glibenclamide 15 mg/j (daonil 5 : 3cp/j), Metformine 1000 (glucophage) 3 comprimés/j.

• Elle a constaté une ascension progressive de ses glycémies à jeûn (1,50 à 1,80 g/l);l’ HbA1C est à 8.5 %. Son poids s’est stabilisé à 64 kg.

Quel est le problème posé ? Proposez-vous des modifications

thérapeutiques ? Si oui, lesquelles ? Pourquoi ?

NOUVEL ARBRE DECISIONNEL(en cours de validation/AFSSAPS et ANAES)

SURPOIDS ABSENCE DE SURPOIDS

INTOLERANCE A LA METFORMINE

METFORMINE INSULINOSECRETEUR

METFORMINE+GLITAZONE INSULINOSECRETEUR+GLITAZONE

TRITHERAPIE INSULINOTHERAPIE

± METFORMINE

- en particulier si surpoids et diabète récent

- en alternative à insulinothérapie

TRITHERAPIE ORALE

Metformine + Glitazone + Sulfamide

Diabète de type 2 : Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du tempsune maladie qui s’aggrave au cours du temps

Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.

100

80

60

40

20

0- 12 - 10 - 8 - 6 - 2 0 2 6 10 14

Années

Intolérance

en

glucose

Glycémie

à jeun

élevée

Fonctionnalité des cellules (%)

Diagnostic

Passage à l’insuline nécessaire

Evolution naturelle du diabète de type 2

Toujours vers une majoration de l’hyperglycémie

Mode de vie

Mode de vie +

Metformine

Mode de vie + Metformine + glitazone +/-

sulfamide

insuline

Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851

300

200

00800 1200 1600

Heures2000 2400 0400 0800

400

100

Echec ADOBedtime Insuline ± ADO

(mg/dL)Glycémies

DT2 : le concept de l’insulinothérapie basale

Nadir glycémique 02- 04 heures

Insuline basale

des excursions glycémiques post

prandiales non modifié

Combiner les ADO à l’insuline : en pratique

. On continue Sulfamide + Metformine aux mêmes posologies (le plus simple)

Si hypoglycémies dans la journée lors de la titration des doses d’insuline , on diminue le sulfamide

. On continue la metformine seule :

- prise de poids moindre

- mais doses d’insuline plus importantes

- et risque de déséquilibre à l’arrêt du sulfamide

En pratique• NPH ou Lantus ou Levemir

– 10 unités au début puis augmenter de 2 à 4 U tous les 2 à 3 jours

– Objectif : glycémie à jeun < 1 g/l sans hypoG nocturne

• Adapter les hypoglycémiants

• Education +++ réseau Surveillance: 2 contrôles/j

Au réveil: adaptation de l’insulineAvant le dîner: effet des hypoglycémiants

• 3 ans plus tard elle revient car elle a soif, a maigri de 4 kgs sans avoir rien changé.

• Elle est traitée par METFORMINE 1000x3/j, DAONIL 5mgx3/j et LANTUS

• 40 u au diner.• HbA1c 10,1 %• Glycémies post-prandiales : 2 à 2,5 g/l

Que faire?

Cétonurie

• À rechercher +++ => insulinopénie• Recherche de circonstances

déclenchantes de décompensation

• passage aux multi-injections d’insuline

• comment ? => hospitalisation

Différents types d’insuline

Analogues rapides : HUMALOG®, NOVORAPID®

Analogues lents : LANTUS®, LEVEMIR®

Insulines intermédiaires : NPH

Insulines rapides : ACTRAPID®, INSUMAN RAPID®,UMULINE ORDINAIRE®,

Mélanges NPH + Ins. Rapides : MIXTARD®, PROFIL®

Mélanges NPH + Analogues rapides : NOVOMIX 30®,HUMALOG MIX 25®et 50®