Post on 04-Apr-2015
LA MALADIE CANCEREUSE
EpidémiologieCancérogénèseClassificationDiagnostic et bilan préthérapeutiquePronosticStratégies thérapeutiquesActualité de la recherchePlan cancer
EPIDÉMIOLOGIE
• Définitions
• Facteurs de risque
• Prévention / dépistage– Définitions– Exemples d’organes
EPIDÉMIOLOGIE
• Définitions
• Facteurs de risque
• Prévention / dépistage– Définitions– Exemples d’organes
EPIDÉMIOLOGIE Définitions
• Éio descriptive: répertorie = indicateurs de mobidité / mortalité– Incidence = nx cas obs. / an ds 1 pop.donnée– Prévalence=nbre total de cas obs. ds 1 pop. À1 instant t.– Taux de mortalité: sur 1 an
• Éio analytique (causale): – indispensable à la prévention et au dépistage– identifie les F.D.R:
• Enquêtes cas / témoins (rétrospectives)• Études prospectives + fiables
EPIDÉMIOLOGIE
• Définitions
• Facteurs de risque
• Prévention / dépistage– Définitions– Exemples d’organes
EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 1/3
• Personnels: génétiques +++• Environnementaux: 90% des K
– Facteurs extérieurs réellement involontaires(suppression passe par décision politique, administrative ou réglementaire)
– Facteurs extérieurs volontairesCf. diapo suivante
EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 2/3
Facteurs extérieurs volontaires1. Tabac:
• hydrocarbures du goudron
• Risque augmente 1/ âge de début
• étude prospective anglaise
2. Alcool (co-carcinogène)
3. Alimentation (R de 10 à 70 %)• Gras (K digestifs et hormonaux)
• Nitrites
• Additifs: -antioxydants ( I. K Es)
-aflatoxine (cocarcinogène de HBV ds CHC)
EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 3/3
Facteurs extérieurs involontaires4. Virus:
• HPV 16 / K col• EBV: LNH de Burkitt / cavum• HBV: foie• HTLV: LNH t et LÄ
5. Expositions professionnelles• Amiante: poumon, mésothéliome• Asphalte: poumon• Poussières de bois exotique (ébénistes): ethmoïde• Amines aromatiques, peinture: vessie• Radium, arsenic: peau
6. Radiodiagnostic7. Sarcomes radio-induits
EPIDÉMIOLOGIE
• Définitions
• Facteurs de risque
• Prévention / dépistage– Définitions– Exemples d’organes
Prévention / dépistagedéfinitions 1/5
• Prévention primaire:– Lutte contre carcinogène connu– Vise à incidence du K– Ex lutte: tabac, alcool, US alimentaires
• Prévention secondaire:– Traitement des états pré cancéreux– / actions de dépistage, de diagnostic précoce
• Prévention tertiaire:– Prévention des séquelles thérapeutiques– Réinsertion des maladies traitées
Prévention / dépistagedéfinitions 2/5
« 6 commandements de l’OMS »1. Ne fumez pas2. Modérez votre consommation de boissons alcoolisées3. Évitez les expositions au soleil excessives4. Respectez les consignes de sécurité dans vos activités
professionnelles5. Consommez fréquemment fruits et légumes6. Evitez excès de poids7. Limitez la consommation d ‘aliments riches en
matières grasses
Prévention / dépistagedéfinitions 3/5
• Dépistage:– MEE K avant apparition S.cl– Exemples: mammographie, haemocult
• Diagnostic précoce:– Dès les 1er signes de la maladie– Auto-examen / examen clinique (TR)
Prévention / dépistagedéfinitions 4/5
• Dépistage individuel:– Efficacité réduite en terme de santé publique
• Dépistage de masse:– Population géographiquement définie
– Convocation individuelle
– Test (budget préalablement défini)
Prévention / dépistagedéfinitions 5/5
• Qualités OMS du test de dépistage:– Sensibilité: peu FN
– Spécificité: peu de FP
– Pour maladie fréquente et grave, curable, longue période infra-clinique
– Réalisation peu coûteuse, simple, bien acceptée par la population
– Réduisant la mortalité
EPIDÉMIOLOGIE
• Définitions
• Facteurs de risque
• Prévention / dépistage– Définitions– Exemples d’organes
Prévention / dépistageK SEIN
• I: 25000 nx cas / an en France stable:
– car I annuelle annule faibles progrès bénef.thérapeutique.– - 20% de par ttt adjuvant
• Prévention primaire: inconnue• Dg précoce:
– autopalpation, ( de 10 à 15 %)– Ex.cl 2 à 3 x / an % (K d’intervalle): espérée de 20 à 25
%• Dépistage: mammographie / 2 à 3 ans
: 25% N+ 90% si Dg / Scl de 35%
Prévention / dépistageK COLO-RECTAL
• I annuelle: stable : 15000 DC / an (curabilité < 40%)• Importance prévention / dépistage car:
– K influencé par US alimentaires– 90% polypes adN précméde K pd x ans– Temps de doublement long– Survie à5 ans:
• 80% pr stades A (infiltrant pas toute la paroie)• 20% pr stades C 5N+)
• Dépistage / haemocult (Apt) - colonoscopie
Prévention / dépistageK COL
• I annuelle: : 2000 DC / an en France• prévention / dépistage: modèle car:
– Dysplasie K is K infiltrant 3/5 ans 5/10 ans
– Prévention primaire: info% f.d.r– Dépistage:
• Frottis• Consensus de Lille: -1er à âge 1er R.Sex, 2 ème 1 an plus tard, puis / 3
ans 65 si sont Nx (40-60 ans+++)
• Prévention secondaire:– de- en – de K inv.– Recrute et ttt des états précurseurs++++
Prévention / dépistageK PROSTATE
• I annuelle: avec espérance de vie : 9000 DC / an en France• Prévention primaire: ?• Dépistage: PSA? Car:
– Se pas Sp ( à 75% ds Adn prostate)– VPN 98% si <2.5 ng– VPP 90% si > 20 ng
• Diagnostique précoce: TR % hommes 60 à 70ans
Prévention / dépistageK CUTANÉS 1/2
1. 2 types de K cutanés:– Épithéliomas:
• Zones découvertes ( f ace)
• N avec soleil
• Hydrocarbures (huiles, goudrons), arsenic, Ry X
– Mélanome malin• N double tous les 10 ans
• UVB
• Phototype clair
• Curabilité faible ou nulle
Prévention / dépistageK CUTANÉS 2/2
2. Prévention primaire:• Bon usage du soleil• Australie: chapeau, chemise, tube de crème
3. Prévention secondaire:(Dépistage des états pré-cancéreux)
• Hyperkératose:• Kératolytiques• Azote liquikde• Excision
• Mélanome malin: (100% guérisons si < 0.75 mm)• FDR: ATCD familiaux, naevus dysplasique• Accroissement taille
Bords irréguliersCouleur: modification, polychromieDerme ulcéré, inflammation
Prévention / dépistageK BRONCHIQUES
• 1ère cause de DC mondial depuis 1985• Paradoxe de l’echec de la lutte contre le K:
(Malgré amélioration des possibilités chirurgicales pour le groupe dépisté)– Prévention n’est pas un concept facile (stop tabac)
– Dépistage / RP faciement accepté mais efficacité nulle
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CANCEROGÉNÈSE
•BIOLOGIE DU CANCER
•GÉNÉTIQUE DU CANCER
Cibles biologiques
CANCEROGÉNÈSE
•BIOLOGIE DU CANCER
•GÉNÉTIQUE DU CANCER
BIOLOGIE DU CANCER
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCER
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire
»SCHEMBIOLOGIE DU CANCER
BIOLOGIE DU CANCER
• Introduction
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCERintroduction 1
• Un tissu sain est le résultat de la juxta-position d’un grand nombre de cellules identiques
• A chaque instant, le nombre de cellules qui naissent = le nombre de cellules qui meurent
• Un gramme de tissu = 109 cellules
• L’organisme = 6 x 1013 cellules
BIOLOGIE DU CANCERintroduction 2
• La naissance d ’un cancer : événement rare
• Un individu sur 3 aura un cancer
• Population de cellules issues d ’une cellule mère originelle
• Rupture de l ’équilibre = perte de l’autocontrôle cellulaire
BIOLOGIE DU CANCER
• Introduction
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 1
BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 2
BIOLOGIE DU CANCER
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 1/2
1. Temps de doublement – f on de: • durée du cycle cellulaire
• coeff. de prolifération
• coeff. de pertes– Varie de 1 sem. À X ans– Corrélé au taux de guérisons– Diminue au court du temps (modèle gompertzien
de croissance)
BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 2/2
2. Tumeur:– Au diagnostic, 1 cm² = 10 9 cellules– 1 cm² = 30 temps de doublement– 10 cm² = 40 temps de doublement = MORT– Infra-clinique pendant des années
BIOLOGIE DU CANCER
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCER Invasion 1/2
Plusieurs étapes:1. Fixation cell. Tale/ matrice extra cellulaire
2. Sécrétion enzymes protéolytiques
collagénases
D’où lyse de la matrice extra cellulaire
3. Chimiotactisme: mobilité et pénétration de la cellule K
BIOLOGIE DU CANCER Invasion 2/2
4. Rupture de la mb Basale
5. Infiltration locale des Tissus ss jacents
6. INVASION = POUVOIR métastatique
Exemple: lymphangite carcinomateuse:
valeur pronostique d’une diffusion
métastatique générale et contre indique l’exérèse chirurgicale
BIOLOGIE DU CANCER
• Cycle cellulaire
• Prolifération
• Invasion
• Pouvoir métastatique
BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 1/2
• Principale cause de DC par K• Cell. K sg.circulante: -necessaire
-non suffisant• Facteurs tumoraux: mutations / sélection
de clones métastatiques• Réactions de l’hôte:
d’EGF– Hormones– Système immmunitaire
BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 2/2
• dissémination lymphatique:– Destruction– Développement intra GG
• dissémination sanguine– Après dissémination Ly ou directement– veinulescœur Droit AP parenchyme Po
– Filtre Po V.Pulm cœur G emboles Aiels
Métastases cérébrales
Cancer à rechercher en fonction du site métastatiques
• M1 Poumon : K Sein, K digestif
• M1 Os: K Sein, bronches, prostate rein thyroïde
• M1 Foie: digestif, Sein
• M1 cérébrales: Poumon, sein, mélanome
• M1 cutanées: Sein, digestif, poumon
Métastases à rechercher en fonction du cancer
• K digestif: M1 Foie, ovaire, péritoine
• K bronchique: M1Foie, os , surrénales, cérébrale, cutanée
• K Sein: M1 pleuro-pulmonaires, osseuses hépatiques, ovariennes, cérébrales, cutanées
• K prostate: M1 os, ganglions rétropérit.
CANCEROGÉNÈSE
•BIOLOGIE DU CANCER
•GÉNÉTIQUE DU CANCER
GÉNÉTIQUE DU CANCER
• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuele• Facteurs génétiques
– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques
GÉNÉTIQUE DU CANCER
• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuele• Facteurs génétiques
– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques
GÉNÉTIQUE DU CANCER généralités
• Risque génétique = 30% des K
• Études épidémiologiques corrèlent:– Incidence de ? K– Liens de parenté des sujets atteints– Mode de transmission
• > 200 mutations prédisposent aux K
• Gènes Dominants / récessifs
GÉNÉTIQUE DU CANCER
• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuele• Facteurs génétiques
– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques
GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 1/2
• Rareté des familles
• Caractérisés par:– Incidence très de K– Âge précoce de diagnostic– (état pré K fréquent)
GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 2/2
• K coliques:– PCF (A dom.):-Adéno.K de 15 / 25 ans
-50% de K à 40 ans-100% de à 60 ans
de Lynch (A dom.): colon prox. PCF
• Mélanome multiple atypique• K sein héréditaire• NEM• Pédiatriques (Rb bilatéral/ Wilms)• Neurofibromatose de Von Reckling Hausen)
GÉNÉTIQUE DU CANCER
• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuele• Facteurs génétiques
– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques
GÉNÉTIQUE DU CANCER K à regroupement familial
• % pop. Normale:– regroupements de K à I > à pop. Normale– Évoque transmission A Dom.– Âge plus précoce
• Carcinogènes exogènes?
• Ex: colon, sein, Estomac, ovaire…
GÉNÉTIQUE DU CANCER
• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuelle• Facteurs génétiques
– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques
GÉNÉTIQUE DU CANCER Prédisposition individuelle
• Aberrations chromosomiques constitutionnelles• Anomalies de l ‘embryogenèse• Génodermoses d ‘instabilité chromosomique:
– MEE % Lymphocytes et / ou fibroblastes du nombre d’anomalies ds le temps
– Ex: xeroderma pigmentosum (sensibilité particulière aux UV
avec K peau multifocaux)
GÉNÉTIQUE DU CANCER
• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuele• Facteurs génétiques
– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques
GÉNÉTIQUE DU CANCER Facteurs génétiques
• Gènes oncogènes
• Anti-oncogènes
• Autres systèmes géniques
Facteurs génétiquesgènes oncogènes
• Dérivent des gènes normaux (proto-oncogènes) existant chez tout être vivant
• Proto-oncogènes codent pour protéine intervenant % X cell. (F de croissance- R mb – T Kinase)
• Proto-oncogène oncogènesTranslocation, mutation ponctuelle, amplification
Facteurs génétiquesgènes anti-oncogènes
• Rb = rétinoblastome. Rôle inconnu mais lié aux produits de gène transformants des virus à ADN qui inactiveraient d’où K.
• P53: deLi Fraumeni (Ar): 1er allèle muté de façon germinale risque de x K ( s ein, sarcome, cerveau, LÄ). 2ème allèle muté % cell. K
Facteurs génétiquesautres systèmes géniques 1/2
1. De réparation des lésions d’ADN– Alkylants: excision/réparation– Rayons X– Réparation conformationelles de l’ADN par les topo-
isomérases
2. Du métabolisme des carcinogènes exogènes; se fait en 2 phases:
– Activation carcinnogène / les cyt. P450– Conjugaison (au GLC, au gluthation, aux sulfates)
pour élimination molécules
Facteurs génétiquesautres systèmes géniques 2/2
3. Gènes contrôlant pouvoir invasif et métastatique:
• Étudiés + tardivement• Phénomène complexe multi-étapes entre cel.
Tumorales et normales (protéases, f acteurs anti-angiogéniques)…
• Intervention de phénomènes immunologiques)
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ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
Le développement du cancer (du développement clonal initial à partir d'une cellule-souche à la dissémination métastatique du processus cancéreux) passe par différents stades, caractérisables sur le plan morphologique, mais également sur le plan génétique ou moléculaire.Nous prendrons comme modèle de description un carcinome dont les différentes phases d'extension sont caractéristiques.
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
• Ce sont les plus fréquentes• Lymphophylie• Tumeur épithéliale maligne (carcinome) des
revêtements malpighien, urothéliaux (VEU), glandulaires
• Les tumeurs épithéliales reproduisent ces différents aspects (structure jointive, rarement cell. Indépendantes)
• Cytokératine +
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
1) États pré- cancéreux, Dysplasie
2) carcinome in situ: – pas de franchissement de la membrane basale.
– N’existe donc que dans structures épithéliales limitées par une membrane basale, ce qui est propre aux carcinomes
– MO: densité cell. Basophilie, augmentation du rapport nucléocytoplasmique, polymorphisme et anomalies nucléaires,Nombreuses mitoses
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
3) Phase locale de cancer = INVASION– Envahissement d’un organe A l'état normal, le seul
tissu ayant cette propriété est le trophoblaste, permettant ainsi la nidation de l'embryon dans la muqueuse utérine. Perte de l’inhibition de contact. enzymes
– Extension locorégionale manifestation clinique :- effet de masse (ex. : distension douloureuse d'une capsule rénale ou hépatique)- obstruction (exemple : ictère)- effraction d'un canal (exemple : hématurie par env. des CPC –-douleurs par envahissement d'un plexus nerveux
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
4) Phase générale de cancer
• L'essaimage direct par une cavité naturelle(plèvre, péritoine, ménninges, articulation)
• La transplantation par un instrument, biopsie; ostéosarcomes, mésothéliomes
• L'extension lymphatique (sein, troisier)
• L'extension hématogène (organes relais: foie, os, poumon)
• Autres voies de dissémination (gaines nerveuses)
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
Les CARCINOMES EPIDERMOIDES ont des causes bien connues, différentes selon les organes : o Peau : exposition aux UV o Col utérin : virus oncogènes (papillomavirus) o Voies aériennes : fumée du tabac o OEsophage : tabac et alcool.
Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non-invasives, limitées à l'épithélium, dont le dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
Tumeurs à différenciation glandulaire• Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois ces
tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein).
• Les tumeurs malignes st des ADENOCARCINOMES.• Quand la prolifération tumorale forme des cavités plus ou
moins dilatées à type de kyste, ces tumeurs sont appelées cystadénome et cystadénocarcinome, respectivement
ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
Les adénocarcinomes sont les cancers les plus fréquents. Ils ont pour origine soit:
• des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'oesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face)
• ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie).
Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondérante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe).
Les adénocarcinomes les plus fréquents sont : sein et prostate
Les adénocarcinomes peuvent être : o Bien différenciés : constitués de glandes individualisées
Moyennement différenciés : structures polyadénoïdeso Peu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement
mucosécrétion intracellulaire.
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MOYENS DIAGNOSTIQUE
• Histologiques
• Morphologiques
• biologiques
MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 1/2
TYPE de TISSU TYPE de CANCERÉpithélial malpighien
Glandulaire
urothélial
Epidermoïde
Adénocarcinome
Carcinome urothélial
Conjonctif fibroblastique
Adipeux
Muscle lisse
Fibrosarcome
Adiposarcome
léiomyosarcome
Neuroectoderme mélanome
Cellules germinales Tératome malin
séminome
Tissus embryonnaires Dysembryomes Néphroblastome
Neuroblastome Hépatoblastome
MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 2/2
• Cytologie:– Pleurale: ponction pleurale
– Péritonéale: ponction d’ascite
– Urinaire
– Ponction cytologique: sein, ganglions, tumeur accessible
• Histologie:– Biopsie percutanée, endoscopique, chirurgicale,
médullaire,
MOYENS DIAGNOSTIQUE
• Histologiques
• Morphologiques
• biologiques
MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 1/3
Tumeur Biochimie/hémato. marqueurs
SEIN / ACE, CA 15 3
COL Insuffisance rénale? SCC
CORPS
OVAIRE CA 125
COLO-R Perturbations hépatiques?
ACE, CA 19 9
FOIE Cholestase anictérique
cytolyse
AFP
ACE, CA 19 9
MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 2/3
Tumeur Bioch./hémato marqueurs
PANCREAS Cholestase CA 19.9
TESTICULE LDH bHCG, AFP,
PROSTATE Insuffisance rénale.
PAL (osseuse)
PSA
THYROIDE Dysthyroïdie Thyroglobuline
thyrocalcitone
MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 3/3
VESSIE Fonction rénale TPA
POUMON /
SCC
CYFRA 21-1
NSE
ORL GGT SCC
AUTRES MOYENs DIAGNOSTIQUE
• Histologique
• Morphologique
• biologique
MOYENS DIAGNOSTIQUE Morphologiques
• 1/10 MEE tumeur insoupçonnée• 1:10 Dg reste méconnu• Décrit la lésion:
– Topographie, aspect imagerie, taille, bords, nombre, coté, – Ses rapports avec organes de voisinage: refoulement, compression,
envahissement
• Du moins invasif au plus invasif– Radiographies standard– Echographie– TDM– IRM– Scintigraphie: osseuse, thyroïdienne– PET scanner– Endoscopie et biopsie
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ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Généralités
• De la tumeur
• Du malade (clinique)
• Du médecin
• Des traitements
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
généralités
• Données qui permettent de prévoir évolution d’un cancer
• Indispensables pour l’élaboration d’une stratégie thérapeutique
(le maximum n’est pas l’optimum)
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Généralités
• De la tumeur
• Du malade (clinique)
• Du médecin
• Des traitements
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 1/5
1. Données anatomopathologiques:• Type histologique:
– Ex pour un même organe: sarcome/carcinome– Tumeur germinale/ adénocarcinome Ov
• Grade histologique (SBR, gleason)• Différentiation• Infiltration:
– Appréciée après chirurgie– Dukes, clark, breslow,épaisseur myomètre– Ly, vasc, périnerveuse, stroma réaction– Rupture Capsulaire
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 2/5
2. Données cliniques• Extension loco-régionale
Tumeur extension pariétale (colon, vessie) Siège initial (MM, langue, ht/bs rectum, larynx CV)
Extension GG
• Métastases Guérissables / opérables
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 3/5
3. Données biologiques:• Souvent insuffisantes• Marqueurs tumoraux (Con Fon masse Tale)
Ig monoclonale ACE CA15 3 AFP Hormones: βHCG, thyroglobuline, thyrocalcitonine, métabolites
des catécholamines, ssérotonine, 5HIAA)• Récepteurs Hormonaux• C Erb B2• Cytométrie de flux• Amplification: oncogènes, recepteurs EGF…
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 4/5
4. Classification• Avantages
Standardisation des donnéescliniqnues Reproductibilité du langage Impose de ne pas corriger la classification en
fonction de l’évolution
• Système clinique TNM*• Autres classifcations
FIGO, Ann Arbor, Dukes, Clarck, Breslow…
TNMT (tumeur) mesure l’extension de la tumeur primitive
T0 Tumeur cliniquement non perceptible
Révélée par ganglion ou métastases
T1, 2, 3 L’indice traduit la dimension et/ou l’infiltration péri tumorale.
T4 Extension débordant l’organe d’origine et intéressant
les structures voisines
N (node = ganglion)
N0
Décrit l’aspect des ganglions
Absence de ganglions régionaux palpables
N1 à N4 Anomalies croissantes des GG locorégionaux dans leur aspect et leur distribution
M (métastases) Signale l’absence (M0) ou la présence (M1) d’une localisation tumorale à distance (par voie sanguine ou lymphatique)
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Généralités
• De la tumeur
• Du malade (clinique)
• Du médecin
• Des traitements
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 1/2
1. Âge– Influence le délai diagnostic
• Retard par négligence, isolement noyés dans poly pathologie
– Pron. Des K des sujets jeunes
– Influence les possibilités thérapeutiques
2. Sexe• Valeur pronostic réduite
• + mauvais: sein homme, MM femme
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 2/2
3. Grossesse• péjoratif sur MM• K col avancé• Pas d’ I pron. Sur K sein
4. État général: • AEG• dénutrition
5. Facteurs psychologiques:• Observance• Qualité relation médecin malade
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Généralités
• De la tumeur
• Du malade (clinique)
• Du médecin
• Des traitements
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du médecin
1. Précocité du diagnostic
2. Pluridisciplinarité
3. expérience médicale
4. Qualité de la relation médecin / malade
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Généralités
• De la tumeur
• Du malade (clinique)
• Du médecin
• Des traitements
ÉLÉMENTS DU PRONOSTICDes traitements 1/2
1. Chirurgie exérèse• À visée curatrice• Chances de guérison fonction de:
Importance et qualité de l’exérèse Anatomopathologie, examen extemporané Marges
2. Radiothérapie• Stérilisation tumorale fonction de:
Type histologique Dose Effet oxygène Tolérance des tissus sains
ÉLÉMENTS DU PRONOSTICDes traitements 2/2
2. Radiothérapie (suite)• Dosimétrie
Volume cible Choix des énergies Facteur temps (fractionnement, étalement)
3. Chimiothérapie / hormonothérapie• Chimio sensibilité• Effet dose• Rythme d’administration• Poly chimiothérapies• Antécédents
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NOTIONS THERAPEUTIQUES
I. Traitements loco régionaux
II. Chirurgie
III. Radiothérapie
IV. (chimiothérapie)
NOTIONS THERAPEUTIQUES I. Traitements loco régionaux
• Maladies locorégionales
• À visée curative
• Moyens:– Chimiothérapie néoadjuvante– Chirurgie– Radiothérapie– Stratégie/ multidisciplinarité
NOTIONS THERAPEUTIQUES
I. Traitements loco régionaux
II. Chirurgie
III. Radiothérapie
IV. (chimiothérapie)
NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 1/4
1. Chirurgie de la tumeur primitive• Seule parfois suffisante• Stadification per opératoire• De la tumeur primitive:
Compromis stérilisation/morbidité +/- FF : ORL, SEIN Attention ensemencement per op (mésot.Sarc.Tes)
NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 2/4
1. Chirurgie de la tumeur primitive (suite)• Exérèse possible:
ligature première des vaisseaux Manipulation minimale de la tumeur Limites R0? Clips pour la RT
Exérèse impossible: Dérivation Geste palliatif Biopsie de documentation
NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 3/4
2. Chirurgie des métastases• Des métastases multiples dans certains cas:
Pulmonaires: sarcome de bas grade, rein, colon hépatiques dans le K colon
• À discuter en fonction• Type de K
• Difficulté du geste envisagé
• Impact sur la survie
NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 4/4
3. Chirurgie des urgences• Cancer révélé par
une occlusion Torsion d’organe: testicule, ovaire, volvulus grêle Hémorragie digestive, urogénitale, hémoptysie…
• Pour préserver une fonction menacée• Compression médullaire• Syndrome cave supérieur• Nephrostomie per cutanée ( insuffisance rénale)
NOTIONS THERAPEUTIQUES
I. Traitements loco régionaux
II. Chirurgie
III. Radiothérapie
IV. (chimiothérapie)
NOTIONS THERAPEUTIQUES III. Radiothérapie
A. Bases physiques
B. Effets biologiques
C. notions de radiobiologie
D. Considération cliniques
E. complications
III. Radiothérapie A. Bases physiques
• Particules: photons, électrons• Energie
– varie de 4 à 32 Mev– 1 Mev traverse 1mm d’eau et 6000
ionisations
• Dose délivrée exprimée en Gray– 1 g y: = densité d’energie de 1 joule/kg
= 2 1014 ionisations/ gr de tissu
III. Radiothérapie B. Effets biologiques
• Ionisation de l’eau des cellules– Formation de radicaux libres(OH* Et H*)– D’où interactions avec Adn et Mb cell.– Doses:
Élevées: mort cell. Immédiate
Faibles: perte de capacité de %, X d’où mort différée
• Système de réparation des lésions radio- induites +/- efficace et rapide
III. RadiothérapieC.notions de radiobiologie
• Fractionnement– D’1 dose en pls scéances – Permet récupération Tissus sains– Classiquement1,8 à 2 Gy par fraction– Séquelles tardives fonction de la dose / fraction
• Étalement: temps du début à la fin du ttt– Réactions aïgues plus faibles si l’étalement est long
• Débit de dose (cGy/mn)– Faible: 0.5 à 5– HDD: 75 à 120; désobstruction bronchique
• Modulation de l’action– O2, G2, radio-sensibilisants et radio-protecteurs
III. Radiothérapie D. Considération cliniques
• À visée curative– Stérilisation tumorale– Minimum de complications à long terme– Traitement exclusif ou combiné– Radio curabilité
• fonction du point de départ anatomique (doses seuil d’organes )
• type histologique,• du volume tumoral
• À visée palliative– Décompression, hémostatique,antalgique
III. Radiothérapie E. complications 1/2
1. Aigues– % tissus à renouvellement rapide si étalement– Générale: As, An, nausées, Céphalées
– Spécifique:• Crâne: HTIC, alopécie
• Os: douleurs, fractures
• Abdo-pelvien: dh cystite, rectite vulvite
• ORL: mucite, xérostomie, œdème laryngé
• Peau: radioépithélite
III. Radiothérapie E. complications 2/2
2. Retardée• 4 à 6 mois au – après la fin de la RT• À des degrés variables:
Ulcération Nécrose Fibrose Fistule, défaillance fonction de organe
• Effet mutagène: seconds K• Doses maximales:
Fo=30, me=45, Re=20, Po=20/25, test.Ov=5/20, cristallin5/15
NOTIONS THERAPEUTIQUES
I. Traitements loco régionaux
II. Chirurgie
III. Radiothérapie
IV. Chimiothérapie
IV. CHIMIOTHÉRAPIE
A. Définitions et indications
B. Caractères généraux
C. Conditions de réalisation d ‘une cure
D. Classification / mécanismes d’action
IV. CHIMIOTHÉRAPIE A. Définitions et indications
• Apparue dans les années 1940• Isolée ou associée aux autres méthodes thérapeutiques,
en mono ou polyCT• 3 grandes indications:
– Néo adjuvant • en 1ère intention avant chirurgie• Si signes inflammatoires (sein) ou inopérable t1
– Adjuvante• Ttt locorégional possible• Pour réduire le risque de récidive à distance (micrométastases)• Pour un temps limité et déterminé
– Palliative
IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 1/4
1) Diffusion à tt organisme: action ubiquitaire
2) Efficacité CT fonction de: – la tumeur:
• Type histologique, grade
• Phase du cycle cellulaire
– Le malade, – le spectre tumoral.
IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 2/4
3) Drogues:– cycle indépendant:
• Moutardes azotées
– Cycle dépendant qq soit phase :• Alkylants• 5FU• nitrosourées
– phase dépendantes• Antimétabolites (phase S )• Poisons du fuseau (phase G2 et M)
4) C’est le principe de leurs associations pour tenter de vaincre les résistances cellulaires
IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 3/4
5) Cytotoxiques entrainent la diminution des cellules K par 2 procédés +/- associés:
– Effet antimitotique– Effet cytotoxique (apoptose)
6) Action par interaction avec: – des protéines intracellulaire. – ou avec des acides nucleïques (ADN, ARN)
7) Classés selon leur principal mode d’action observé in vitro mais la plupart agissent par plusieurs mécanismes
IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 4/4
8) Action non selective: – sur toutes les cellules à croissance rapide
– d’où les effets secondaires +/- communs:• Muqueuses digestives: mucite, diarrhée
• Moelle osseuse: anémie, thrombopénie, neutropénie
• Bulbes pileux: alopécie
9) Effets secondaires très nombreux mais – Varient d’une drogue à l’autre
– D’un individu à l’autre pour la même drogue
IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure
1/4
1) Voie d’administration: PO, IM,IP,IR, IV2) Feu vert hématologique:
– En général PNN >1000/mm3PLQ > 100000/mm3
– Sinon doses réduites ou report de cure
3) Contre indications spécifiques:– Anthracyclines et 5FU: d’ordre cardiaque– Cisplatine: insuffisance rénale, ototoxicité, neuropathie– Vinca-alcaloïdes, taxanes, cisplatine: neuropathie
4) Respecter les doses maximales cumulées
IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure
2/4
5) Avant toute injection, l’infirmier doit:– Verifier la prescription: nominative, datée,
signée par le médecin– Contrôler la dose: SC, dose cumulée
maximale– Se référer aux modalités de prescription
• Hydratation, antiémétiques
• Voie d’administration, protection de la lumière
IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure
3/4
6) Pendant l’administration, surveiller les effets inattendus tels que :
• Hypotension artérielle (choc): taxanes, VP16
• Spasme coronarien: 5Fluorouracile (5FU)• extravasation: douleur, rougeur œdème
local au niveau d’injection
IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure
4/4
7) Pendant l’intercure• Aplasie?
• Fièvre > 38 entre J8 et J15
• Frissons
• Risque si PNN> 500/mm3
• Nausées et vomissements retardés conseils diététiques
• Mucite: bains de bouche
• Diarrhée: hydratation, anti diarrheique sur avis
IV. CHIMIOTHÉRAPIE
A. Définitions et indications
B. Caractères généraux
C. Conditions de réalisation d ‘une cure
D. Classification / mécanismes d’action
D. Classification / mécanismes d’action1) Cibles biologiques
1/2• Les agents cycle-dépendants sont des molécules
qui interagissent de façon covalente avec l'ADN• phase-dépendants interagissent avec les
enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN • D’où rationnel pharmacologique:
– L’activité des agents phase-dépendants est augmentée par leur durée d'administration ;
– l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue.
D. Classification / mécanismes d’action1) Cibles biologiques
2/2
• L’activité de ces molécules n’est pas spécifique d’une cible moléculaire de la cellule cancéreuse (comme les thérapies ciblées).
• Elle est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes.
FAMILLE CHEF DE FILE ANALOGUE CIBLE EFFETSSECONDAIRES
INDICATION RESISTANCE REMARQUE
ADN (intercalation) Cardiotoxicité Sein réparation ADN
Neutropénie Autres gp 170
Toposomérase II Alopécie modification de la Topoisomérase II
Neutropénie Sein
Toxicité vésicale Poumon
Oxaliplatine ADN (Alkylation) Néphrotoxicité Très large
Carboplatine Protéines cytoplasm.
Neuropathie périph.
Mitochondrie Anémie Oxaliplatine : cancer colique
Nausées-Vomissements
Vinca-alcaloïdes
Vincristine Vinorelbine Tubuline : inhibe la polymérisation
Neurotoxicité Poumon, Sein Mutation sur la tubuline
Neurotoxicité Sein
Alopécie Ovaire
Neutropénie
Inhibiteurs de Topoisomerase
I
CPT-11 Topoisomérase I Diarrhées Colon Mutation sur Topo I
Poumon Mutation sur Topo II
Testicule gp 170
5FU Inhibe la TS Mucite Colon TS
Diarrhées Sein
Methotrexate Inhibe la DHFR Mucite Sein Mutation et
Neutropénie Ostéosarcome DHFR
Nephrotoxicité
T. Cérébrales
Mélanome
Divers Bléomycine Intercalant Toxicité Pulmonaire
Poumon, testicule Dose Max. < 150 mg/m2
Anthracyclines
Adriamycine Farmorubicine Dose Max. < 500 mg/m2
AlkylantCyclophosphamide
Ifosfamide ADN
Sels de Platine
Cisplatine Multifactorielle Oxaliplatine et Carboplatine : non néphrotoxiques
Docetaxel Tubuline : inhibe la dépolymérisation
réparation de l'ADN
Mutation sur la tubuline
Inhibiteurs de Topoisomérase
II
Etoposide Topoisomérase II Neutropénie
Taxanes
Paclitaxel
Antimétabolites
Capecitabine
NitosouréesBCNU CCNUFotémustine Alkylation Thrombopénie réparation
EpidémiologieCancérogénèseClassificationDiagnostic et bilan préthérapeutiquePronosticStratégies thérapeutiquesActualité de la recherchePlan cancer
ACTUALITES DE LA RECHERCHE
• Chirurgie: coelioscopique• Modificateurs de la réponse biologique• Anti-angiogéniques
– Anticorps monoclonaus– Inhibiteurs destyrosines kinases
• En radiothérapie:– IMRT – gating – RT conformationelle– radiochirurgie
EpidémiologieCancérogénèseClassificationDiagnostic et bilan préthérapeutiquePronosticStratégies thérapeutiquesActualité de la recherchePlan cancer
PLAN CANCER
Elaboré à la demande du Président de la République, le Plan de mobilisation nationale contre le cancer comporte:
• 70 mesures
• réparties en six chapitres :– prévenir, dépister, soigner,– accompagner, former, comprendre et découvrir.
PLAN CANCER
• Prévenir: cf épidémiologie et f.d.r volontaires et involontaires .
• Dépister – généralisation du dépistage du cancer du sein,– favorisation de celui du col, du côlon, – amélioration des conditions de détection
précoce d'une forme très grave de cancer de la peau : le mélanome
PLAN CANCER
– Soigner:• coordination des soins : réseaux ville /
hôpital,• règles de bonne pratique• l'accès le plus large possible aux
équipements et aux traitements innovants. • Information du patient • humaniser la relation médecin-malade.
PLAN CANCER
• Accompagner
Tout doit être mis en œuvre pour améliorer le maintien au domicile et le retour à l'emploi.
Le plan prévoit également de faciliter la présence des parents auprès de leur enfant malade.
PLAN CANCER
• Former
Dès le début des études médicales et soignantes, le cancer doit être enseigné certes comme une maladie, mais aussi comme une exigence d'accompagnement des patients. Des représentants des malades doivent être associés au dispositif de formation.
PLAN CANCER
• Comprendre et découvrir. Elucider les mécanismes du cancer, mettre au point de nouveaux outils de diagnostic, élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques plus efficaces… Tels sont les grands enjeux de la recherche. Aujourd'hui dispersés, ces efforts seront désormais mieux coordonnés.