APPORT DE L’IRM DANS LA PATHOLOGIE CANCEREUSE DU

RECTUM

INTRODUCTION

L'imagerie des tumeurs rectales a bénéficié de l'essor

technologique de I'IRM dont les performances actuelles en résolution spatiale et en contraste permettent un bilan d'extension loco-régional précis. De plus, les séquences les plus récentes d'imagerie fonctionnelles (perfusion, diffusion) permettent d'apporter des éléments pronostiques dans l'évaluation de la réponse aux traitements adjuvants.

RAPPEL ANATOMIQUE

Le rectum mesure de 12 à15 cm. Il est divisé en trois segments : - le haut rectum: intra péritonéal- le bas rectum: débute 1 cm au-dessus de la jonction ano-rectale - le moyen rectum: entre les deux, sous péritonéal

RAPPEL ANATOMIQUELa paroi rectale est au mieux

visualisée en T2 , de dedans en dehors:

-muqueuse en hyposignal,- sous-muqueuse en hypersignal,- musculeuse épaisse en hyposignal - tissu péri-rectal en hypersignal.

MésorectumFascia recti (grande flèche blanche)

RAPPEL ANATOMIQUE

Le mésorectum : entitéanatomique importantelimité par le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti et sert ainsi de barrière à la croissance tumorale.

bien visible, de façon constante, très fin mais silhouetté par la graisse du mésorectum,se traduisant par une ligne en hyposignal T1 et T2 . En haut, il fusionne avec le péritoine .

En bas, le mésorectums’amincit progressivement pour disparaître à la jonction ano-rectale

Image axiale pondérée en T2 qui montre le Mésorectum essentiellement développé en arrière et latéralement (*), limité par le fascia recti, fine bande en hyposignal(flèches). Son aspect est caractéristique avec ses deux joues postéro-latérales séparées par un petit sillon médian.

Même patientCoupes axiales pondérées en T2 à un niveau inférieur montrant la diminution progressive du fascia péri-rectal et du mésorectum (flèches) et sa disparition complète au-dessous de la jonction ano-rectale.

Au niveau du canal anal, la musculeuse devient le sphincter interne et le muscle releveur de l’anus devient le muscle pubo-rectal puis le sphincter externe

Ces sphincters sont visibles en hyposignal T2, séparés par un plan intersphinctérien en hypersignal.

Après injection de Gadolinium,le sphincter interne se rehausse de façon importante

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

QUE DOIT APPORTERL’IRM AU CHIRURGIEN?

• Tumeur :– Hauteur : la projection de

ses pôles supérieur et inférieur par rapport aux vertèbres sacrées, quand ceci et possible et sa hauteur

- Diamètre- Le caractère circonférentiel

Coupe sagittale pondérée en T2sur le pelvis. Le pôle supérieur de la tumeur rectale se projette en regard de la première vertèbre sacrée et son pôle inférieur en regard de la troisième.

Marge longitudinale

•C’est la distance de la tumeur (bord inférieur) à la marge anale

•Règle oncologique des 2 cm: la marge distale de sécuritédoit être d’ au moins 2 cm

La marge de résection circonférentielle pour les tumeurs dépassant la paroi rectale: la marge latérale de sécurité

• Lors de la Tumorectomie, les deux feuillets du fascia pelvien délimitentla marge latérale d’exérèse et le plan de

clivage de la dissectionanatomique du « mésorectum »

• Le taux de récidive est directement lié àl’envahissement de la marge d’ exérèsecirconférentielle.

• une marge latérale élevée est de bon pronostic, au contraire, une marge latérale faible est de plus mauvais pronostic

- L’extension à l’appareil sphinctérien pour les tumeurs du bas rectum: elle s’apprécie sur les coupes coronalesT2 ou T1 Gado.

-

7: sphincter interne6: sphincter externe4: puborectal3: élévateur de l’anus

• L’extension locorégional (T,N staging )

T1: limité à la muqueuseT2: limité à la musculeuseT 3: envahissant la graisse mésorectaleT4: envahissement desorganes de voisinage

CATEchoendoscopie rectale

T3 – T4 et/ou N+

T1 – T2 N0

Chirurgie

IRM : marge latIRM : marge latéérale de srale de séécuritcuritéé ??

> 1 mm

Radiothérapie

pré-opératoire

Chirurgie

<= 1 mm

Radiochimiothérapie

pré- opératoire

Chirurgie

T3

Fascia envahi

T3

Fascia non envahi

LUMIERE

RECTUM

Fascia péri-recti

Mésorectum

échoendoscopie

IRM

Lumière du rectum

• l’extension ganglionnaire:

- Facteur de risque de récidive

-l’ADP doit être recherchée au sein du mésorectum,chaînes iliaques internes

- Pas de critère spécifique de la malignité, mais des études récentes ont mis en évidence des critères orientant vers la malignité: contours spiculés,mal limités,hétérogenecité, hypersignal T2

• L’existence de lésions secondaires synchrones

MATERIELS ET METHODES

Étude prospective incluant 40 patients porteurs de lésions rectales ayant bénéficié d'une IRM

• Elements analysés :• Âge , Sexe

• Antécédents

• Symptômes cliniques

• topographie

• Données del’IRM

MATERIELS ET METHODESÂge:varie entre 20 et 80 ans avec une moyenne de 50 ansSexe:prédominance masculine (31 hommes sur 9 femmes)ATCD:- antécédents familiaux de cancer du rectum chez deux patients- notion de tabagisme chez 10 patientsSymptomatologie clinique:- rectorragies- syndrome dysentérique- Altération d’état généralTopographie:

10%

Totalité du rectum

20%30%40%

Bas rectumMoyen rectum

Haut rectum

MATERIELS ET METHODES:IRM

Protocole d’IRM:• Pas de préparation digestive• Buscopan (hyosine-N-butylbromide 1ml/20mg iv )• IRM à 1,5 T• T1 SE sagittal: repérage du rectum• T2 TSE axial et coronal: coupes fines (4mm)• avant/après Gd i.v.:Fat SatT1 SE axial/coronal

(4mm)• Séquences pondérées en diffusion et perfusion

RESULTATS(Avec confrontations chirurgicales et

anatomopathologiques)

90%90%L’envahissement du mésorectum

100%

60%

100%

100%

sensibilitéde l’IRM

20%Extension locorégionale(T4)

40%Extension ganglionnaire

15%envahissement des muscles élévateurs de l’anus

20%L’atteinte de l’appareil sphinctérien

pourcentage des patients

IRM Abdominale, coupe axiale en séquence pondérée T2 sans saturation de graisse: tumeur rectale hémi circonférentielle droite associée à un envahissement du mésorectum

Extension de la tumeur dans le mésorectum :

L’IRM permet de prédire la distance la plus courte entre la limite externe de la tumeur et le fascia mésorectale en regard avec une bonne corrélation entre les mesures en IRM et sur la pièce chirurgicale en anatomopathologie..

IRM Abdominale, coupe axiale en séquence pondérée T2 (a) et T1 (b) sans saturation de graisse: tumeur rectale stenosante associée à un envahissement du mésorectum et à un épaississement du fascia du mésorectum avec ADP satellite

-une marge chirurgicale de sécurité de 1 mm est prédite quand une distance de 5 mm est mesurée en IRM.

- une marge chirurgicale de sécurité d’au moins 2 mm est prédite quand une distance d’au moins 6 mm est mesurée en IRM

Extension de la tumeur dans le mésorectum

IRM Abdominale en séquence pondérée T1apres injection de gadolinium en coupe frontale: processus rectal envahissant les releveurs.

EXTENSION A L APPAREIL SPHINCTERIEN:

Excellents résultats de l’IRM dans l’évaluation de l’atteintesphinctérienne (sphincter interne , sphincter externe, Atteinte de

l’élévateur ) avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 98 %.

Stade tumoral TLes T1 sont souvent confondus avec des T2.LIRM est souvent mise en défaut pour différencier un stade T2 et un stade T3 en raison de la difficulté à interpréter la nature de la réaction desmoplastique développée dans la graisse périrectale en regard de la tumeur :- Spicules liés à une fibrose seule (stade pT2) ? - Spicules liés à une fibrose contenant des cellules malignes (stade pT3) ? l’echoendoscopie peut être alors recommandée.Excellente sensibilité (100%) et bonne spécificité(90%) pour T4: Atteinte d’un organe adjacent (Vessie, vagin, utérus, paroi pelvienne, prostate, vésicule séminale, grêle, colon)

Tumeur étendu du rectum stade T3 avant radiothérapie

Cancer su rectum stade T4 avec Infiltration du mésorectum et dedifférentiation pariétale

IRM Abdominale en séquence pondérée T2 sans saturation de graisse: processus rectal haut, T4 sans liseré graisseux avec la vessie.

IRM Abdominale en séquence pondérée T2 sans saturation de graisse: processus rectal stade T4 étendue (rectum haut et bas) . La coupe sagittale permet de mesurer la distance par rapport au canal anal.

Coupes sagittales et coronales en T1:cancer du rectum T3 fascia recti non envahi

TUMEUR moyen rectum T3 Fascia recti envahi

Tumeur paroi latérale gauche du moyen rectum T3 avec Fascia péri-recti gauche envahi,pas de marge latérale de sécurité

Coupe axiale pondérée en T2montrant une tumeur rectale quia atteint la musculeuse :Cette tumeur s’est avérée être un T2 lors de l’examen anatomopathologique. Noter la présence de spicules réactionnels à ne pas confondre avec des expansions tumorales.

Coupe axiale pondérée en T2.Adénocarcinome rectal T2,en hyposignal par rapport à la sous-muqueuse mais qui se distingue de lamusculeuse par un signal un peu plus élevé.

Extension ganglionnaire N:

Dans le cancer du rectum, les petits ganglions métastasés sont plus fréquents.l’IRM détecte entre 39% et 95%.Tous les

ganglions sont mesurés selon leur petit axe:Ganglions dans le mésorectum, ganglions pelviens.

Coupe axiale pondérée en T2.Tumeur rectale qui s’accompagned’un ganglion d’allure maligne

tumeur rectale stenosante associée àun envahissement du mésorectum et àun épaississement du fascia du mésorectum avec ADP satellite

Imagerie de perfusion

En cours d’étudeune diminution de la perfusion des lésions avant et après radiothérapie pour les patients répondeursun moyen de suivi de l’efficacité de la radiothérapie

Conclusion

L’IRM permet d’évaluer de façon précise et reproductible l’extension tumorale aux organes de voisinage et les rapports de la tumeur à l’appareil sphinctérien.

L’évaluation de l’extension transpariétale reste délicate (stade T2/T3), mais la précision de la distance au mésorectum est excellente.

L’atteinte ganglionnaire reste également peu spécifique.