Post on 03-Apr-2015
La lithiase biliaire
Dr Carole Meyer
Pôle Ambroise Paré
Hôpital Pasteur-Colmar
Epidémiologie
• 10 à 20 % de la population– augmente avec l’âge– 3 femmes / 1 homme– augmente avec l’obésité
• 60 % asymptomatiques• 10 % des lithiases biliaires opérées ont une
lithiase de la VBP
Pathogénie de la lithiase biliaire
• 90-95 % : cholestérol– alimentation– résection de grêle– grossesse– médicaments
• 05-10 % : pigmentaires– bilirubinate de Ca : infection chronique, stase– bilirubine : maladies hémolytiques
Formes symptomatiques : colique hépatique
• douleur intense• brutale• de 15 min à qqs heures• due à la mise en tension de la vésicule• de siège épigastrique ou de l’hypochondre
droit• Vomissements dans 50 % des cas• échographie
Lithiase vésiculaire non compliquée
Cholécystite aigue
• Infection de la vésicule à germe d’origine digestive
• Douleur• Fièvre à 38,5°-39°• Défense de l’hypochondre droit• Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique
normaux • Diagnostic : échographie
Cholécystite aigue
Lithiase de la voie biliaire principale
• 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire
• Peut être secondaire à une cholécystectomie
• Douleur, fièvre, ictère• Peut se manifester comme une pancréatite
aiguë• Peut se compliquer d’angiocholite
Biologie de la lithiase de la VBP
• Hyperleucocytose• Hémocultures• Perturbation des tests hépatiques : γ GT,
transaminases, phosphatases alcalines et bilirubine
• Perturbation des tests pancréatiques : lipases et amylases
Imagerie de la lithiase de la VBP
• échoendoscopie
Cholangio IRM
Cholangiographie rétrograde
Iléus biliaire
• Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin
• A travers une fistule cholécystoduodénale• Présence d’une aérobilie en plus des
niveaux hydro-aériques
Pancréatite aiguë
• Peut être dramatique• Souvent liée à des micro lithiases• Douleurs intenses• Augmentation des lipases et amylases• Diagnostic et suivi scanographique
Traitement
• Seules les formes symptomatiques se traitent
• Médical : acide urso désoxy cholique• Lithothritie• Chirurgie
Canal cystique et artère
Extraction de la vésicule par un endobag
Cholécystectomie par laparotomie
• Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës
• Quand lithiase de la voie biliaire principale• Incision sous costale droite• Cholécystectomie idem coelio• Fermeture +/- drainage
Complications
• Per-opératoires : hémorragie, plaie de la voie biliaire principale
• Post-opératoires : fistule biliaire, hémorragie, abcès sous phrénique
• Tardives : douleurs : suspecter lithiase résiduelle
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
• Principe : désobstruction : cholédocotomie ++
• Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie
• Suppression du réservoir : cholécystectomie
• Drainage de la VBP
Traitement endoscopique
• Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales
• Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale
• Dangers secondaires : sténose, angiocholite
Cancer des voies biliaires
• Rare• Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH• Carcinome de la vésicule biliaire• Carcinome des VBEH• Carcinome de l’ampoule de Vater
Epidémiologie
• Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie• Cancer de la VB est le plus fréquent des
cancers biliaires, complication connue de la lithiase biliaire
• Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif en cas de cancer du hile
• Parfois associé à des maladies inflammatoires du tube digestif
Cancer de la vésicule biliaire
• Longtemps asymptomatique
• Douleurs diagnostic pré opératoire dans seulement 30 % des cas
• Diagnostic par échographie et scanner
• Traitement : bisegmentectomie IV-V + cholécystectomie
Cancer de la vésicule biliaire
Cancer de la voie biliaire principale
• Cancer du 1/3 supérieur : ictère non fébrile
• Diagnostic par échographie confirmé par scanner et cholangioIRM
• Résection biliaire +/- résection hépatique associée
Cholangiocarcinome hilaire
Cancers du 1/3 moyen
• Exérèse de la voie biliaire et curage lymphatique du pédicule hépatique et cholécystectomie
• Anastomose bilio-digestive pour rétablissement de la continuité
Cancer du 1/3 inférieur
• TTT qui repose sur la DPC
• Sur pancréas sain
• Risque augmenté de fistules digestives
Cancer de l’ampoule de Vater
Cancer du pancreas
• Organe rétro-péritonéal
• Glande endocrine et exocrine
• Proche des vaisseaux à visée digestive
Clinique et diagnostic
• Clinique dépend de la localisation de la tumeur
• Cancer de la tête : ictère, douleurs épigastriques, amigrissement
• Cancer du corps ou de la queue : longtemps asymptomatique
• Diagnostic échographique puis sanner ou IRM pancréatique, pour TIPMP : endoscopie rétrograde
Imagerie des cancers du pancréas
Conduite à tenir
Les différents types de pancréatectomies
• Pancréatectomies céphaliques• Ampullectomies• Pancréatectomies gauches• Pancréatectomies centrales• Duodénopancréatectomie totale• Gestes associés, traitement palliatifs
DPC : exérèse
DPC
DPC
DPC : reconstruction
ChildPancréatico-gastrique
DPC : les problèmes
• Vasculaires : veine porte, artère hépatique droite, tronc coeliaque
• Pancréatiques : risque de fistule somatostatine ou sandostatine, sonde gastrique
• Dénutrition : sonde jéjunale
Spléno pancréatectomie caudale
SPC
SPC
SPC : particularités
• Pas d’anastomose digestive
• Prévention fistule pancréatique
• Vaccination anti-pneumoccocique et prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant 2 ans
Pancréatectomies centrales
• Pour lésions de TIPMP localisées, cystadénomes mucineux ou tumeurs endocrines
• Moignon céphalique fermé en gueule de requin
• Pancréas caudal remis en continuité digestive soit par anastomose pancréatico-jéjunale sur anse en Y soit par anastomose pancréatico-gastrique