LA LITHIASE BILIAIRE

DEFINITION GENERALITES

• Présence de calculs au sein des voies biliaires.• Formation des calculs:

- le plus souvent dans la vésicule biliaire

- plus rarement dans la voie biliaire principale

ou au niveau des voies biliaires intra-

hépatiques

EPIDEMIOLOGIE

• 3 à 4 millions de porteurs lithiase en France

• Facteurs favorisants: - âge: 2,5% des femmes de 20 ans 25% des femmes de + 60 ans - sexe: 2 femmes/ 1 homme

• Autres facteurs favorisants:

- ethnie: Indiens d’Amérique, Chiliens,

Scandinaves…

- obésité

- multiparité

- hypercholestérolémie

- affections iléales

- hypocholestérolémiants, contraceptifs oraux

Anatomie des voies biliaires

PHYSIOPATHOLOGIE

• Composition de la bile: eau, bilirubine, sels minéraux, cholestérol, acides biliaires, phospholipides

• Le cholestérol est solubilisé grâce aux acides biliaires et aux phospholipides

• Formation de calculs en cas de sursaturation de la bile en cholestérol

COMPOSITION DES CALCULS

• Calculs cholestéroliques: 80% - jaunâtres, soit purs, soit mixtes calcifiés - se forment dans la vésicule biliaire• Calculs pigmentaires: 20% - calculs pigmentaires noirs: hémolyses, cirrhoses - calculs bruns: formés dans la VBP et les VBIH favorisés par la stase et l’infection

LA LITHIASE VESICULAIRE

• Lithiase vésiculaire asymptomatique

• Lithiase vésiculaire symptomatique

• Lithiase vésiculaire compliquée

LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE

• Cliniquement muette: diagnostiquée de façon fortuite.

• Peut devenir symptomatique ou se révéler par une complication.

LITHIASE BILIAIRE SYMTOMATIQUE

• Fréquence: 15 à 20% des patients porteurs de LV après 10 à 20 ans.

• Colique hépatique: - liée à la mise sous tension des voies biliaires par enclavement d’un calcul dans le collet ou dans le canal cystique - douleur de l’épigastre et/ou l’hypochondre droit, irradiant vers

l’épaule en bretelle, majorée par l’inspiration, intense, durant 15min à 4 heures, souvent

accompagnée de vomissements

Evolution : rétrocède, récidive ou complication

LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE

• Cholécystite aigüe

• Cholécystite chronique

• Iléus biliaire: occlusion biliaire

• Migration cholédocienne

• Cancer de la vésicule biliaire: calculo-cancer

CHOLECYSTITE AIGUE

• Succède à un enclavement du calcul dans le collet ou le canal cystique

• Associe : douleur de + de 6 heures, fièvre à 38-39°C, nausées-vomissements, défense de l’hypochondre droit

• Biologie: hyperleucocytose à PN• Examens morphologiques: Echographie TDM• Evolution: soit régression mais récidive fréquente, soit

complication: gangrène, abcès péri-vésiculaire, péritonite, fistulisation vers l’intestin ou le colon

CHOLECYSTITE CHRONIQUE

• Complication la plus fréquente

• Succède soit à une cholécystite aigüe soit s’installe à bas bruit

• Généralement asymptomatique

• Biologie normale

• Echographie: vésicule ratatinée lithiasique

( vésicule scléro-atrophique)

ILEUS BILIAIRE

• Occlusion intestinale par un calcul lors d’une fistule cholecysto-duodénale

• ASP: aéro-bilie + niveau hydro-aériques + grosse calcification le plus souvent en région iliaque droite

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

• Le plus souvent migration d’un ou plusieurs calculs de la vésicule vers la VBP

• Autres circonstances: - migration à partir des voies biliaires intra-hépatiques - lithiase vésiculaire méconnue lors d’une

cholécystectomie: lithiase résiduelle - lithiase autochtone formée dans la VBP

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

• Tableaux cliniques: - forme asymptomatique - syndrome de migration lithiasique: associe la séquence douleur-fièvre-ictère en 24-48 heures avec soit résolution soit angiocholite - angiocholite : idem avec tableau de septicémie• Biologie: hyperbilirubinémie , hyperleucocytose,

hémocultures souvent positives à bacilles GRAM-• Examens morphologiques: dilatation des voies biliaires extra-hépatiques +/- intra-hépatiques avec présence de lithiase(s) : Echographie abdominale ,TDM, Bili-IRM

TRAITEMENT

• Lithiase vésiculaire asymptomatique: abstention thérap• Lithiase vésiculaire symptomatique:

- traitement symptomatique: antalgiques

antispasmodiques

cholécystectomie• Cholécystite aigüe: antalgiques+ poches de glace

lutte contre la fièvre: paracétamol

cholécystectomie dans les 48 heures• Cholécystite chronique: chlolécystéctomie

TRAITEMENT

• Lithiase cholédocienne:

- asymptomatique: cholécystectomie + cholédocotomie

si vésicule en place ; sphinctérotomie endoscopique

si patient déjà cholécystectomisé.

- syndrome cholédocien ou angiocholite: antibiotiques

+ antispasmodiques et idem que + haut

TRAITEMENT

• Pancréatite aigüe non sévère: traitement de la pancréatite aigüe et cholécystectomie durant la même hospitalisation

• Pancréatite aigüe sévère:

cholécystectomie à distance

sauf si:

- angiocholite associée: sphinctérotomie endoscopique

- ictère rétentionnel: idem

ICTERE

ILEUS BILIAIRE

Lithiase vésiculaire à l’échographie abdominale

Lithiase vésiculaire à l’ASP

Lithiase vésiculaire à l’ASP

Bili-IRM

Lithiase de la voie biliaire principale à la CPRE

CPRE et extraction de calcul à l’anse à panier

Opacification des voies biliaires par le drain cystique: calculs du cholédoque

Techniques de cholécystectomie

Cholécystectomie par laparotomie: cholécystite

Ouverture de la vésicule biliaire après cholécystectomie

Ablation d’un calcul du cholédoque à l’anse à panier lors d’une CPRE

Calculs vésiculaires