Les anesthésiques

IFSI 20 septembre 2016

Mathieu BOULIN

Définition

Objectif :

- conduire à un état de sommeil (hypnotiques)

- obtenir une analgésie (analgésiques)

- induire un relâchement musculaire (curares)

afin de permettre un geste chirurgical ou interventionnel

Les différents types d’anesthésie

2 types d’anesthésie - loco-régionale ALR

- générale AG

Différentes voies d’administration des produits - voie injectable : IV, infiltration…

- voie inhalée

- voie externe : patch, crème, spray…

Plan

1. ALRLes techniques

Les médicaments

2. AG

Question

Qu’est ce que l’ALR pour vous ?

L’anesthésie loco-régionale

- N’entraîne pas de perte de conscience (abolition de la conduction nerveuse dans un territoire)

- Entraîne un blocage non sélectif et réversible des fibres nerveuses sensitives mais aussi motrices (pour le patient…)

L’anesthésie loco-régionale

- Peut être associée à AG

- Peut être :1. Médullaires/péri-médullaires (rachianesthésie,

péridurale)2. Périphérique (blocs mb supérieurs, mb inférieurs)3. Locale

1. Les anesthésies médullaires

- On distingue : la péridurale (injection dans l’espace péridural, cathéter laissé en place) et la rachianesthésie (injection dans l’espace sous arachnoïdien avec diffusion du produit dans le LCR puis retrait de l’aiguille)

- Techniques très proches : diamètre de l’aiguille

- http://anesthesiologie.hug-ge.ch/_library/pdf/infolocoreg.pdf

La rachianesthésie

- Aiguille extrêmement fine 25-26G

- Anesthésie quasi-immédiate

- Intérêt : chirurgie sous diaphragmatique (sous –ombilicale)

Question

Quels agents servent pour la rachi-anesthésie ?

Agents pour rachi-anesthésie

� 1 anesthésique local comme- Lidocaïne pour acte <1h30

- Bupivacaïne pour actes 2-4h

- Concentration et volume variable en fonction- Chirurgie

- Patient (baisse 25% si obèse…)

- Anesthésie quasi-immédiate

- Injection lente : 1 ml toutes les 3 secondes

Agents pour rachi-anesthésie

� 1 « adujvant » sédatif pour améliorer la qualité du bloc- Morphine 0,1-0,5 mg

- Fentanyl 10-50 µg

- Sufentanil 1-5 µg

Question

Quelles sont les complications potentielles de la rachi-anesthésiepour le malade et… la surveillance qui va avec ?

Complications / surveillance de

la rachi-anesthésie

� Surveillance de l’installation +++- Malade ressent chaleur dès injection

- Puis bloc sensitif évalué par le pique touche

- Puis bloc moteur par test moteur ci-dessous

Si aucun effet à 10 min, recommencer…

Complications / surveillance de

la rachi-anesthésie� Surveillance de l’installation +++

- Conscience

- Respiration

- Pouls et TA

- Si malaise vagal, hypotension, somnolence : éphédrine

- Si bradycardie : atropine

- Si dyspnée : oxygène

Complications / surveillance de

la rachi-anesthésie� Per-opératoire

- Conscience

- Respiration Toutes les 10 minutes

- Pouls et TA

- Les complications les + fréquentes sont- Hypotension avec bradycardie : éphédrine +/-

remplissage

- Troubles respiratoires

Complications / surveillance de

la rachi-anesthésie� Post-opératoire et tardive

- Récupération complète sensitive, motrice, diurèse (bloc, salle de réveil)

- Les complications tardives les + fréquentes sont- Globe (sondage)

- Troubles neurologiques (céphalées (fuite de LCR), déficit sensitivo-moteur (aiguille))

La péridurale (espace péridural)

Mise en place d’un cathéter qui reste en place après le retrait de l’aiguille permettant plusieurs injections successives/administration en continue

La péridurale

- Blocage sensitivo-moteur beaucoup moins puissant qu’avec la rachianesthésie

- Malgré + gros volumes d’anesthesique

- Donc moins de retentissement cardiovasculaire et pas de céphalées (sauf si brèche accidentelle dure-mère) // mais hypotension avec nausées, dep respiratoire possible et toujours prurit

2. ALR périphérique = bloc

nerveux

- Injection dans les blocs des nerfs = au niveau des gaines

- Ou au niveau des plexus ou troncs nerveux ou de façon plus distale (infiltration des ramifications)

- Au niveau du cou/bras en fonction de la chirurgie épaule/coude-main

- Au niveau des membres inférieurs : bloc sciatique/ crural (fémoral)

Canal carpien

Repérage avec stimulateur électrique

Plan

1. ALRLes techniques

Les médicaments = anesthésiques locaux

2. AG

Les anesthésiques locaux

- Médicaments qui inhibent la conduction nerveuse là où ils sont administrés

- Inhibition des fibres nerveuses sensitives, motrices et végétatives

- Médicament de référence : lidocaïne

Les anesthésiques locaux

- Sont utilisés pour l’ALR

- Marge thérapeutique ETROITE entre effets toxiques proche des effets thérapeutiques

- Impose techniques d’ALR maîtrisées

Les anesthésiques locaux

- Agissent au niveau synaptique en inhibant la transmission (expliquant entre autre hypotension)

- Action rapide, réversible

- Pas d’altération du nerf

- Durée variable selon les produits, site d’injection et dose

Les anesthésiques locaux

- Disparition progressive des sensations : douleur, température, toucher (inverse à la récupération)

- Autres propriétés : effet vasodilatateur / cardiaque (troubles du rythme, hypotension) + effet neurologique (tremblements, convulsions) sont le facteur limitant de leur utilisation (marge thérapeutique étroite)

Les anesthésiques locaux

Indications :- « petites » chirurgies

- extractions dentaires

- certaines interventions chirurgicales

- péridurale

- explorations endoscopiques

Les anesthésiques locaux

Les différents produits :- Lidocaïne = XYLOCAINE®

- Articaïne = ALPHACAINE® (dentaire)- Procaïne = PROCAINE®

- Mépivacaïne = CARBOCAINE®

- Rovipacaïne = NAROPEINE®

- Levobupivacaine CHIROCAINE ®

Produits utilisés pour infiltrations, blocs, rachianesthesie/péridurale

Les anesthésiques locaux

Formes contenant de l’adrénaline :

- Ex : XYLOCAINE ADRENALINE 1 ou 2% ®

- Jamais d’injection intravasculaire

(vasoconstriction +++ de l’adrénaline)

- Pas pour anesthésies des extrémités : doigts…

Les anesthésiques locaux

Différentes formes pour anesthésies de surface :- applications cutanées

- applications muqueuses

Xylocaïne visqueuse (gastroscopie), Xylocaine gel urétral (urologie), Xylocaine nébuliseur 5% (gestes ORL)

Les anesthésiques locaux

Effets indésirables :- réactions allergiques rares

- accidents dus à un surdosage : soit dose trop importante soit passage dans la circulation

- troubles cardiovasculaires

- troubles neurologiques

Plan

1. ALR

2. AG

L’anesthésie générale

- Etat comparable au sommeil

- Suppression de la douleur et des réflexes moteurs

- Compatible avec toutes les chirurgies

- Nécessite d’être à jeun durant 6h minimum

- En général, association de 3 types de produits qui se complètent (hypnotique + analgésique + curare)

L’anesthésie générale

Perte des réflexes de protection des voies aériennes et d’un arrêt de la respiration : intubation trachéale (ou masque) et ventilation artificielle

Surveillance du patient tout au long de l’intervention

Passage en salle de réveil

Hypnotiques

Hypnotique IV : le

« barbiturique »

Thiopental = PENTHOTAL®

Induction d’une narcose profonde mais brève

Diminue activité métabolique cérébrale et du débit sanguin ce qui entraîne une diminution de la pression intracrânienne : utilisation en réanimation neurotraumatologique ou neurochirurgicale

Hypnotique IV : le

« barbiturique »

- Mécanisme d’action : potentialise l’action du GABA = acide gamma-aminobutyrique

- GABA = neuromédiateur inhibiteur de l’activité cérébrale (benzodiazépine, certains antiépileptiques)

- Pas de propriétés analgésique

- Molécule très lipophile d’où induction rapide de la narcose mais élimination lente et variable : pas le meilleur produit pour entretenir anesthésie

Hypnotique IV : le

« barbiturique »

- EI : cardiovasculaires, dépression centrale et respiratoire

-IM : attention avec médicaments agissant sur le cœur, le cerveau

Autres hypnotiques IV

- Etomidate = HYPNOMIDATE®

- Mécanisme d’action : idem que les barbituriques mais moins puissant

- Effets :- propriétés anticonvulsivantes- pas d’action sur le cœur ni les vaisseaux- peu d’effet sur la dépression respiratoire

Etomidate

- Agent d’induction de 1er choix chez patients dont l’hémodynamique est instable

- Utilisation indiquée chez patients ayant des ATCD d’allergie

Etomidate

- EI : nausées et vomissements dans 30 à 40% des cas

- CI : insuffisance surrénalienne, attention grossesse

- IM : attention les dérivés morphiniques (fentanyl…) prolonge les effets de l’étomidate et dépression respiratoire

HYPNOMIDATE 20mg/10 mlsolution injectable en ampoule

� Action rapide � Association possible avec gaz� IV stricte� Dose max = 60 mg soit 3 ampoules!� Dilution uniquement à l’induction comme

PROPOFOL � Utiliser immédiatement

Anesthésique général, hypnotique

La kétamine

- Substance proche des substances hallucinogènes

- Action sur les récepteurs au glutamate (NMDA) : action antagoniste

- Effets:� cerveau : augmentation de la pression intracrânienne (d’où

administration conjointe d’un barbiturique ou d’une BZD)� cœur : augmentation fréquence, PA� Sommeil + analgésie profonde� possibilité de mouvements involontaires� peu d’action respiratoire

La kétamine

- Utilisation : induction d’anesthésie + entretien d’anesthésie + analgésie

- EI : rêves, hallucinations, hypersalivation possible

- CI : HTA, insuffisance coronarienne, IC, hypertension intracrânienne (effets sur le cœur)

+ attention interventions ORL + bronches hypersalivation)

Propofol DIPRIVAN®

- Dérivé phénolé « laiteuse » (forme lipidique)

- Mécanisme d’action ± ? Action sur le GABA

- Durée d’action très courte (PSE mais avantage : patient se réveille immédiatement)

- Pas d’activité analgésique

- Très puissant

Propofol DIPRIVAN®

- Cerveau : diminution pression intracrânienne

- Cœur et vaisseaux : diminution PA, peu la fréquence

- Propriétés anti-émétiques

- Utilisation : induction + entretien anesthésie + sédation

PROPOFOL 500 mg/50mlémulsion injectable en seringue pré-remplie

� IV bolus, perfusion ou perf continue

� Dilué uniquement à l’induction (sinon occasionne douleur), sinon pur

Les benzodiazépines

- Midazolam = HYPNOVEL® pour anesthésie, les autres en prémédication

- Mécanisme d’action : GABA

- Action « sédative » (plus ou moins marquée) + anticonvulsivante + myorelaxante + anxiolytique

- Dépression centrale et respiratoire

- Pas d’action sur le cœur

- Existence d’1 antidote Anexate®

Les benzodiazépines

- Utilisation : induction + entretien + sédation

- Attention nombreuses IM : morphiniques et barbituriques accentuent la dépression respiratoire

MIDAZOLAM 5 mg/5 mlsolution injectable en ampoule

� IVD ou continue, IM et rectale

� Dilution dans NaCl 0,9% ou glucose 5%

� Stable pendant 24h à l’abri de la lumière

� Incompatible avec le bicarbonate

� Antidote : flumazénil ANEXATE

Anesthésie, sédation

Hypnotiques inhalés (Gaz)

- Mécanisme d’action mal connuMais Inhalation (à chaque inspiration) � alvéole � Sang � SNC �

sédation

- Action sur les canaux ioniques des neurones ? sur le système GABAergique

- 2 classes :� les halogénés (car contiennent du fluor)� les non halogénés

Induction et entretien

Gaz halogénés

Molécules :

� Halothane = FLUOTHANE®

� Isoflurane = FORENE® +++

� Sévoflurane = SEVORANE® +++

� Desflurane = SUPRANE® +++

Les Gaz - Présentation

Ils sont comparés grâce à :- Leur MAC (Minimum alveolar concentration) = concentration pulmonaire nécessaire pour que 50% des patients ne répondent pas aux mouvements après un stimulus chirurgical.

+ MAC � � + Puissance narcotique et analgésique du gaz �

- Leur liposolubilité = capacité à diffuser dans les tissus del’organisme

+ Liposolubilité � � + Puissance narcotique et analgésique du gaz �, Risque toxique �

Halothane FLUOTHANE®

- Bonne propriété hypnotique

- Mais faiblement analgésique et myorelaxant

- Action sur le cœur et risques d’hépatites ! (donc quasi plus utilisé)

- Utilisation en pédiatrie car pas d’irritation des muqueuses + odeur agréable

Isoflurane FORENE®

- Meilleure activité myorelaxante

- Irritation des muqueuses

- Action sur le cœur : diminution PA et tachycardie

- Utilisé en entretien de l’anesthésie après induction par un anesthésique intraveineux

Desflurane SUPRANE®

- Le moins soluble dans le sang

- Action rapide mais fugace

- Irritation importante des muqueuses

- Pas utilisé chez patients à risque cardiovasculaire (car action cardiaque)

- Utilisation limitée à la chirurgie ambulatoire

Sévoflurane SEVORANE®

- Utilisé pour induire une anesthésie car action rapide + entretien (après induction IV)

- Peu irritant pour les muqueuses

- Odeur agréable

- Tend à remplacer l’halothane car moins d’action cardiaque

Les non halogénés = protoxyde

d’azote KALINOX®

- N2O mélangé à O2 50/50

- Action hypnotique faible, bon analgésique

- Pas de propriété myorelaxante

- Mais action cardiaque + propriétés émétiques + réactions paradoxales

- « Petits gestes »

Avantages/inconvénients de

l’anesthésie d’inhalation

+ Bien maîtrisable

+ Elimination non dépendante du patient (rein, foie)

+ Dépression respiratoire plus rare

-- induction plus longue

-- Effet analgésique post-op souvent insuffisant

Analgésiques

= morphiniques

Les morphiniques

- Molécules :

� Morphine n’est plus utilisée au cours de l’anesthésie même si reste la référence pour l’analgésie post-opératoire

� Dérivés synthétiques +++

Les morphiniques

- Molécules :

� Fentanyl FENTANYL ®

� Alfentanyl RAPIFEN®

� Sufentanyl SUFENTA®

� Rémifentanil ULTIVA®

Les morphiniques

- Effets indésirables :

� Dépression respiratoire +++

� Constipation

� Somnolence

Curares

= paralysie musculaire

Les curares

1. Facilitent intubation oro-trachéale

2. Facilitent la chirurgie quand relâchement musculaire est nécessaire

Les curares

Jonction neuro-musculaire : transmission influx nerveux en activité musculaire grâce à l’acétylcholine

Les curares

2 types :

- les dépolarisants : excite la plaque motrice avant de la bloquer d’où contractions musculaires avant paralysie

- les non dépolarisants : pas de contraction musculaire car bloquent directement la plaque motrice

Les curares

- Les différents produits :

- dépolarisants : succinylcholine = CELOCURINE®

- non dépolarisants :� Atracurium = TRACRIUM®

� Vecuronium = NORCURON®

� Cisatracurium = NIMBEX®

� Pancuronium = PAVULON®

� Mivacurium = MIVACRON®

� Rocuronium = ESMERON®

Les curares

Indications :

- dépolarisants : intubation rapide nécessaire car agit très vite

- non dépolarisants : � intubation trachéale� relâchement musculaire pour chirurgie� faciliter ventilation mécanique

Action antagonisée en fin d’intervention par néostigmine PROSTIGMINE®

Les Curares – Pharmacologie comparéeCurares Délai

d’installation (min)

Durée d’action

clinique (min)

Durée totale (min)

Dose d’induction

(mg/kg)

Entretien / Bolus (mg/kg)

Intervalle de réinjection

(min)

Débit de perfusion

(mg/kg/h)

Curare dépolarisant

Suxaméthonium 1 8-10 12 1 / / /

Curares non dépolarisants

Mivacurium 3 15 20-30 0,2 0,1 10-15 0,5-0,6

Vecuronium 3,5 30-40 60-70 0,1 0,025 20-30 0,1

Atracurium 3,5 30-40 60-70 0,5 0,1-0,2 20-40 0,3-0,6

Rocuronium 1,5 30-40 60-70 0,6 0,15 15-20 0,3-0,5

Cisatracurium 4,5 50-60 60-70 0,15 0,03 20-30 0,06-0,12

Pancuronium 4,5 60-80 >120 0,1 0,01-0,03 45-60 0,02-0,06

Durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale

Durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale

Remerciement à MONDOLONI P.

Les curares

- EI : � allergie, choc anaphylactique� cardiaque : troubles du rythme, bradycardie� douleurs musculaires� hyperthermie

- CI : myasthénie, AVC récent

- Surveillance importante

CELOCURINE 100 mg /2 mlsolution injectable

- Curare MYORELAXANT (intubation difficile)

- Administration IV STRICTE

- Dilué dans 8 ml NaCl 0,9% (soit 100mg/10ml), la « paralysie » survient en 30 secondes

Situation clinique

Vous êtes en salle de réveil et vous êtes chargé de surveiller Me M, 66 ans qui vient de subir une hémicolectomie droite.

Quels sont les « points » à surveiller, pourquoi ?

Situation clinique, réponses

Objectifs de la surveillance:

- Être sûr de la bonne élimination des anesthésiques

- Vérifier l’absence d’autres complications aiguës (= liées aux anesthésiques mais aussi au reste, complications chirurgicales, liées au patient…)

Situation clinique, réponses

* Fonction respiratoire

� Sevrage ventilatoire

� Extubation

� Fréquence respiratoire

� Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques

� Oxymétrie de pouls

� Surveillance du ventilateur

� Etat cutané (téguments)

� Risque de dépression respiratoire morphinique

Situation clinique, réponses

* Complications respiratoires

� Liées à surdosages +/- facteurs de risque (chirurgie, obésité, âge…)

� Les anesthésiques :� Dépriment les chémorécepteurs périphériques et des centres

respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie

� Réduisent le tonus dilatateur des muscles des voies aériennes supérieures entraînant une obstruction par collapsus

� Dépriment le réflexe de déglutition

Situation clinique, réponses

* Fonction cardiaque

� Fréquence cardiaque

� Pression artérielle

� Moniteur ECG

Situation clinique, réponses

* Complications cardiaques

� Réveil = épreuve d’effort pour le myocarde : l’agitation, les frissons, l’hypercatécholaminémie augmentent consommation d’oxygène, FC, les besoins en oxygène du myocarde, le travail du ventricule gauche.

� Levée de l’effet vasoplégique des anesthésiques

� L'hypotension artérielle

� L'hypertension artérielle

� Troubles du rythme

� Les accidents cardiaques sévères

Situation clinique, réponses

* Etat neurologique

� Etat de conscience

� Récupération des réflexes

� Tonus musculaire

� Motricité spontanée

� Disparition des effets des produits anesthésiques

Situation clinique, réponses

* Complications neurologiques

� L’anesthésie générale de par les effets pharmacodynamiques des anesthésiques utilisés induit un dysfonctionnement cérébral majeur transitoire dont la récupération est plus ou moins rapide suivant les patients

� La confusion mentale

� L'agitation postopératoireL’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut compromettre le pronostic vital ou fonctionnel ; elle se traduit par : hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion mentale ; les causes évidentes (globe vésical, douleur violente) doivent être éliminées.

Situation clinique, réponses

* Surveillance digestive

� Sondage gastrique

� Existence de nausées et vomissements

* Surveillance rénale

� Sondage vésical

� Globe vésical

� Diurèse spontanée

Situation clinique, réponses

* Complications digestives: nausées, vomissements

� Facteurs de risque� Opioïdes

� Jeune âge, femme en période d’activité génitale

� Sujet anxieux en préopératoire

� Antécédent de mal des transports

� Absence de tabagisme

� Traitement� Antagonistes dopaminergiques (neuroleptique/QT!!!):

Dropéridol

� Antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine : Sétrons.

Situation clinique, réponses

* Complications urinaires

� Facteurs favorisants� Anesthésie rachidienne

� Hypovolémie peropératoire

� Ischémie rénale

� Utilisation de produits potentiellement néphrotoxiques (antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste)

Situation clinique, réponses

* Surveillance des accès vasculaires

� Débit

� Nature du produit

� Point de ponction, vérifier l’absence de signe d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème

� Perméabilité et intégrité de l'accès vasculaire

� Absence de coudure de la ligne de perfusion

* Surveillance de la zone opératoire

� Pansements, drains

� Pertes sanguines

Situation clinique, réponses

* Surveillance de la température

� Hypothermie due à la basse température du bloc opératoire et à l'anesthésie générale

� Couverture chauffante

� Risques de l'hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique :

� L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil

� La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène

� Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.

Situation clinique, réponses

* Surveillance de la douleur

� Intensité de la douleur : aiguë pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours

� Echelle visuelle analogique : EVA

Evaluation de la douleur chez un patient inconscient :

� Sueurs

� Pâleur

� Tachycardie

� Hypertension artérielle

Situation clinique, réponses

* Le retard de réveil

Le retard de réveil est le plus souvent dû à un SURDOSAGE absolu ou relatif en anesthésiques en rapport avec :

� Approfondissement excessif de l’anesthésie devant des manifestations cardiovasculaires

� Interactions médicamenteuses :� Prise antérieure de psychotropes

� Potentialisation des hypnotiques par les morphiniques

� Prémédication par une benzodiazépine de demi-vie longue

� Désordres métaboliques peropératoires :� Hypoglycémie, hyponatrémie

� Insuffisance hépatique

� Désordres neurologiques/autres peropératoires