Hypertension artérielleApproches pratiques

Alexandre Persu, M.D.-PhDService de Cardiologie

Cliniques Universitaires Saint Luc Université Catholique de Louvain

1

Plan de l’exposé

• Mesure de la pression artérielle

• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire

2

Au cabinet de consultation

Riva-Rocci(1863-1937)

Korotkoff(1874-1920)

3

Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:354-360

Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines

4

Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:354-360

Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines

5

Classification de l’ HTA

OptimaleNormaleNormale hauteGrade 1 (légère)Grade 2 (modérée)Grade 3 (sévère)HTA systolique isolée

PAS

< 120120-129130-139140-159160-179≥ 180≥ 140

PAD

< 8080-8485-8990-99

100-109≥ 110< 90

etet/ou

Les valeurs de PA sont indiquées en mmHg

6

Parati et al, J Hypertension 2006;24:29-31

HTA de la blouse blanche

7

Chez tout nouvel hypertendu avant de prescrire un traitement ?....sauf urgence (HTA maligne, très sévère ou très symptomatique).En particulier....- Patient jeune - RCV faible - HTA "labile" - Patient âgé - Suspicion d'HTA de la blouse blanche - Discordance PA en consultation et à domicile- Suspicion d'HTA nocturne (obèse, apnées)- Risque d'hypoTA nocturne (patient âgé)- (Suspicion d’HTA secondaire) - (Femme enceinte hypertendue si doute) (! normes ?)

Quand prescrire une MAPA?

8

Chez l'hypertendu traité - HTA résistante- Suspicion de chutes ou de pics tensionnels, PA très variable- Evaluation de l'efficacité du traitement (doute, âgé, haut risque)- Suspicion d'hyper- ou d'hypoTA nocturne (âgé, haut risque CV)

Autres indications (en dehors de l'HTA) -Recherche de malaises hypotensifs / bilan de dysautonomie-Suspicion de poussées hypertensives (phéo?)-HTA "labile", variabilité tensionnelle importante

Quand prescrire une MAPA?

9

Choix d’un appareil d’automesureRecommandations

• Semi-automatique (technique oscillométrique)

• Validé (http://www.dableducational.com)

• Brassard huméral (et non radial)

• Possibilité de stockage et d’impression

ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:821-848

10

Beevers et al., BMJ 2001;322:981-985

Fibrillation auriculaire: une contre-indication des appareils automatiques

11

Office blood pressure raised

Target organ damage?

Home BP raised?

24h BP raised

StartTreatment

Continueto monitor

YESYES

YES

NO

Pickering T et al., BP monitoring 2002;7:21-25

HTA de la blouse blanche : attitude

NO NO

12

Valeurs de référence (mmHg)

24 heures

Diurne

Nocturne

Automesure

Anormal

> 135/85

> 140/90

> 125/75

> 140/90

Adapted from Staessen et al., BP monitoring 1996;1:13-26

Normal

≤ 125/80

≤ 135/85

≤ 120/70

≤ 135/85*

*moins si diabète, IR

13

Plan de l’exposé

• Mesure de la pression artérielle

• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire

14

2003 WHO GL, Journal of HTN 2003;21:1983-1992

15

Facteurs de risque (stratification)

• Homme > 55 ans; Femme > 65 ans• Diabète Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl; 2h post-prandial > 198mg/dl

• Tabac• Obésité abdominale Homme ≥ 102 cm; Femme ≥ 88cm;

• Histoire familiale de maladie CV• Dyslipidémie Cholestérol total > 250 mg/dl ; LDL > 155; HDL < 40 (homme) < 48 femme)

16

• Fin d’expiration

• Mi-distance côte/crête iliaque

• Ruban parallèle au sol

• Ne pas comprimer la peau

Mesure du périmètre abdominal

17

Valeur prédictive du périmètre abdominal

Yusuf et al, Lancet. 2005;366:1640-1649

18

Atteintes d’organe-cible

• Augmentation de la créatinine Homme: 1.3-1.5 mg/dl Femme: 1.2-1.4 mg/dl

• HVG Sokolow-Lyon > 38 mm Cornell > 2440 mm ms

• Microalbuminurie 30-300 mg/24h Indispensable

si diabète

19

Go AS et al N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

Insuffisance rénale et risque cardiovasculaireN=1 120 295

20

• AVC, AIT• IM, angor, PAC, ICC• Néphropathie Néphropathie diabétique Insuffisance rénale Protéinurie(> 300 mg/24h)

• Artériopathie périphérique• Rétinopathie stade III ou IV

Maladies associées

21

Ray et al,Lancet 2005; 366: 1797-803

Antécédent de pré-éclampsie, un marqeur de risque CV?

22

Ray et al,Lancet 2005; 366: 1797-803

…A l’égal des FR de risque classiques

23

Stratification du risque pour évaluer le pronostic

Pas d’autre FR

1-2 FR

>3 FRAOC-Diabètes

CCA

Facteurs de risque

Pression artérielle (mmHg)

Risque ajouté faible

Risque ajouté élevéRisqueajouté

très élevé

Risque ajouté faibleRisque ajouté modéré

Risque ajouté élevéRisqueajouté

très élevé

Risque ajouté modéréRisque ajouté modéré

Risque ajouté élevéRisqueajouté

très élevé

Risque ajouté élevé

Risqueajouté

très élevéRisqueajouté

très élevé

Risqueajouté

très élevé

Risquemoyen

Risquemoyen

Risque ajouté faibleRisque ajouté

modéré

Risqueajoutéélevé

Nl haute Grade 1 Grade 2 Grade 3Normal

24

Haut risque

• Diabète, complication CV, cérébrale ou rénale …même si PA < 140/90 mmHg• HTA de grade 3 ...quels que soient les autres facteurs de risque• HTA+ HVG, atteinte rénale légère ou autre AOC• HTA+ 3 facteurs de risque (sd. métabolique!)

25

Haut risque: attitude

Mesures hygiéno-diététiquesTraitement anti-HTA médicamenteux• Dès PA normale haute• Début immédiat• « The lower the better »• PA< 130/80 mmHg si diabète ou néphropathie Prise en charge des autres FRPrévention CV globale (Aspirine…)

26

Risque léger ou modéré

Attitude?

Mesures hygiéno-diététiquesRéévaluation après 3-12 mois

27

Eur Heart J. 2003; 24:987-1003.

28

Cardiovascular risk assessment

0

10

20

30

40

50

60

57

119

231

2323

53

LowMedium

High

Very high

Agreement between both methods was poor (κ coefficient= 0.08)

29

Cardiovascular risk assessment

020406080

100

120

24 68

76 32

ESH

SCORE

< 5 (or 20%)> 5 (or 20%)

κ coefficient= 0.1

Lengelé et al., J Hypertens 2006, in press

30

Nécessité de nouveaux FR plus discriminantspour les patients à risque intermédiaire?

Indices de rigidité artérielle

Vitesse de l’onde de pouls

31

32

Plan de l’exposé

• Mesure de la pression artérielle

• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire

33

Mesures hygiéno-diététiques ΔPAS (range)Régime hypocalorique

Régime DASH

Restriction sodée (6 g NaCl/j)

Exercice physique (au moins 30’/j)

Consommation modérée d’alcool

Arrêt du tabagisme

5-20 mmHg/10 kg

8-14 mmHg

2-8 mmHg

4-9 mmHg

2-4 mmHg

34

Kotchen a, Hypertension 2006; 48:196-197

35

AJH 2002; 15:85-93S

Jan Staessen’s Meta-regression

36

Years to CHD Event0 1 2 3 4 5 6 7

Cum

ulat

ive

CH

D E

vent

Rat

e

0

.04

.08

.12

.16

.2

Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI)ALLHAT

ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril

JAMA 2002;288:2981-97.

37

Recommandations ESHChoix des médicaments antihypertenseurs

6412 M

Bénéfice principal dû à la diminution tensionnelle en soi(largement indépendant du médicament utilisé)

Classes majeures de médicaments qui conviennent pour l’initiation de/ la maintenance du traitement - Diurétiques - Beta-bloquants - Antagonistes calciques - IEC - Sartans

Restent un premier choix pour l’HTAnon compliquée

38

L’algorithme de la BHS pour le traitement de l’hypertension (2004)

< 55 ans

A (ou B)

≥ 55 ans ou patient de race noire de tout âge

C ou D

A (ou B) + C ou D

+ Alpha-bloquant Spironolactone Autre diurétique

A (ou B ) + C + D

A: Inhibiteur de l’enzyme de conversionB: Beta-bloquantC: Antagoniste du CalciumD : Diurétique thiazidique

39

L’algorithme de NICE pour le traitement de l ’hypertension (2006)

< 55 ans

A*

≥ 55 ans ou patient de race noire de tout âge

C ou D

A* + C ou A* + D

A* + C + D

+ Alpha-bloquant Spironolactone Autre diurétique

Beta-bloquant*: envisager un sartan en cas d’intolérance

40

HTA+ HVG: LIFE

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Month of follow-up

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

Systolic

Diastolic

Mean Arterial

Blo

od p

ress

ure

(mm

Hg) Atenolol

Losartan

Atenolol

Losartan

Atenolol Losartan

Lindholm et al., Lancet 2002;359:995-1003

41

LIFE: fatal and non-fatal stroke

Losartan

Atenolol

Adjusted Risk Reduction 24.9%, p=0.001Unadjusted Risk Reduction 25.8%, p=0.0006

Month of follow-up

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660

1

2

3

4

5

6

7

8

Prop

ortio

n of

pat

ient

s w

ith fi

rst e

vent

(%

)

Lindholm et al, Lancet 2002;359:995-1003

42

LIFE: Régression de L ’HVG

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0Produit de Cornell Sokolow-Lyon

Rég

ress

ion

Moy

enne

(%)

Losartan Atenolol

p<0.0001

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

10.2 %9.0 %

15.3 %

4.4 %

p<0.0001

43

ASCOT: Study design

atenolol ± bendroflumethiazide

amlodipine ± perindopril

19,257 hypertensive

patients

placeboatorvastatin 10 mg

10,305 patientsTC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)

Dahlof et al. Lancet. 2005;366:895-906.

44

ASCOT: blood pressure

mm

Hg

60

80

100

120

140

160

180

Time (years)

Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

atenolol ± thiazide amlodipine ± perindopril

137.7

136.1

79.2

77.4

Mean difference 1.9

Last visit

Mean difference 2.7SBP

DBP

163.9

164.1

94.894.5

45

ASCOT: fatal and non-fatal stroke

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Amlodipine ± perindopril(No. of events 327)

Atenolol ± thiazide(No. of events 422)

HR = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003

%

46

CAFE: Lower central aortic BP with newer vs older antihypertensive regimen despite similar brachial BP

Amlodipine ± perindoprilAtenolol ± bendroflumethiazide

140

135

130

125

120

1150 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC

Time (years)

mm Hg

Brachial SBP

Central aortic SBP

CAFE Investigators. Circulation. 2006;113: epublished Feb 13.

0.7 mmHg(p=0.2)

4.3 mmHg (p<0.0001)

47

Atenolol versus placebo

Atenolol versus others

Atenolol, a wise choice?Carlberg B et al., Lancet 2004;364:1684-89

48

Jandeleit-Dahm K , J of HTN: 2005;23:463-73

Diabète de novo: IEC/sartans vs.autres

49

Against beta-blockers• Less antihypertensive efficacy in elderly

• Less prevention of CV morbidity (Stroke!)

• Less central aortic BP reduction

• Less LVH regression

• More new-onset diabetes

• More adverse effects

50

Caveats• Most data on Atenolol (once a day)

• Most data in elderly people

• Long-term lonsequences of LVH?

• Long term consequences of de novo diabetes?

51

Future of beta-blockers?

• Old beta-blockers no more first choice in HTN?

• Still a place for new beta-blockers

(carvedilol, celiprolol, nebivolol)

• Several important indications remain

Persu A, J Cardiol 2006 ; 18 : 329-333

52

Beta-bloquantsdes indications toujours d’actualité

• Angor, post-infarctus• Insuffisance cardiaque• Tachyarythmie• Migraines• Périopératoire• Grossesse

53

Indications absolues

Situations à risque D BB IEC AAII ACa AAld

Insuff. cardiaquePost-infarctusHaut risque cor.DiabèteNéphropathieAVC

54

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

GFR decrease

EUCLID, IRMAII, DETAIL AASK

Lewis 93, IDNT, RENAAL AIPRI, REIN, AASK

Diabetics Non-diabetics

ACEI and AIIA prevent renal disease progressionin albuminuric patients

55

Objectifs tensionnels

< 140/90 mmHg

DiabèteInsuffisance rénale

NP protéinurique (> 1g/24h)

< 130/80 mmHg

< 125/75 mmHg

56

Plan de l’exposé

• Mesure de la pression artérielle

• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire

57

Traitement de l’hypertensionchez la personne (très) âgée

58

SHEP. JAMA 1991 265 3255-3264

Traitement anti-HTA après 60 ansSHEP

Chlorthalidon

Placeb

59

Franse LV et al.. Hypertension 2000; 3510251030

SHEP: effets néfastes de l’hypokaliémie?

Treatment Group Stroke

Placebo K≥ 3.5 (n=2003) 1Active treatment K< 3.5 (n=151) 1.43 (0.74–2.74) K ≥ 3.5 (n=1951) 0.51 (0.36–0.71)

Active treatment, K< 3.5 1Active treatment K ≥ 3.5 0.28 (0.14–0.57)

60

Syst-Eur, Lancet 1999; 350:757-764

Traitement anti-HTA après 60 ansSyst-Eur

nitrendipin

61

Staessen et al. J. HTN 2004; 22:847-857

Syst-Eur-2: peut-on attendre?

62

Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Gueyffier WJ, Lancet 1999;353:793-796

Traitement anti-HTA après 80 ans?Méta-analyse de Gueyffier (n=1670)

Diminution incidence AVC et IC

63

Traitement anti-HTA chez la personne âgée

Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4;

60-80 ans :• Bénéfice indubitable (AVC, CV)• Traitement de choix: AntCa DHP, thiazidiques• Place des sartans? > 80 ans :• Prévient des AVC (IC? Démence?)• Traitement de choix: idem?• « Primum non nocere »

64

HTA chez la personne (très) âgéePRIMUM NON NOCERE

Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Kario, JACC 2002; 40: 133- 41

Avant de traiter• Exclure HTA blouse blanche (MAPA)• Rechercher hypotension orthostatique• Examiner les carotidesSi on traite• Eviter chute de PA brutale• Eviter prise vespérale• Diurétique: hydratation, ionogramme

65

Plan de l’exposé

• Mesure de la pression artérielle

• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire

66

• Au moins trois médicaments • Classes différentes• Doses adéquates• dont un diurétique

HTA réfractaire

Chobanian AV Am J. Hypertension.2003;42:1206-1252

67

Causes fréquentes d ’HTA réfractaire

• Fausses :- Brassard inadapté

-HTA de la blouse blanche

• Observance insuffisante

• Substances hypertensiogènes

(Sel, alcool, AINS, réglisse, gouttes nasales)

• Obésité ± syndrome des apnées du sommeil

68

Causes rares d’HTA réfractaire

• HTA rénovasculaire

• Hyperaldostéronisme I

• Cushing

• Phéochromocytomes….

69

Observance et nombre de prises

Osterberg L, Blaschke K., N Engl J Med. 2005;353: 487-497.Claxton AJ., Clin Ther 2001;23: 1296-1310.

SR, 76 studies/EM

70

Observance et nombre de visites (>65 ans, n=8643)

Monane M et al., Am J Hypertens. 1997;

10: 697-704N° of physican visits (120 last days)

OR

for g

ood

com

plia

nce

(≥80

%)

71

Azizi et al., Diabetes Care 2006 29:1331-6.

Etude DIABHYCAR

Groupe Placebo Groupe Ramipril

9.7%27.3%

72

Recommandations pour la prise en charge de l’HTA

Louvain Médical 2004; 8:242-251

http://www.matension.be

Rendez-vous en juin 2007!

73