Post on 05-Jan-2017
Absorption éthanol:
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-diffusion lente dans l’estomac -70-80% d’absorbation dans le Jejunum/duodenum
Ingestion de nourriture modification de la cinétique de l’absorption: -pic plus tardif -pic moins élevé
Distribution de l’éthanol
• Rapide aux organes très vascularisés: cerveau, poumons, foie
• Distribution dans l’eau libre sans liaison aux protéines plasmatiques
=>volume de distribution = volume eau libre
• Variation distribution masse grasse/maigre
=>variation selon le sexe
=>varition selon l’âge
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Métabolisme de l’éthanol
• Élimination hépatique de 80% de l’éthanol ingéré
• 2 oxydations successives 1. éthanol transformé en
acétaldéhyde par 3 voies enzymatiques :
- isoenzyme du cytP450 (CYP2E1)
- ADH - voie accessoire de la
catalase 2. Oxydation en acétate par
ALDH
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Facteurs influençant le métabolisme
• ADH et ALDH: polymorphisme génétique
– Variations de l’affinité pour éthanol
– 50% de la population asiatique a une activité ALDH déficiente voire nulle intolérance
• CYP2E1:
– Inductible par l’éthanol, en partie compensé par diminution de l’activité de l’ADH, chez consommateurs excessifs ou chroniques
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Maladie(s) alcoolique(s) du foie
• Différents types d’atteinte: 1. Stéatose 2. Stéato-hépatite alcoolique 3. Fibrose hépatique 4. Cirrhose alcoolique 5. Hépatite alcoolique aiguë 6. CHC • Progression non chronologique • Coexistance de différentes lésions
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La stéatose
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• Se développe chez 90% de consommateurs excessifs (> 60g/j d’alcool) • Asymptomatique • En général réversible si abstinence mais 5-15% progresse vers la fibrose malgré l’abstinence • Exposition persistante majoration du risque de progression vers stéato-hépatite alcoolique, fibrose (20-40%), cirrhose
La stéato-hépatite alcoolique
• Inflammation hépatique caractérisée par:
1) Infiltrat inflammatoire à PNN
2) lésions hépatocytaires:
- Ballonisation
- Corps de Mallory
• Risque accru de développement de fibrose
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Cirrhose alcoolique
• Stade ultime de progression de la fibrose
• Fibrose chez 40-60% des personnes avec ingestion >40-80g/j d’alcool pendant une moyenne de 25 ans
• Cirrhose développée chez 8 à 20% des patients avec une sétatose
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Fibrose F1 Fibrose F4
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http://www.centre-hepato-biliaire.org/foieEtMaladies/maladies/cirrhose/index.phtml
Pronostic de la cirrhose
• Suivi sur 15 ans de 100 patients avec cirrhose alcoolique • Mortalité au cours de la première année: 18% à 1 mois de l’inclusion 28% à 3 mois 36% à 6 mois 49% à 12 mois
• Mortalité à 5 ans 71% • Mortalité à 10 ans 84% • Mortalité à 15 ans 90%
=> Pronostic vital mis en jeu par les complications de la cirrhose: dans
la première année 55% mortalité en lien avec les hémorragies et le coma hépatique, 22% malignité (CHC ou autre)
11 Scand J gastroenterol 2004 H.Bell et al
Complications de la cirrhose
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• étude de cohorte Danoise évaluant l’évolution clinique des Cirrhose Alcoolique – 466 patients entre 1993 – 2005
• A l’inclusion: – 24% sans complications
– 55% uniquement ascite
– 6% uniquement rupture de VO
– 4% ascite + rupture de VO
– 11% encéphalopathie
Prévalence élevée de complications au diagnostic
Mortalité après l’apparition d’une complication
Médiane de survie: Sans complication: 48 M
Rupture de VO: 48 M
Ascite: 37 M
Ascite+rupture VO: 13 M
Encéphalopathie : 2,4 M
(Clinical Course of Alcoholic Liver Cirrhosis: A Danish Population-Based Cohort Study; Jepsen et al. Hepatology May 2010)
Risque de développer d’autres complications liées à la cirrhose. Risque de mortalité liée à ces complications.
Les complications de la CA sont prédictives du risque de décès à 1 an MAIS non prédicitives du risque de développer une autre complication
L’histoire naturelle de la CA est non prévisible
Cause de décès prédominante: la cirrhose alcoolique
(Clinical Course of Alcoholic Liver Cirrhosis: A Danish Population-Based Cohort Study; Jepsen et al. Hepatology May 2010)
Cirrhose et CHC
• Incidence du CHC:
-2,6% par an
-Incidence cumulative: 13,2% à 5 ans, 23,2% à 10 ans
• Etude univariée des FDR significatifs:
-âge ≥55ans
-plaquettes< 125000
• Progression rapide possible
=> Importance du depistage, en particulier dans les groupes à risque
17 Annual Incidence of Hepatocellular Carcinoma Among Patients With Alcoholic Cirrhosis and Identification of Risk Groups, Mancebo et al, Clinical Gastroenterology and hepatology, 2013
Co-morbidités de la cirrhose
Development and Validation of a Comorbidity Scoring System for Patients With Cirrhosis,
Jepsen et al. Gastroenterology 2014
• Etude pour établir un score de co-morbidité pour les patients avec une cirrhose.
• 1 cohorte de CA Danoise suivie entre 1993-
2005 de 466 patients (+ cohorte en population
générale + cohorte cirrhose sur VHC)
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Augmentation de 2,1% (95%: 0,3-4,1) de capacité de discrimination par rapport à un ajustement sur le sexe et âge Performance presque identique entre Circom score et Charlson Index
Facteurs de risque et de vulnérabilité
• Lien consommation alcool/cirrhose:
– Risque de cirrhose est lié de manière exponentielle à la consommation quotidienne d’alcool
Péquignot et coll., 1978
– RR =1 pour <20g/j
– RR =3,6 (H) et RR=4,13 (F) pour 20-40g/j
– RR = 4,65 (H) et RR=21,6 (F) pour 40-60g/j Tuyns et coll., 1984
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RR=1 pour 1-6 verres/sem ; Pour CA: RR<1 significatif entre 7-13 verres/sem pour F ; RR<1 significatif entre 14-27 verres/sem pour H
Prediction of Risk of Liver Disease by Alcohol Intake, Sex, and Age: A Prospective Population Study; Hepatology May 1996, Becker et al.
Les patients obèses développent plus de cirrhose 60% vs 35% p<0.01
Résultats comparables pour la stéatose et l’ HAA p<0.05
23 Excess Weight Risk Factor for Alcoholic Liver Disease – Hepatology 1997 – Naveau et al.
Alcool et hépatites virales
• Probabilité de développer une cirrhose chez patients OH était plus importante si associée à
– HIV-HCV co-infection: 19 vs 28 ans
– HCV: 29 vs 43 ans
– HBV: 46 vs 75 ans
– Hémochromatose: 61 vs 75 ans
A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases, Poynard et
al. Hepatol. 2003
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L’hépatite alcoolique aiguë
• Survient chez environ 20% des personnes alcooliques sur une cirrhose sous jacente chez plus de 50% de ces patients
• Régression significative des lésions uniquement chez les abstinents mais cirrhose observée chez 30% des abstinents
La consommation d’alcool a une influence majeure sur la progression de l’HAA MAIS une aggravation secondaire est possible chez les malades devenus abstinents
• Diagnostic histologique d’HAA est associé avec un risque de
décès de 40% à 5 ans – Degré de fibrose corrélé à la survie – Score pronostique histologique
• En l’absence de traitement: 50% de mortalité si Maddrey ≥32
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Hépatite alcoolique Aiguë sévère Forme létale de la MAF
Méta-analyses Groupes placebo (DF≥32)
Mortalité
J28
Daures et al, GCB 1991 44%
Christiensen et al, Gut 1995 39%
Mathurin et al, J Hepatol 2002 34,9%
Rambaldi et al, APT 2008 37%
Mathurin et al, Hepatology 2008 35,9% 0 7 14 21 28
Jours
Surv
ie c
um
ulé
e
100%
75%
50%
25%
Survie J28 des patients HAA Données individuelles de 3 RCTs
65,1±4,8%
Groupe placebo (n=102)
Mortalité spontanée J28 HAA Données groupes placebo Méta analyses
Mathurin et al, J Hepatol 2002
Conclusion
• MAF: stéatose, HAA et cirrhose alcoolique
• Réversibilité non systématique à l’arrêt de l’alcool
• Mortalité importante de la cirrhose alcoolique même si non compliquée
• Nécessité de dépister le CHC
• Facteurs de vulnérabilité et facteurs de risques ont une part importante pour le développement de la cirrhose
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