Hépatites auto-immunes :

Critères diagnostiques

Et prise en charge

Casablanca 13 09 2014

Deux dates 

• 1950 (Waldenström) : première description

• 1971 (Cook) : efficacité des corticostéroïdes.

Groupe hétérogène de maladies

• relativement rares (1 à 2 pour 100 000)

• de cause inconnue,

• caractérisées par :

• la présence d'autoanticorps

• des lésions nécrotico-inflammatoires

• très sensibles aux corticoïdes

Pathologies hépato-biliaires associées

- Cirhose biliaire primitive

- Cholangite sclérosante primitive

- Cholangiopathies auto-immunes

- Manifestations auto-immunes et VHC

- Foie et alcool

- Manifestations hépatiques des maladies dysimmunitaires

Classification des HAI :

Type 1 Type 2

Auto-anticorps anti – nucléairesanti – muscle lisseanti – actineanti – soluble liver Ag

anti-LKM1 (ACAREL)anti – liver cytosol 1(LC1)Anti-LKM3

Age à la présentation

Tous âges EnfantsAdultes jeunes

F / H 4/1 10/1

Manifestations Variables Sévères

Ana-Path Lésions légères à la cirrhose

Inflammation sévère et cirrhose fréquente

Echec du traitement

Rare Fréquent

HAI de type I :

Clinique :

• tous âges • hépatite aiguë ou chronique• asthénie, arthralgies, oligo-aménorrhée• manifestations cutanées : hirsutisme, acnée, vergetures• thyroïdites, anémies Coombs +

Biologie :

• hypertransaminémie• hypergammglobulinémie (30 à 100 g/l) : IgG polyclonale• Auto-Ac : ACAN (70%), AML (30%) parfois associés

HAI de type II :Clinique :

• adolescentes-adultes jeunes• présentation aiguë voire fulminante plus fréquente• plus sévère• plus souvent associée : diabète, vitiligo, thyroïdite…

Biologie :

• idem• Ac anti-LKM1 (Rizetto - 1973) = ACAREL• 3 sous-types :

•LKM1 : P450 II D6•LKM2 : P450 II C9 (acide tiénilique)•LKM3 : ? (hépatites delta)

Hépatite d'interface

Mans MP Hepatology 2010

Biopsie hépatique :

Diagnostic initial et surveillance

Diagnostic positif en l'absence d'auto-anticorps (20%)

Diagnostic différentiel d' autres pathologies auto-immunesCBPCSPCholangite auto-immune

Associations (overlap syndromes)

Gravité de l'hépatite, inflammation, fibrose, cirrhose

Traitement de l’Hépatite Auto-immune

Traitement initial

Traitement d’entretien

Réponsecomplète ou partielle

HAI – Indications du Traitement

Survie à 10 ansSans traitement : 27%

Sous traitement : ≥ 90%

Indications :

Etablies • ALT > 10 N

• ALT > 2 N et hépatite d'interface à la PBH

Incertaines• ALT > N et < 2 N

MA Heneguan Lancete 2013

HAI - Traitement Initial

• Prednisone > pas de traitement

• Prednisone > Azathioprine

• Prednisone ½ dose + Azathioprine = Prednisone

30

1

Prednisone mg/j

Azathioprine mg/kg/j

+

Prednisone 60

1

2

Réponse

HAI - Traitement initial: 2 choix possibles

HAI - Traitement initial: 2 choix possibles

Puis

10

1

Prednisone mg/j

Azathioprine mg/kg/j

4-6 semaines

30 →10

1+

Prednisone 2060

1

2

Réponse

Azathioprine 1 1

HAI – Intolérance à l’Azathioprine

• Cytopénies• Troubles digestifs • (Risque de néoplasie)

TPMT6TGN

Langley, J Hepatol 2002. Czaja, Dig Dis Sci 2006. Heneghan, J Hepatol 2006

HAI – Intolérance à l’Azathioprine

• Cytopénies• Troubles digestifs • (Risque de néoplasie)

Mycophénolate mofétyl

Richardson J Hepatol 2000

Kanzler, Z Gastroenterol 2001. Czaja, Liver Int 2003. Miyake, J Hepatol 2005. Montano-Loza, Am J Gastroenterol 2007. Verma, Am J Gastroenterol 2004.

Complète

• ALT < N• gamma-G < N• Sans effets secondaires sévères• Inflammation minime ou absente

Partielle (‘Acceptable’)

• ALT < 2 N• Sans effets secondaires sévères

HAI – Critères de Réponse

HAI – Echec du Traitement Initial

20-50% des cas

Intolérance1/3

Résistance1/3

Rép. incomplète1/3

HAI – Echec du Traitement Initial

20-50% des cas

Intolérance1/3

Résistance1/3

Rép. incomplète1/3

Augmentation Azathioprine et/ou Prednisone,Tacrolimus, Ciclosporine,

Mycophénolate mofétyl, Méthotrexate, Rituximab ??

Traitement de l’Hépatite Auto-immune

Traitement initial

Traitement d’entretien

Réponsecomplète ou partielle

HAI – Traitement d’entretien

1. Azathioprine 2 mg/kg/j

2. Mycophénolate mofétyl

3. Budésonide seul ?Azathioprine + Budésonide ?

Hépatite Auto-immune

• Survie identique à la population générale

• Régression de la fibrose

• Principal problème: les effets secondaires

En rémission complète avec ou sans traitement

Kanzler, Z Gastroenterol 2001. Czaja, Liver Int 2003. Miyake, J Hepatol 2005. Montano-Loza, Am J Gastroenterol 2007. Verma, Am J Gastroenterol 2004.

Traitement de l’Hépatite Auto-immune

Traitement initial

Traitement d’entretien

Réponsecomplète ou partielle?

?

Conclusions :

Diagnostic parfois difficile, sur un faisceau d'arguments

Intérêt de la PBH pour le diagnostic et le suivi

Possibilité de régression totale de la fibrose

Espérance de vie normale des HAI en rémission

Traitement d'attaque : corticoïdes + azathioprine

Traitement d'entretien : azathioprine

Rechute quasi systématique à l'arrêt du traitement