Risque cardiovasculaire et maladies auto immunes inflammatoires.

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L. ESSAADOUNI SERVICE DE MÉDECINE INTERNE CHU MOHAMMED VI PRINTEMPS DE CARDIOLOGIE, 28 MARS 2014 Risque cardiovasculaire et maladies auto immunes inflammatoires

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L. ESSAADOUNISERVICE DE MÉDECINE INTERNE

CHU MOHAMMED VIPRINTEMPS DE CARDIOLOGIE, 28 MARS 2014

Risque cardiovasculaire et maladies auto immunes inflammatoires

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Introduction

L’athérosclérose au cours des connectivites: morbi mortalité importante

Quels sont les mécanismes responsables de l’athérosclérose accélérée?

Quels sont les moyens les plus appropriés pour évaluer ce risque?

Comment réduire efficacement ce risque?

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La mortalité suit une courbe bimodale

Mortalité précoce lupus + infections

Mortalité retardée infarctus du myocarde accident vasculaire cérébral

Urowitz 1976

La mortalité cardiovasculaire: première cause de décès au cours du LES

Boffa JJ,. Nephrol Ther 2009

La mortalité cardiovasculaire au cours du lupus

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lupiques (n=500) population

générale (n=2200) 5/1000/an 1/1000/an

49 ans 65-74 ans

Gladman DD et al. J Rheumatol 1987

Incidence IDM dans LES

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La mortalité cardiovasculaire au cours de la PR

Sherine E. Gabrie. Arthritis rheum 2003

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Risk of MI, stroke and CV-related death

Solomon DH, et al. Ann Rheum Dis. 2006

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L’athérosclérose infra clinique

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Athérosclérose carotidienne au cours du LES et de la PR

Ann Intern Med. 2006 N Engl J Med. 2003.

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Étude des calcifications coronaires au cours du LES

20/65 LED vs 6/69 contrôles p=0,002

Asanuma Y et al. NEJM 2003

152 lupiques vs 142 contrôles

29.6% vs 16.2% (p=0.009)

Von Feldt JM et al. Artrhitis Rheum 2006

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Une prévalence plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaires

classiques•HTA•VLDL augmentés•HDL bas•Augmentation de la lipoprotéine A•Baisse de la paraoxonase•Fréquence du syndrome métabolique•Homocystéine augmentée•Tabac•Age •Sexe•ATCDS familiaux

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Modifications de la molécule du HDLch HDLpi

HDL pro-infHDL normal

Bevra HH et al. Arthritis Research & Therapy 2008

Baisse du taux du HDLch HDL pro-inflammatoire

Sous l’action de cytokines inflammatoires et du stress oxydant Baisse de l’activité paraoxonase 1 = effet anti-oxydant du

HDLch Présence d’Ac anti-HDL

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Interleukine 6TNFa

Insulino-résistanceinflammation

Ac anti-lipoprotéine lipase

Maladie inflammatoire

Ac anti-LPL

VLDL TG

Baisse de l’activité LPL

chylomicrons

++

++

LPL = lipoprotéine lipaseAGL = acides gras libres

AGL

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Des facteurs physiopathologiques spécifiques

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Figure 1. A combination of traditional and nontraditional risk factors contribute to the high risk of CVD in SLE patients,

Frostegård J Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1776-1785

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de ce fait le LES et la PR apparaissent eux même comme des facteurs de risque d’athérome

identification d’autres facteurs de risque prédictifs d’athérosclérose au cours de ces affections

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Corticothérapie et athérosclérose

Profil lipidiqueHTA / glycémie

Corticothérapie

Activité maladie

Effet bénéfique

Effet délétère métabolique

Dose minimale efficaceRisque cardiovasculaire

Baisse de l’inflammationContrôle de l’atteinte rénaleBaise du HDL pi

+-

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AINS et coxibs

Risque d’iatrogénie cardiovasculaire documenté.

L’utilisation des coxibs doit rester prudente et obéir aux recommandations (EULAR)

Une évaluation préthérapeutique soigneuse

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La prise en charge du risque cardiovasculaire

1- Evaluation du risque 2- une gestion des facteurs de risque

cardiovasculaires traditionnels 3- traitement spécifique

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Outils d’évaluation du risquecardiovasculaire dans le LES et la PR.

Éléments non propres à lamaladie

Éléments potentiels propres àla maladie

1- Facteurs de risqueCardiovasculairesDiabèteHypertension artérielleHypercholestérolémieTabagismeÂgeSexeAntécédent cardiovasculaire2. Syndrome métabolique3. Sédentarité4. Épaisseur intima-médiacarotidienne

Durée de la maladieDose cumulative des corticoïdesPrésence d’une néphropathie CRPFibrinogèneAntiphospholipidesIL-6CD40/CD40LAnticorps anti-Ox-LDLTNFPolyarthrite rhumatoïdeDurée d’évolution de la maladieDose cumulative des corticoïdesAtteintes extra-articulairesFacteur rhumatoïdeAnticorps anti-CCPHLA-DRB1*

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Peut-on réduire le risque cardiovasculaire en traitant l’inflammation?

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Methotrexate and mortality in RA: a non-randomized prospective study

Choi HK, et al. Lancet. 2002

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CORRONA Registry: TNF-i Use and CV Events vs MTX in RA

Greenberg JD, et al. Ann Rheum Dis. 2011.

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TNF inhibitor use is associated with reduced mortality in patients with RA

Jacobsson L, et al. Ann Rheum Dis 2007

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CORRONA Registry: Anti-TNF Use and the Risk of CV Events in RA

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Augmentation HDLc , baisse TG, VLDLcRéduction de la cholestérolémieRéduction du risque de diabète ++ si prise

HCQ > 4 ans Moins de diabète et moins d’insulino-résistanceMoins de syndrome métaboliqueRéduction moyenne de l’HbA1c

Les antipaludéens de synthése: APS

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Antipaludéens de synthèse Effet protecteur CV

Suivi prospectif de 232 LED (10 ans)

Durée moyenne de traitement par HCQ 52 mois

Ruiz-Irastorza et coll. Lupus 2006

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Antipaludéens et athérosclérose du LES

étude de 1930 cas multiethniques lupus (LUMINA) suivi prospectif en moyenne 10 ans Analyse multivariée Effet protecteur de l’HCQ :

OR 0.67, p=0.008. Kaiser R el al. Ann

Rheum Dis 2009

Sujets ayant fait des ECV ont été moins exposés aux APS

Bessant R, et al. Arthritis Rheum. 2006A Sisó, et al. Lupus. 2008

Moins de plaques carotidiennes en cas d’exposition antérieure aux APS

Belizna CC, et al. Semin Arthritis Rheum. 2008Roman MJ, et al. N Engl J Med. 2003

Moins de dysfonction endothélialeSelzer F, et al. Hypertension. 2001

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Autres immunosuppresseurs

Azathioprine (effet pro-athérogène??) Plus de plaques carotidiennes Une EIM plus importante Etude LASER

MMF Effet antiathérogène in vitro et chez des souris

Cyclophosphamide effet protecteur

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Effet athéro-protecteur du cyclophosphamide au cours du LES ? 400 lupiques comparaison entre les groupes avec

sans plaques carotidiennes MJ. Roman et al. NEJM 2003

139 lupiques études de calcifications coronaires Utilisation de cyclophosphamide p < 0.05

J. Romero-Diaz et al. Rheumatology 2012

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Dépistage de l’athéroscléroseinfra-clinique

Implicationsthérapeutiques +++

Prise en charge du risque cardiovasculaiore

Reconnaissance des facteurs de risques spécifiques

Surveillance adaptée

AAP et statines

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Recommandations de l’EULAR pour la prise encharge du risque cardiovasculaire au cours de la PR

et desrhumatismes inflammatoires chroniques

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Propositions pour la prise en charge du risque

cardiovasculaire dans le lupus systémique.