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Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir.
Item 116 Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement
Item 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides
Item 119 Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique
Item 121 Polyarthrite rhumatoïde
Item 123 Psoriasis
Item 124 Sarcoïdose
Item 174 Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS) et non stéroïdiens (AINS
Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une PolyarthritePolyarthrite
Une femme de trente deux ans consulte un
rhumatologue pour des douleurs articulaires. Ces
douleurs évoluent depuis 3 mois. Elles
s’accompagnent d’un gonflement visible et
palpable des articulations douloureuses :
métacarpophalangiennes et interphalangiennes
proximales des deux mains. Les genoux également
douloureux sont le siège d’épanchements de faible
abondance. Les articulations douloureuses sont
enraidies toute la matinée. Les arthrites sont
calmées très incomplètement par les anti-
inflammatoires non stéroïdiens.
Quel bilan biologique ?
biologiebiologie
Paramètres de l’inflammationParamètres de l’inflammation NFS, plaquettesNFS, plaquettes VS, CRPVS, CRP Électrophorèse des protidesÉlectrophorèse des protides
Paramètres immunologiquesParamètres immunologiques Facteur rhumatoïdeFacteur rhumatoïde
LX, WRLX, WR Facteurs antinucléairesFacteurs antinucléaires AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN)AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN)
Autres :Autres : CréatininémieCréatininémie ALAT, ASATALAT, ASAT
Quelles radios ?
radiologieradiologie
2 mains et 2 poignets de face2 mains et 2 poignets de face 2 pieds F + P en charge2 pieds F + P en charge 2 avant-pieds de ¾2 avant-pieds de ¾
quels traitements peut-on proposer à ce
stade de la maladie ?
Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique
objectifobjectif : : restaurer le confortrestaurer le confort antalgiquesantalgiques
Palier 1, 2 ( 3)Palier 1, 2 ( 3) anti-inflammatoiresanti-inflammatoires
adaptés à la maladie et au terrainadaptés à la maladie et au terrain corticothérapiecorticothérapie
faibles dosesfaibles dosesProtection contre OP cortisonéeProtection contre OP cortisonée
Traitements de fondTraitements de fond
ObjectifObjectif : : obtenir la rémissionobtenir la rémission méthotrexate (Novatrex)méthotrexate (Novatrex) Leflunomide (Arava)Leflunomide (Arava)
Le premier traitement s’avère être un
échec : quel autres traitements peut-on
proposer ?
biothérapiebiothérapie
Anti TNF alphaAnti TNF alpha : : RémicadeRémicade®®
EnbrelEnbrel®®
HumiraHumira®®
Monsieur K. a 24 ans lorsqu’il présente une tuméfaction Monsieur K. a 24 ans lorsqu’il présente une tuméfaction douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, d’apparition brutale. L’impotence est très importante et d’apparition brutale. L’impotence est très importante et une hospitalisation est décidée.une hospitalisation est décidée.
Les genoux sont le siège d’un choc rotulien des deux Les genoux sont le siège d’un choc rotulien des deux côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet se plaint de douleurs du talon droit et le tendon d’Achille se plaint de douleurs du talon droit et le tendon d’Achille paraît un peu épaissi. Au pied gauche, c’est la plante du paraît un peu épaissi. Au pied gauche, c’est la plante du pied qui est douloureuse. pied qui est douloureuse. Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le droit. Le sujet relate des lombalgies d’horaire matinal sans droit. Le sujet relate des lombalgies d’horaire matinal sans réelle limitation de mobilité.réelle limitation de mobilité.
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
L’examen clinique extra-articulaire montre une éruption L’examen clinique extra-articulaire montre une éruption sur la paume des deux mains à type d’hyperkératose. Une sur la paume des deux mains à type d’hyperkératose. Une éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. L’interrogatoire nous apprend que les manifestations L’interrogatoire nous apprend que les manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans baisse de l’acuité visuelle.baisse de l’acuité visuelle.
Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : 10 200 globules blancs, 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : 10 200 globules blancs, 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : 105 000 éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. 105 000 éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures.Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures.
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
A - A - Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ?Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ?
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
Polyarthrite septique (gonocoque ?).Arthrite réactionnelle ( Chlamydia trachomatis ?) (3 points).
B - B - Groupez les éléments cliniques en faveur d’un éventuel syndrome de Groupez les éléments cliniques en faveur d’un éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-ReiterFiessinger-Leroy-Reiter..
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Polyarthrite + enthésopathie (talalgies) + orteil en saucisse. Éruption palmo(plantaire) hyperkératosique. Balanite circinée. Conjonctivite (3 points).
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Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
C - C - Certains micro-organismes sont à l’origine de cette affection. Lesquels Certains micro-organismes sont à l’origine de cette affection. Lesquels ??
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
Germes intestinaux. Shigella flexneri. Salmonelles digestives ( Enteritidis, Kansasii, Typhimium, etc.). Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberculosis. Campylobacter jejuni. Clostridium difficile.Germes urogénitaux. Chlamydia trachomatis. Ureoplasma urealyticum (3 points).
D - D - L’épisode actuel va s’amender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. LL’épisode actuel va s’amender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gae patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère uches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce d’autant plunocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce d’autant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. s que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez-vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous Quel diagnostic devez-vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ?rechercher ?
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
On évoque une SpA. On palpera les sacro-iliaques. On mettra en tension les sacro-iliaques. Cisaillement, saut à cloche-pied, hyperextension d’une cuisse couplée à la flexion forcée de l’autre cuisse. Écartement. Flexion/rotation externe forcée de la cuisse sur le sujet en décubitus. Pression sur le sacrum, le sujet étant en procubitus sur un plan dur. On testera les mobilités du rachis lombaire. Test de Schober. Distance doigts-sol en antéflexion et en inclinaisons latérales. Mobilité du rachis dorsal : rotation axiale du thorax sur le sujet assis, expansion thoracique, mobilité du rachis cervical, distance occiput-mur, tragus-mur, menton-sternum, rotations et inclinaisons latérales (3 points).
E - E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieurepostéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
E - E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieurepostéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
E - E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieurepostéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
Sacro-iliite bilatérale fusionnée (stade IV). Syndesmophytes de la jonction dorso-lombaire en D11-D12 et D12-L1. Ostéophyte L1-L2 (sans rapport avec la SpA) (3 points).
F - F - Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostiIl persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ?que ?
Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER
HLA B27 (50% des arthrites réactionnelles et > 70% des SpA). Test thérapeutique aux AINS et notamment la
Butazolidine (3 points).
G - G - Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableaUne manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ?u. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ?
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Uvéite antérieure ou iridocyclite. Œil rouge, douloureux avec baisse de l’ AV (2 points).
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