Post on 06-Sep-2020
Fracture de la diaphyse
humérale chez l’adulte
Dr christel CONSO
Institut Mutualiste Montsouris Paris
christel.conso@imm.fr
Incidence : 1,26 / 10 0000 hommes
pic : 20-30 ans
Incidence : 0,66 / 10 000 femmes
pic : 60-70 ans
1 à 3 % de complications vasculaires
(artère humérale)
12% de paralysie radiale
2 à 8 % de fractures ouvertes
En 2016 environ 7000 fractures de l’humérus
hospitalisées ( données ATIH)
environ 5000 traitement chirurgical par clou
2000 à ciel ouvert
1 à 5 % de toutes les fractures
complications
Lésions de l’artère humérale 1 à 3 %
Abolition du pouls trouble de
recoloration
complications
la paralyse radiale
2 à 17%des fractures selon les séries
Mais résolution spontanée vers la guérison dans 76 à 89% des cas (lésions
de degré I ouII de Sunderland)
Fractures du 1/3 moyen et distal
anatomie
Tronc secondaire
postérieur (C5 6 7 8)
Après N axillaire
Branche pour le triceps
En avant du L Dorsi
Traversée du septum à
16cm (variable)
Complication: paralysie radiale
Signes cliniques de la parlaysie radiale:
cotation Mouvement
territoire
points Muscles concernés
Fonction du
poignet
Extension du
poignet
ECRB et L
Fonction des doigts Extension des doigts ECD
Fonction du pouce Retropulsion du
pouce
Abduction
extension du pouce
LAP EPB LEP
Fonction du coude supination BR et supinateur
sensibilité 1ere comissure P1
index bord radial P1
3eme dgt
Classification de
SEDDON
Classification de
Sunderland
récupération
neurapraxie 1 Complète (12 sem)
axonotmesis 2 Complète et lente
(1mm/j)
axonotmesis 3 Variable et lente
axonotmesis 4 Aucune récupération
neurotmesis 5 Aucune récupération
Nevrome continu de
Mackinnon
6 Lésion variable d’un
fascicule à l’autre
Complication: paralysie radiale
Surveillance:
Signe de tinel
Récupération première du brachio radialis
EMG à partir de la 6eme semaine
traitement orthopédique
Fracture peu déplacée avec contact inter fragmentaire important
Fermée non compliquée
Attention à la morphologie
Patient fragile ou très jeune
Traitement orthopédique
Surveillance régulière
Contrainte importante pour le
patient
Travail du deltoide en
isométrique
Mobilisation précoce du coude
(FE / PS) actif aidé
Mobilisation précoce de la
scapulo-humérale (pendulaire
actif aidé)
Traitement orthopédique
Cal vicieux mais compensé dans la scapulo thoracique
Raideur du coude
Pseudarthroses
Walker M, Palumbo B, Badman B, et al. Humeral shaft fractures: a review. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:833–844
Acceptable fracture alignment, which is the guide to continuedconservative management, includes 20 degrees of anteriorangulation, 30 degrees of varus angulation, 15 degrees of malrotation, and 3 cm of shortening or bayonet apposition’ Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Br. 1966;48:105–111.
Traitement orthopédique: Sarmiento
Fromm 1982 to 1987 we treated 85 extra-articular comminuted distal third humeral fractures in adults with
prefabricated plastic braces. Of these, 15% were open fractures and 18% had initial peripheral nerve
injury.
On average, the sleeve was applied 12 days after injury and used for 10 weeks.
There was 96% union, with no infections. All nerve injuries resolved or were improving at the latest
examination. At union there was varus deformity averaging 9 degrees in 81% of patients, but loss of range
of movement was minimal and functional results were good.
Homme de 17 ans. Réduction orthopédique initiale. Sarmiento
Rx post trauma / 6 semaines / 3 mois
Immobilisation première de l’épaule et du coude à but antalgique (1 à 2
semaines)
Bandage thoracique coude au corps + attelle qui ponte la fracture
Vers J7 J14 : mise en place du sarmiento avec écharpe
mobilisation précoce épaule / coude (auto rééducation ++)
Contention à conserver entre 2 et 3 mois
Traitement chirurgical
centromédullaire
Fracture transverse, spiroide , comminutive
Permet une réeducation précoce et une autonomie rapide
Possible quelle que soit la morphologie
Plutôt anterograde mais retrograde possible
Traitement chirurgical
centromedullaire
installation
Point d’entrée
Enclouage centro médullaire
Attention à la coiffe
Attention aux troubles de rotation
Attention aux manœuvres de réduction
Attention lors de l’alésage
Attention au verrouillage distal
Ostéosynthèse par plaque
Mêmes indications que le traitement centro medullaire
Echec du traitement orthopédique
Difficile en cas de fracture comminutive
Permet l’exploration du nerf radial si paralysé.
Voie antero latérale et latérale
La voie brachiale antero-latérale
passe en avant de la cloison
intermusculaire latérale, entre les
muscles (m.) brachialis (brachial
antérieur) et triceps brachial au
tiers moyen, puis entre les m.
brachioradialis (long supinateur)
et brachialis au tiers distal
L'humérus est habituellement
abordé par voie antero-latérale
pour le tiers moyen et par voie
latérale pour le tiers distal
Voie postérieure
La voie postérieure est réalisée sur un patient installé en décubitus ventral, coude étendu sur table à bras ou coude fléchi sur un court appui latéral, avant-bras dans le vide.
L'abord est médial et postérieur. L'aponévrose brachiale est ouverte à la partie basse du m. deltoïde entre le chef latéral du m. Triceps et la longue portion, plus médiale. Ces deux chefs musculaires sont séparés sur la ligne médiane jusqu'à l'olécrâne, au doigt et au bistouri. Le paquet vasculo-nerveux huméro-radial est alors repéré au niveau de l'interstice formé : il croise la partie haute du champ opératoire de dedans en dehors
Voie postero latérale
la voie postéro-latérale de Moran qui passe en
dehors du chef latéral du m. triceps brachial et
du tendon de terminaison du triceps
sur un patient installé en décubitus ventral,
l'incision est postero-latérale
L'aponévrose brachiale est ouverte au ras du
tendon terminal du triceps, à son bord latéral.
triceps est décollé de la face postérieure de
l'humérus.
A la partie haute du champ, le nerf radial est
repéré alors qu'il croise le bord latéral de la
diaphyse, et passe à travers le septum
intermusculaire latéral, au dessus du m. brachio-
radialis
Voie médiale
La face médiale de la diaphyse est
abordée chez un patient installé sur
le dos, bras en abduction, sans
garrot.
L'incision débute au creux axillaire,
longe la gouttière humérale et se
termine à l'épicondyle médial .
Après avoir incisé l'aponévrose
brachiale, la diaphyse est exposée
en passant en avant de la cloison
intermusculaire médiale et en arrière
du paquet vasculaire huméral Le
nerf ulnaire reste en arrière de la
cloison.
Principes de l’osteosynthèse par
plaque
Compression dans les fractures 2 fragments: placement
excentrique de vis
3 vis bicorticales de part et d’autre de la fracture
De préférence des vis 4,5mm
Fixateur externe Respect des structures
neurologiques
Abord de la diaphyse pour la mise
en place des fiches
Polytraumatisme, dégâts cutanés
La pseudarthrose
Rechercher une infection
Apport osseux: iliaque posterieur ou antérieur
Décortication
Neurolyse délicate
Changer de voie?
Changer de mode d’ostéosynthèse?
Merci