Formation sf necker 2013

Dr Denis Colin

ACUCESAR – ECR FORMATION SAGES-FEMMES

Partie 1Expliquer l’objectif recherché

Expliquer les modalités pratiques de l’essaiModalités d’inclusions

Réduire les césariennes pour dystocie du col Objectif relatif : moins 40%

◦ Bénéfice pour la mère◦ Bénéfice pour l’enfant◦ Intérêt économique

En théorie◦ Si le but est atteint, et que 80% des maternités en France

appliquent le protocole,◦ Les économies réalisées sont de l’ordre de 17,646 millions

d’euros annuels !

Moyens:◦ Traitement préventif à 37-38-39 SA◦ Traitement préventif à l’arrivée en SDT◦ Traitement curatif en cas de dystocie du col

Objectif recherché

ECR : Essai Contrôlé Randomisé Trois groupes en deux classes Classe I : un groupe témoin Classe II : deux groupes traités randomisés en

◦ Groupe Acupuncture vraie (GA)◦ Groupe Fausse Acupuncture (GFA)

Nombres de patientes pour une puissance de 80%◦ Témoins : 403◦ Traitées GA : 806 ◦ Traitées GFA : 806

Modulation pour les « sorties d’étude » : + 204 Total patientes incluses : 2220

Nature de l’essai clinique

Proposition de participation à l’essai aux patientes◦ Au cours de la consultation qui suit l’échographie

de la 32ème semaine◦ Expliquer les 3 rdv espacés d’une semaine (37-

38-39 SA) Remise des photocopies des documents de

consentement◦ Proposer une date du 1er rdv à 37 SA (+ou- 2 j)

pour celles qui le souhaitent Date à confirmer 8 jours avant

Modalités pratiques de l’essai

Investigateur coordonnateur

Dr Denis Colin Service d’Obstétrique

Tel : 01 40 70 15 16 Fax: 09 70 63 03 52 Mail : drdcolin@wanadoo.fr

Madame, Vous avez plus de 18 ans, Vous êtes enceinte d’un seul bébé, Vous allez entrer dans votre 9ème mois (37 SA) Vous ne présentez pas d’impossibilités à accoucher par voie basse naturellement (voir ci-après la liste des impossibilités)

Vous pouvez participer à un essai clinique pour évaluer l’efficacité de l’acupuncture en prévention des césariennes en urgence dues à une stagnation du travail (dystocie du col de l’utérus) au cours de l’accouchement.

La première recherche française officielle en acupuncture Nous avons réalisé un protocole répondant aux exigences scientifiques les plus élevées, tout en respectant les principes de l’acupuncture traditionnelle.

L’hypothèse de l’étude Les traitements préventifs et curatifs par acupuncture permettront une réduction de 40% du nombre des césariennes en urgence pour blocage du travail en cours d’accouchement.

Vous souhaitez plus d’informations Contactez le coordonnateur de cette étude

le Dr Denis Colin

A Louis Mourier, présent en consultations mardi et jeudi matin à partir de 8h30 A Saint Cloud pour répondre à toutes vos questions pour pratiquer les soins préventifs d’acupuncture joignable directement les autres jours au 01.40.70.15.18

En pratique Vous participez au protocole

Vous aurez un traitement préventif en 3 séances d’acupuncture Il s’agit de pratiquer un traitement préventif des dystocies du col par des séances d’acupuncture préventives.

Premier rendez-vous à 37 SA (+/- 2 jours) Deuxième rendez-vous à 38 SA (+/- 2 jours) Troisième rendez-vous à 39 SA (+/- 2 jours)

Ces traitements permettent de préparer votre corps à un accouchement naturel par voie basse et dans les meilleures conditions pour vous comme pour votre bébé.

Vous aurez aussi un traitement préventif en salle d’accouchement A votre arrivée en salle d’accouchement, vous serez accueillie par une sage-femme qui fera une nouvelle séance d’acupuncture préventive.

En cas de stagnation du travail Si l’accouchement ne progressait plus, en cas d’arrêt de la dilatation du col ou de la descente du bébé apparaissant au cours de l’accouchement, un traitement curatif spécifique d’acupuncture sera appliqué par une sage-femme du service formée à cet effet.

Votre prise en charge Vous serez prise en charge de la même manière que toutes les patientes qui accouchent dans le service, l’acupuncture constituant un « plus ».

Vos droits Vous aurez à tout moment le droit de quitter le protocole, sans que rien ne change votre prise en charge classique par les sages-femmes et les obstétriciens du service

Vous ne pourrez pas participer à l’étude si : L’accouchement voie basse est contre indiqué

Antécédents de césarienne Macrosomie fœtale ou bassin limite Placenta Prævia Risques de contamination du bébé

En cas de présentation du siège

Ou en cas de Fibrome utérin Malformations utérines Pathologies intercurrentes contre indiquant la voie basse…

P081233

L’acupuncture En Chine depuis 3600 ans L’acupuncture est utilisée en obstétrique en Chine depuis plus de 3600 ans. C’est dire l’expérience de cette pratique médicale !

En France depuis plus de 30 ans L’acupuncture a recueilli en France un succès de plus en plus important auprès des patientes, auprès des sages-femmes et des obstétriciens.

Que peut l’acupuncture en obstétrique ?

Au premier trimestre

Nausées / Vomissements Anorexie / Boulimie Fatigue Anxiété, angoisses Troubles du sommeil

Au deuxième trimestre

Douleurs abdominales, pubiennes Douleurs lombaires, dorsales Reflux gastro-œsophagien (RGO) Hémorroïdes Contractions

Crampes

Au troisième trimestre

Douleurs toutes localisations Syndrome de Lacome Douleurs veineuses Oedèmes Contractions Menace de Prématurité (MAP) Présentation fœtale incorrecte (siège) Prévention du « Baby Blues »

A l’accouchement

Assouplissement périnéo-pelvien Maturation du col Stimulation des contractions

En Post Partum

Hypogalactie/suppression de lactation Rétention/incontinence urinaire Séquelles d’épisiotomie Infections urinaires et vaginales Mastites (infections du sein) Tonification périnéale

Traitement du « Baby Blues »...

Pour les investigateurs (médecins ou sages-femmes)◦ Inclusion à 37 SA, score de Bishop◦ Bilan acupuncture◦ Consultations à 37-38-39 SA◦ Séance standardisée à 37-38-39 SA

Pour les sages-femmes en SDT◦ Score de Bishop◦ Séance standardisée◦ En cas de besoin : traitement de la dystocie du col

Note ++ : la sage-femme qui applique l’Acupuncture n’est en aucun cas celle qui procède à la cotation du Bishop ni à l’accouchement de la patiente.

Modalités pratiques de l’essai

Critères d’inclusionCritères de non inclusion

Toute femme enceinte à la 37ème semaine d’aménorrhée◦ Patiente âgée de plus de 18 ans◦ Avec une grossesse monofœtale◦ Inscrite régulièrement à la maternité ◦ Patiente ayant signé le consentement éclairé

Critères d’inclusion

Contre-indications à l’accouchement par voie basse : ◦ Antécédent de césariennes ◦ Bassin limite (déterminé à l’examen

radiopelvimétrie)◦ macrosomie fœtale ◦ Placenta Prævia

Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse◦ Pré-éclampsie, Eclampsie◦ Retard de croissance intra-utérin ◦ Souffrance fœtale chronique

Critères de non inclusion

Autres pathologies ◦ Fibrome utérin◦ Malformations utérines◦ Présentation non céphalique

Pathologies intercurrentes◦ Maladie cardiovasculaire◦ Hémorragie◦ Décollement de rétine en cours

Risques de contamination du bébé◦ Herpès génital en fin de grossesse ◦ SIDA ◦ Autres pathologies infectieuses locales intercurrantes

Patientes participant à un autre essai clinique.

Patientes traitées ailleurs par acupuncture

Patientes prenant un traitement homéopathique◦ quelque soit la dilution ◦ avec Actea Racemosa – Caulophyllum – Gelsemium –

Belladonna

Évaluation des critères inclusion/non inclusion Signature du consentement spécifique selon

◦ Groupe traité◦ Groupe témoin

Randomisation du groupe traité uniquement◦ Groupe acupuncture vraie (GA)◦ Groupe acupuncture placebo (GFA)

Bilan obstétrical par observateur indépendant◦ Évaluation du Bishop (sage-femme ou obstétricien)

Bilan acupuncture (investigateur) Séance de soins d’acupuncture (investigateur)

Le jour « J0 » de l’inclusion de la patiente à 37 SA

Dossiers papiers des patientes

Dossiers Groupe TémoinDossiers Groupes Traités

Nombres des inclusions

Patientes randomisées 1817

Patientes par mois sur 32 mois 57

Nombres d’inclusions par centre et par mois 8

Potentiel d’accouchements des centres pour 32 mois 50654

% des inclusions 3,59 %

La moyenne donne 8 inclusions des groupes traités (GA+GFA) par mois

Certains centres ont une capacité supérieure,

Dans ce cas, l’étude peut raccourcir son temps d’inclusion

Le schéma des inclusions est donc le même dans tous les centres que celui présenté à la diapo suivante

Inclusions mensuelles par centre

8 inclusions par mois2 inclusions par semaine

1 cycle = 4 séancesS1 S2 S3 S4 S5 S… S117 S118 S119 S120

Inclusions 1 2 C1 2 C2 2 C3

SdT semaine 1 2SDT

SdT semaine 2 2SDT

SdT semaine 3 2SDT

Inclusions 4, 4ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3

SdT semaine 4 2SDT

SdT semaine 5 2SDT

Inclusions… ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3

SdT semaine … 2SDT

Inclusions 117 et dernière, 117ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3

SdT semaine 120 2SDT

TOTAL 2 4 6 6 +2 SdT

6 +2 SdT

6 +2 SdT 6 4 2 SDT

2 vacations par semaine

les aiguillesMatériel d’acupuncture

Les parties de l’aiguille

Corpsmanche

Pointe

Dispositif pour ECR avec traitement vrai versus placebo

Dispositif complet

Manchon amovible

Guide fixe

Manchon fixe

Guidearticulé

Base en « U »

collante

Aiguille vraie ou fausse

Angles extrêmes

« Aiguille ACUCESAR »vraie et placebo

Principe de fonctionnement et mode d’emploi

Les boites rouges (FA) et vertes (VA)

Marques sur les boites d’emballage

JZ : Jia ZhenZZ : Zhen Zhen

Les sachets d’emballage

Avantages : Dispositif de

masquage de petite taille

Puncture très précise

Puncture indolore des aiguilles vraies

JZ : Jia ZhenZZ : Zhen Zhen

Précautions à prendre pour ouvrir le dispositif

SURTOUT Utiliser le dispositif sans que la patiente puisse

discerner l’aiguille vraie de l’aiguille fausse

En particulier : Vérifier l’état du dispositif avant ouverture du

sachet Retirer le dispositif sans que la patiente puisse

discerner aiguille vraie d’aiguille fausse

Précautions capitales

Attention à la présence de la pointe …

Tirer délicatement le manche de l’aiguille vers l’arrière et ramener la pointe de l’aiguille au bord du mandrin inférieur après ouverture

Ligne de découpe

Échancrure de découpe

Autre précaution AVANT de retirer le

collant blanc Vérifier que la base

est correctement clippée dans ses guides

Dans le cas contraire, procéder à sa remise en place

collant

Mandrin fixe

Rôle du guide de la base

Le coulissage du guide une fois la base collée permet

d’orienter le mandrin et produit l’effet anti douleur

L’ aiguille sort toujours au centre du dispositif

Utiliser le dispositif : principes

L'articulation des tubes guides permet de choisir l'inclinaison souhaitée par rapport à la peau pour l'insertion de l'aiguille.

Le tube transparent supérieur (mandrin amovible) sert de butée lors de l'action de l'index du praticien sur l‘aiguille afin de faciliter un passage indolore de la barrière cutanée.

Pourquoi le dispositif utilisé supprime complètement ou partiellement la sensation de piqûre.

C’est la théorie de la « Gate Controll » Les influx douloureux ne sont pas

prioritaires dans leur acheminement vers le cortex par rapport aux influx tactiles

L’usage d’un mandrin appuyant sur le point produit un effet antidouleur

Rappel de neurophysiologie

Gate Control : fermeture

Direction CORTEX T

douleur

TOUCHER

Gate Control : ouverture

Direction CORTEX

DOULEUR

toucher

Partie 2Méthodes élémentaires

de manipulation des aiguilles

Les quatre temps◦ Temps 1 : Insertion de l’aiguille◦ Temps 2 : Manipulation de l’aiguille◦ Temps 3 : Action de l’aiguille◦ Temps 4 : Extraction de l’aiguille

Les effets recherchés◦ Renforcer – remplir ce qui est « vide » = Tonifications◦ Réduire – vider ce qui trop « plein » = Dispersions◦ Faire circuler ce qui est « bloqué – stagnant »

Méthode la plus simple◦ Combinaisons de manipulations avec la respiration

Une musique à quatre temps

Tonifications Dispersions

Fin d’expiration Insertion Inspiration

Inspiration Manipulation Expiration

Inspiration Extraction Expiration

Manipulations minimales

Partie 3Quelques principes de Médecine Chinoise

Les méridiensLes points

L’Acupuncture 針灸法

針 : Zhen = aiguilles

灸 : Jiu = moxas

法 : Fa = méthode

46Dr Denis Colin

Notion de Yin Yang◦ Opposition◦ Complémentarité◦ Relativité

Notion de Qi◦ vitalité – énergie◦ Souffle – sang◦ Défense et nutrition

Notions thérapeutiques◦ Combler les vides◦ Vider les pleins◦ Harmoniser

Quelques principes de Médecine Chinoise

Natures et mouvements du Yin et du Yang

Natures du Yang

Position : Haut

Mouvement : Descente

Expansion

Agitation

Création

Fécondation

Destructeur

Natures du Yin

Position : Bas

Mouvement : Montée

Concentration

Sérénité

Fait croître

Engendrer

Conserve

Espace

18/11/2010

Qu’est-ce qui est Yin, Qu’est-ce qui est Yang ?

les êtres Femme HommeAdultes Enfant

la lumièreNuit JourObscur ClairOmbre LumièreLune Soleil

YIN Femme Adultes

Nuit Obscur Ombre Lune

YANG Homme Enfant

Jour Clair Lumière Soleil

Dr Denis Colin

Qu’est-ce qui est Yin, Qu’est-ce qui est Yang ?

Les saisons Printemps Eté Automne Hiver

Le corps humain Tronc Tête/membres Face/devant Dos Interne Externe Superficiel Profond Viscères pleins

Viscères creux

YIN Automne Hiver

Tronc Face/devant Interne Profond Viscères

pleins

YANG Printemps Eté

Tête/membres

Dos Externe Superficiel Viscères

Dr Denis Colin

Dr Denis Colin 51

Voies du Qi les méridiens et leurs points

Ils répondent à la logique du Yin-Yang Ils sont liés aux viscères Ils ont des trajets superficiels et profonds Leur représentation cutanée est linéaire et

verticale (d’où le nom de méridien) ils expriment des niveaux d’énergie Les points qu’ils relient, permettent de

réguler ◦ les fonctions viscérales◦ La production des énergies du corps◦ Leur qualité, quantité, et modes de circulation

Les méridiens

Sens de circulation

dans les méridiens

Sens de circulation

dans les méridiens

Exemple de symptomatologie non expliquée en médecine « scientifique »

parfaitement claire en médecine chinoise

=Signes d’infarctus du myocarde

Dr Denis Colin

Les signes classiques

Douleurs à la poitrine au niveau du coeurIrradiations à la gorgeIrradiations dans le bras jusqu’au poignet

ouFormes abdominales, ressemblant à une

urgence digestive

Dr Denis Colin

En acupuncture

Le trajet du méridien correspondant au coeur explique les irradiations et manifestations douloureuses

Les inter relations du Qi des viscères expliquent la forme abdominale

Dr Denis Colin

Méridien du coeur

58Dr Denis Colin

Partie 4Combinaisons des points

selon les cas cliniques

sous le contrôle du Yang : Qi et Sang circule= accouchement harmonieux

Le Yin plein se transforme en Yang Le Yang descend et sort Le Qi pousse le Sang qui circule Le Yang et le Qi mettent en mouvement l’utérus La « porte de l’utérus » s’ouvre L’excès de Yin s’évacue (RSM), le Yang s’accroît Le fœtus sort

Mécanisme de l’accouchementdans la vision acupuncture

Facteurs déterminants la qualité de l’accouchement

Indirectement, les désordres alimentaires et de mode de vie, plus directement : Les 7 émotions perturbent le Qi et le Sang Le Rein insuffisant provoque un Vide de Qi Le Foie insuffisant provoque une stagnation

du Sang et du Qi La Rate (RP) insuffisante provoque un Vide

du Sang

Combinaisons des points(grossesse normale= aider le Yang)

En consultation individuelle on choisit une ou plusieurs associations entre :

Le Yang descend : 4GI+ 35V+ 41VB- 21VB- Le Qi pousse le Sang : 6 Rt- 3 F- Le Yang et le Qi mettent en mouvement

l’utérus : 31V+ 33 V+ 30 E+ 28VB+ L’utérus est efficace : 32 V+ 34 VB+ La « porte de l’utérus » s’ouvre : 4 RM- Le périnée est souple : 35 V+

Dystocie du col précoce non résolue par la péridurale

Traitement répété (deux fois) si le stade de l’accouchement le permet

Accouchement pathologique

Constitution des protocoles de poncture des dystocies Inspirées de la pratique et de l’expérience

clinique des investigateurs acupuncteurs

Grossesse « normale »◦ Phase I : Préparation « anatomique »◦ Phase II : Descente-engagement du fœtus◦ Phase III : Contractions et expulsion

Accouchement « perturbé »◦ Émotivité◦ Dystocie

CONCEPTION DU PROJET

18/11/2010

Phase I : préparation Préparation et modification des tissus au niveau

pelvien : entre 37SA et 39 SA La modification se fait au niveau local :

◦ souplesse de muscles pelviens◦ souplesse périnéale◦ capacité de relâchement et de contractilité du muscle

utérin

La préparation qui permet cette souplesse dépend ◦ de mécanismes intimes hormonaux et humoraux de

l’interface fœto-maternelle◦ elle dépend aussi de la relaxation générale physique et

psychique de la patiente.

Effacement du col lié aux contractions efficaces

La descente et l’engagement du fœtus est facilité par :◦ le relâchement des muscles pelviens et de l’utérus

◦ alternant avec des contractions qui appliquent le fœtus sur le col, facilitant son ouverture

◦ La bonne qualité des contractions utérines favorise l’effacement du col

◦ dépend de la qualité de la vascularisation locale, du niveau de perception douloureux

◦ du relâchement « psychique » de la parturiente.

Phase II :Descente-engagement du fœtus

Phase III : Contractions et expulsion

En salle de travail La bonne qualité des contractions utérines

Ouvre totalement le col Permet la rupture des membranes Permet l’engagement de la tête Conduit à la naissance, grâce aux contractions et

à la poussée exercée par la mère. Tous ces phénomènes dépendent

de la qualité de la vascularisation locale du degré de relâchement « psychique » de la

patiente.

Traitement de la phase ITraitement de la phase IITraitement de la phase III Traitement des dystocies

Bilan d’acupuncture de la 37ème SA Antécédents

Tendance (cocher les cases de l’e-CRF valeur 1 ou 0)

Vide Stagnation

Règles

Cycle long Difficultés à démarrer

Peu abondantes Foncées avec des caillots

Douleurs en fin de règles (ou juste après) Douleur avant et aux 2

premiers jours

Syndrome prémenstruel avec fatigue et pâleur Syndrome prémenstruel

avec irritabilité

Pathologie(s) autre(s) Mieux au repos Mieux en mouvement

Grossesse (s) Hémorragies Rétention placentaire

Nombres de symptômes Nombres de symptômes

Tendance

Vide StagnationNausées soulagées en mangeant Nausées aggravées en mangeant

Fatigue Irritable

Mieux au repos Mieux en mouvement

Langue pâle Langue rouge

Pouls faible Pouls tendu

Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche

Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la marche

Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin

Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité

Bilan clinique de la 37ème SA

Manifestations de « stress » Oui Non

Anxiété sans mobile

Peur de l’accouchement

Peur de l’après accouchement

Autres motifs de « stress »(maladies, famille, finances, travail, logement…)

Bilan complémentaire

Le bilan chiffré oriente vers diagnostic, donc vers les choix thérapeutiques

Diagnostic à 37 SA

Prédispositionou

manifestations

Score total obtenu aux antécédants et

bilan cliniqueOui Non Egalité

Stagnation

Stress

Traitement préventif à 37 SA

Traitement standard

Traitement conditionnel

du Vide

de la Stagnation

Egalité de symptômes

Stress

20DM +

Feuille de suivi de consultations ACUCESAR

Traitement standard 37SA Traitement standard 38SA Traitement standard 39SA Traitement standard en SdT

Date de séance : Date de séance : Date de séance : Date de séance :

35V + G □ 20V + G □

3Rt + P □ 6Rt + G □ 9Rn + G □

35V + G □ 20V + G □

3Rt + P □ 6Rt + G □ 9Rn + G □

35V + G □ 60V + P □ 41VB - P □ 21VB + P □

3Rt + P □

36E + G □ 30E + G □ 4GI + G □ 21VB + P □

6Rt - G □

4RM - G □ 4RM - G □

Stress Stress Stress Stress 7C - P □ 7C - P □ 7C - P □ 7C - P □

20DM + P/G □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □

Egalité Egalité Egalité Effet syntocinon

3F - G □ 3Rn + G □

31V - G □ 33V - G □ 35V + G □ 41VB - P □

Vide Vide Vide Dystocie Vide (EPV) 23V + G □ 36E + G □

7Rn + G □

23V + G □ 36E + G □

7Rn + G □

23V + G □ 36E + G □

7Rn + G □

32V + G □ 60V + P □ 67V + P □

7Rn + G □

Stagnation Stagnation Stagnation Dystocie Stagnation (EPS)

4F - P □ 7MC - P □

31V - G □ 34V - G □ 34VB + G □

3F - G □ 4F - G □ 6F - G □

Feuille de suivi de consultations ACUCESAR

Nom –Prénom Date de naissance :

N° de dossier ACUCESAR : Hôpital :

Téléphone Email :

Tendance

Vide StagnationFatigue Irritable

Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la

marche Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin

Bilan clinique à 38 SA

Diagnostic et traitement à 38 SA Comme à 37 SA

Tendance

Vide StagnationFatigue Irritable

Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la

marche

Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin

Bilan clinique à 39 SA

Le bilan chiffré oriente vers diagnostic, donc vers les choix thérapeutiques

Diagnostic à 39 SA

Prédispositionou

manifestations

Score total obtenu antécédents +

bilans cliniquesOui Non Egalité

Stagnation

Stress

Traitement préventif à39 SA

du Vide 7Rn +23V +36E +

de la Stagnation

Stress

20DM +

Traitement standard35V +

21VB +

41 VB -

Traitements standards

37SA et 38SA 39SA

Traitement standard Salle de travail

36E + G 30E + G 4GI + G

21VB + P 6Rt - G

4RM - G

Traitements conditionnels préventifs 37SA – 38SA – 39SA et Salle de Travail

C Cœur GI Gros Intestin Rt Rate et Pancréas

E Estomac MC Maître du Cœur V Vessie

F Foie Rn Rein VB Vésicule Biliaire

DM Du Mai RM Ren Mai

En Salle de Travail Diagnostic différentiel des dystocies du col

Etat de Vide Etat de

Stagnation Faibles

Espacées Contractions Fortes Rapprochées

Pâle Visage Rouge Lassitude

Démotivation Exprime Agitation Irritabilité

En Salle de Travail

Traitements conditionnels curatifs

Stress

7C - P 20DM + P / G

Manipulations des aiguilles

Tonifications(+) Dispersions(-)

Fin d’expiration Lentement Insertion Inspiration

Rapide

Inspiration Rapidement Manipulation Expiration

Lentement

Inspiration Rapidement Extraction Expiration

Lentement

P081233

Investigateur coordonnateur

Dr Denis Colin Service d’Obstétrique, Hôpital de Saint-Cloud. 3 Place Silly — 92211 Saint-Cloud Tel : 01 40 70 15 16 Fax: 09 70 63 03 52 Mail : drdcolin@wanadoo.fr URC Paris-Ouest Responsable : Pr Philippe Aegerter Référent projet URC : Yasmine Domingo Saidji Attachée de recherche clinique: Fatima Seghouane Hôpital Ambroise-Paré 9, avenue Charles De Gaulle 92100 Boulogne Courriel : fatima.seghouane@apr.aphp.fr Tél. 01 49 09 46 22 / Fax : 01 49 44 7 Promoteur APHP Chef de Projet Cécile Jourdain Chef de projet assistant Annie Bergera 1 Avenue Claude Vellefeaux, Hôpital St Louis Tel : 01.44.84.17.32 / Fax 01.44.84.17.99 Courriel: cecile.hoffart-jourdain@sls.aphp.fr annie.bergera@sls.aphp.fr

Vide 23V + G 7Rn + G 36E + G

Stagnation 4F - P

7MC - P

Egalité de symptômes 3F - G

3Rn + G

Stress 7C - P

20DM + P / G

35V + G 60V + P

41 VB - P 21VB + P 3Rt + P 4RM - G

35V + G 20V + G 3Rt + P 6Rt + G 9Rn + G

Vide 32V + G 7Rn + G 60V + P 67V + P

Stagnation 31V - G 34V - G

34VB + G 3F - G 4F - G 6F - G

syntocinon 31V + G 33V - G 35V + G

41VB - G

Etude Essai contrôlé randomisé multicentrique évaluant l’efficacité de l’acupuncture versus placebo de l’acupuncture sur le taux de césariennes pour dystocies dynamiques dans les grossesses à terme »

Conduite à tenir en Salle de Travail

Distinguer les deux dystocies dynamiques en acupuncture

Conduite à tenir en cas de dystocie du col

Évaluation du Bishop (observateur indépendant)

Appréciation du gain de Bishop de 37 SA à SdT

Évaluation acupuncture◦ Tendance clinique des séances de préparation◦ Appliquer le traitement standard ◦ Compléter si besoin un vide ou une stagnation

Suivi obstétrical classique par un observateur indépendant

Prise en charge de la patiente en salle de travail

Prédisposition ou manifestations Oui Non

Stagnation

Stress

Tendance clinique des séances de préparation (mentionné dans le @CRF)

Traitement standard appliqué en situation normale

En Salle de Travail

Traitement standard SDT

4GI ++

36E ++

6Rt --

30E ++

4RM --

21VB +/-

Sans objet, ou Selon la tendance au cours des séances

préventives

Complément thérapeutique

du Vide 7Rn +23V +

Traitement conditionnel de la Stagnation

7MC --

Stress

20DM +

Si à deux examens successifs du col : pas de changement

Séance d’acupuncture pour dystocie◦ Diagnostiquer le type de dystocie◦ Évaluer la situation de stress négatif éventuel◦ Appliquer le traitement

Poursuite du suivi de l’accouchement (observateur indépendant)

Tendance ou manifestation

Vide Stagnation

Contractions peu intenses et espacées

Contractions fortes et /ou inefficaces

Contractions peu à modérément douloureuses *

Contractions très douloureuses *

Score de Bishop :

Conclusion :

Heure du diagnostic :

Bilan clinique d’évaluation

* Sauf péridurale installée !!

Compléments de diagnostic

EPV : état pathologique de Vide

EPS : état pathologique de Stagnation

Fatigue Irritable

Pâleur Visage plutôt rouge

Langue pâle * Langue rouge *

Pouls faible * Pouls tendu *

Bilan complémentaire

* uniquement pour les sages-femmes diplômées du DIU (Information ne figurant pas dans l’e-CRF)

Manifestations de Oui Non

Stagnation

Heure de mise en route du traitement

Diagnostic final

du Vide

Traitements curatifs des dystocies

de Stagnation

34VB ++

34V + / -

traitement complémentaire

appliqué si nécessaire

31V +/- Effet « syntocinon »Renforce les contractions

41VB -

1 1 bis 2

Arbre de décision en SdT

Accueil SDTBishop

Séance acu

Standard Standard + compléments

AccouchementVoie Basse

Dystocie

Séance acu

Ac VB Pas de progrès

Séance acu n° 2

Ac VB Césarienne

Tonifications◦ Insertion de l’aiguille : expiration, lente, appuyée◦ Manipulations : inspiration, rotations, tirer/pousser◦ Extraction de l’aiguille : inspiration, légère, rapide

Dispersions◦ Insertion de l’aiguille : inspiration, rapide, légère◦ Manipulation : expiration, rotations, tirer/pousser◦ Extraction de l’aiguille : expiration, lente, appuyée

Rappel sur les manipulations

Les points

合谷4 GI « Hé Gǔ »

7 CShén Mén

神門

Sur des « méridiens » À palper

◦ Dans un « trou » Repérage :

◦ Les saillies osseuses (malléoles, rachis…)◦ Les repères anatomiques (plis du poignet, ombilic…)

Mesures◦ Pour une localisation proportionnelle◦ Avec une unité fournie par la patiente, le « cùn »

(prononcez « tsoun »)◦ Appelé « pouce » ou « distance »

Les points

Un « CÙN » : un « pouce », unité de mesure fournie par la patiente

◦ Espace entre les plis de le 2ème phalange du majeur

◦ Ou bien :

◦ Largeur du pouce de la patiente à la base de l’ongle

Mesures et repères anatomiques

Attention à la position◦ Bras le long du corps◦ Dos légèrement arrondi

Les points du dos sont situés au niveau des apophyses épineuses

Mesures et repères anatomiques

Les mesures et repères sur le tronc

Les mesures et repères sur les jambes

19 cun

15 cun 16 cun

Par les repères anatomiques précis Par exemple :

◦ Un point situé à deux distances au dessus du sommet de la malléole interne

◦ sur l’axe médian entre le bord postérieur de la malléole et le bord antérieur du tendon d'Achille

◦ … Les points faciles d’accès

◦ Situés sur les membres◦ Pas ou peu de risque d’arrachement

Les points « faciles »

Liste des points « faciles » du protocole

1. C 7 Shen Men

2. F 3 Tai Chong

3. F 4 Zhong Feng

4. F 6 Zhong Du

5. MC 7 Da Ling

6. Rn 3 Tai Xi

7. Rn 7 Fu Liu

8. Rn 9 Zhu Bin 9. Rt 6 San Yin Jiao 10. V 67 Zhi Yin

11. VB 21 Jian Jing

12. VB 34 Yang Ling Quan 13. VB 41 Zu Lin Qi

LOCALISATION◦ Sur le pli du poignet◦ bord radial du cubital antérieur

(fléchisseur ulnaire du coude), dans le creux situé au bord proximal de l'os pisiforme.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Les plis du poignet sont un

élément anatomique superficiel et variable

◦ localiser ce point en fonction de l'os pisiforme sous-jacent

C 7 ; Shen Men

En général◦ Apaiser un esprit agité

Dans le cadre de l’étude◦ Apaise la patiente du stress ressenti

Rôles du point

Aiguille : 15

Position du socle de l’aiguille : voir photos

Angle de poncture : 90° (perpendiculaire)

Profondeur : 0.5 CM

À piquer en : dispersion

Modèle d’aiguille et profondeur

C 7; Shen Men

LOCALISATION Sur le dos du pied dans le creux à la jonction des

premier et second métatarsiens.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION En partant de la base du gros orteil faire courir le doigt le long de

l'espace interosseux entre les premier et second métatarsiens

vers la cheville jusqu'à une dépression marquée

avant la base des premier et second métatarsiens.

F 3 ; Tai Chong

Présentation générale pour tous les points :

Quel méridien Quel système viscéral Rôles du point en général Rôles du point ans le cadre de l’étude

Rôles du point

F 3Tai

F 4 ; Zhong Feng LOCALISATION Cheville en flexion en avant du sommet de

la malléole interne dans la dépression juste

sous le tendon du jambier antérieur

CONSEILS POUR LA LOCALISATION

Il est important de mettre la cheville en flexion avant de localiser ce point

La distance de ce point au sommet de la malléole médiale est variable selon les individus de 1 à 1,5 cun.

1 à 1,5 cun

LOCALISATION◦ 7 cun au-dessus du sommet de

la malléole interne◦ juste derrière le bord postérieur

du tibia◦ dans la dépression située entre

le bord du tibia et le muscle.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Diviser en deux la distance

entre le sommet de la malléole interne et le pli poplité

◦ localiser F-6 Zhongdu 0,5 cun en dessous de ce point moyen.

F 6; Zhong Du

7,5 cun

Au milieu du pli du poignet

MC 7; Da Ling

Rn 3; Tai Xi Dans la dépression

située entre la malléole interne et le tendon d'Achille

au même niveau que le sommet de la malléole.

Rn-3 Tai Xi

LOCALISATION◦ Sur la face interne de la

jambe◦ dans la dépression située

2 cun au-dessus de Rn-3 Taixi

◦ sur le bord antérieur du tendon d'Achille.

OU dans la dépression située 2

cun au-dessus du sommet de la malléole interne

sur le bord antérieur du tendon d'Achille.

Rn 7 ; Fu Liu

LOCALISATION◦ Sur la face interne de

la jambe◦ 5 cun au-dessus de la

malléole interne◦ sur une ligne tracée

entre Rn-3 (Tai Xi) et Rn-10 (Yin Gu), environ 1 cun en arrière du bord interne du tibia.

Rn 9 ; Zhu Bin

LOCALISATION◦ Sur la face interne de la jambe◦ 3 cun au-dessus du point le plus

proéminent de la malléole interne

◦ dans une dépression proche du bord interne du tibia.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Il est extrêmement facile de

localiser ce point à un travers de main au-dessus de la proéminence de la malléole.

◦ Il est extrêmement difficile de localiser ce point au bord postérieur du tibia.

Rt 6; San Yin Jiao

Sommet de la malléole interne

LOCALISATION◦ Derrière l'articulation de la

cheville◦ dans la dépression située

entre le sommet de la malléole externe et le bord antérieur du tendon d'Achille.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Localiser ce point au centre

de la dépression, à mi-distance entre le sommet de la malléole externe et le bord postérieur du tendon d'Achille.

V 60; Kun Lun

V 67; Zhi Yin

LOCALISATION◦ À mi chemin entre l’apophyse

épineuse de C7 (DM 14 Dazhui) et l'extrémité de l'acromion

◦ au sommet du trapèze.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Le sommet du trapèze

représente le point le plus élevé du trapèze dans un plan sagittal

◦ Ce point se trouve généralement à l'endroit le plus sensible.

VB 21; Jian Jing

7émecervicale

Pointe del’acromion

milieu

LOCALISATION◦ En dessous de la face

latérale du genou◦ dans la dépression

sensible en avant et en dessous de la tête du péroné.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Jambe allongée

VB 34 ; Yang Ling Quan

LOCALISATION◦ Dans la dépression distale à la

jonction des 4e et 5e métatarsiens◦ au bord inférieur et latéral du

tendon du long extenseur commun des orteils (branche du petit orteil).

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Déplacer le doigt de VB-43 Xiaxi

vers la cheville◦ le long de l'espace interosseux

entre le 4e et le 5e métatarsien◦ passer au-dessus de cette branche

tendineuse ◦ Le point est dans la dépression

juste après le tendon.

VB 41 ; Zu Lin Qi

Les points

difficiles

合谷4 GI « He Gu » Les

points

Liáo髎穴

Les repères anatomiques sont complexes en fonction de la corpulence

Les points sont difficiles d’accès, en particulier dans le dos

Risque d’arrachement par frottement ou mouvement

Les points « difficiles »

DM 20 Bai Hui

E 36 Zu San Li

GI 4 He Gu

RM 4 Guan Yuan

V 20 Pi Shu

V 23 Shen Shu

V 31 Shang Liao

V 32 Ci Liao

V 33 Zhong Liao

V 34 Xia Liao

V 35 Hui Yang

V 60 Kun Lun

Importance des repères osseux

La grossesse modifie les mesures

5 cun aussi !

Debout ou allongée…

8 cunvrais

8 cun faux

DM 20; Bai Hui

LOCALISATIONE 30◦ Sur l'abdomen, 2 cun

en dehors de la ligne médiane du corps, au bord supérieur de la symphyse pubienne

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ La ligne de 2 cun se

calcule par rapport à la clavicule

E 30; Qi Chong

E 30 Ligne médiane

Ligne de 2 cun pour le 30E

4cunvrais

2 cun vrais

Clavicule

LOCALISATION◦ En dessous du genou◦ 3 cun en dessous de E-35 Dubi◦ un travers de doigt en dehors de la

crête tibiale antérieure

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Commencer par localiser VB-34

Yanglingquan. ◦ E-36 Zusanli se trouve 1 cun en

dessous de VB-34 Yanglingquan ◦ et un travers de doigt en dehors de

la crête tibiale antérieure

◦ Le point se trouve un travers de main en dessous de E-35 Dubi

◦ Méthode main de la patiente

E 36 ; Zu San Li

3 cunVB 34

LOCALISATION◦ Sur le dos de la main◦ entre le premier et le second

métacarpien◦ au milieu du second

métacarpien◦ à proximité de son bord radial.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Demander au patient de serrer

le pouce contre la base de l'index

◦ localiser GI-4 Hegu au sommet de la saillie musculaire

◦ approximativement au même niveau que l'extrémité du pli.

GI 4 ; He Gu

LOCALISATION◦ Sur la ligne médiane

du bas abdomen◦ 3 cun en dessous de

l'ombilic◦ 2 cun au-dessus de la

symphyse pubienne. Attention à l’angle

de poncture

RM 4 ; Guan Yuan

Ombilic

Bord supérieurDu pubis

4 RM; Guan Yuan

Ligne horizontale du pubis

Deux distances

Une distance

Aiguille tangentiellePiqûre enfoncé de 1 cun

Angle de pénétration inférieur à 15°

LOCALISATION◦ Sur le bord interne du pied◦ dans la dépression située en

arrière et en dessous de la tête du premier métatarsien

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ glisser l'extrémité du doigt

vers l’arrière◦ le long de la tête du 1er

métatarsien◦ Limite peau dorsale-peau

plantaire

Rt 3 ; Tai Bai

LOCALISATION◦ Sur la face interne de la jambe◦ 3 cun au-dessus du point le plus

proéminent de la malléole interne

◦ dans une dépression proche du bord interne du tibia.

CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Il est extrêmement facile de

localiser ce point à un travers de main au-dessus de la proéminence de la malléole.

◦ Il est extrêmement difficile de localiser ce point au bord postérieur du tibia.

Rt 6; San Yin Jiao

Sommet de la malléole interne

LOCALISATION◦ apophyse épineuse de la

11ème vertèbre thoracique◦ 1,5 cun en dehors du bord

inférieur

◦ muscles paravertébraux◦ endroit le plus saillant

V 20; Pi Shu

V 23; Shen Shu

LOCALISATION◦ apophyse épineuse de la

2ème vertèbre lombaire◦ 1,5 cun en dehors du bord

inférieur

◦ muscles paravertébraux◦ endroit le plus saillant

Il s’agit des points du méridien de la vessie : ◦ V 31 ◦ V 32◦ V 33 ◦ V 34

Ils correspondent aux quatre trous sacrés

Les points « Liao »

Repérer les trous sacrés

LOCALISATION◦ Dans le premier

trou sacré

V 31; Shang LiaoV 31

En général:◦ Chasse le froid◦ Insuffisance de Yang◦ Stérilité féminine◦ (…)

Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Facilite les contractions utérines◦ Lutte contre la stagnation

Rôles du point

LOCALISATION◦ Dans le second

trou sacré

V 32; Ci LiaoV 32

Premier trou sacré

Second trou sacré

En général:◦ Chasse le froid◦ Insuffisance de Yang◦ Vide du sang◦ (…)

Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Facilite les contractions utérines◦ Améliore le vide du sang

Rôles du point

LOCALISATION◦ Dans le troisième

trou sacré

V 33; Zhong LiaoV 33

Premier trou sacré

Second trou sacré

Troisième trou sacré

En général:◦ Stagnation du Qi et du Sang◦ Plénitude dans le pelvis◦ Blocage intestinal, vésical, utérin◦ (…)

Dans le cadre de l’étude :◦ Réduit l’excès de Sang dans le pelvis◦ Facilite les contractions utérines◦ Lutte contre la stagnation du Qi et du Sang

Rôles du point

V 34 ; Xia Liao LOCALISATION

◦ Dans le quatrième trou sacré

Premier trou sacré

Second trou sacré

Troisième trou sacré

Quatrième trou sacré

En général:◦ Lombalgie d’humidité◦ Stagnation de Sang◦ Blocage intestinal, vésical, utérin◦ (…)

Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Assèche l’humidité ◦ Lutte contre la stagnation

Rôles du point

LOCALISATION◦ 0,5 cun en dehors du

vaisseau Gouverneur, au même niveau que la pointe du coccyx.

CONSEIL POUR LA LOCALISATION◦ Faire pencher en

V 35; Hui YangV 35

Coccyx

En général:◦ Accumulation de Froid pelvien◦ Vide de Yang dans le pelvis◦ Chaleur du Sang intestinal◦ Blocage intestinal, vésical, utérin◦ (…)

Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Chasse le Froid et l’humidité ◦ Lutte contre la stagnation

Rôles du point

PRECAUTIONS Ouverture du sachet Position de l’aiguille Compter le nombre d’aiguilles préparées

INSERTION Coller la base autour du point Positionner l’inclinaison des mandrins Maintenir la base avec une main Percuter l’aiguille en fonction de la respiration Retirer le mandrin supérieur

MANIPULATIONS Enfoncer l’aiguille Rotations de l’aiguille Fixer le dispositif avec du sparadrap Laisser agir 20 à 30 minutes

EXTRACTION

Remonter l’aiguille Retirer le sparadrap Compter le nombre d’aiguilles retirées Jeter le dispositif complet dans un container

Manipulations de l’e-CRFInclusionsPrévention à 37/38/39 SASalle de Travail

CleanWeb https://cleanweb.aphp.fr/Ctms-02/portal

RecommandationsAvant de changer de page :◦ Valider chaque page par la touche « enregistre

Avant de fermer le dossier :◦ Vérifier que tous les items sont remplis avec la

touche « »

Accès au site

https://cleanweb.aphp.fr/Ctms-02/portal

Critères d’inclusionCritères de non inclusion

Contre-indications à l’accouchement par voie basse : ◦ Antécédent de césariennes ◦ Bassin limite (déterminé à l’examen

radiopelvimétrie)◦ macrosomie fœtale ◦ Placenta Prævia

Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse◦ Pré-éclampsie, Eclampsie◦ Retard de croissance intra-utérin ◦ Souffrance fœtale chronique

Autres pathologies ◦ Fibrome utérin◦ Malformations utérines◦ Présentation non céphalique

Pathologies intercurrentes◦ Maladie cardiovasculaire◦ Hémorragie◦ Décollement de rétine en cours

Risques de contamination du bébé◦ Herpès génital en fin de grossesse ◦ SIDA ◦ Autres pathologies infectieuses locales intercurrantes

Patientes participant à un autre essai clinique.

Patientes traitées ailleurs par acupuncture

Patientes prenant un traitement homéopathique◦ quelque soit la dilution ◦ avec Actea Racemosa – Caulophyllum – Gelsemium –

Belladonna

Salle de Travail

Rappel N’oubliez pas de cliquer sur « » à

chaque changement de page

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Et bon courage !

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Formation sf necker 2013

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Sf Bernardin de Siena

Trad Franceza Sf Stefan

Tuberculose SF

Chapitre 3 SF

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