Formation sf necker 2013
Transcript of Formation sf necker 2013
Dr Denis Colin
ACUCESAR – ECR FORMATION SAGES-FEMMES
Partie 1Expliquer l’objectif recherché
Expliquer les modalités pratiques de l’essaiModalités d’inclusions
Réduire les césariennes pour dystocie du col Objectif relatif : moins 40%
◦ Bénéfice pour la mère◦ Bénéfice pour l’enfant◦ Intérêt économique
En théorie◦ Si le but est atteint, et que 80% des maternités en France
appliquent le protocole,◦ Les économies réalisées sont de l’ordre de 17,646 millions
d’euros annuels !
Moyens:◦ Traitement préventif à 37-38-39 SA◦ Traitement préventif à l’arrivée en SDT◦ Traitement curatif en cas de dystocie du col
Objectif recherché
ECR : Essai Contrôlé Randomisé Trois groupes en deux classes Classe I : un groupe témoin Classe II : deux groupes traités randomisés en
◦ Groupe Acupuncture vraie (GA)◦ Groupe Fausse Acupuncture (GFA)
Nombres de patientes pour une puissance de 80%◦ Témoins : 403◦ Traitées GA : 806 ◦ Traitées GFA : 806
Modulation pour les « sorties d’étude » : + 204 Total patientes incluses : 2220
Nature de l’essai clinique
Proposition de participation à l’essai aux patientes◦ Au cours de la consultation qui suit l’échographie
de la 32ème semaine◦ Expliquer les 3 rdv espacés d’une semaine (37-
38-39 SA) Remise des photocopies des documents de
consentement◦ Proposer une date du 1er rdv à 37 SA (+ou- 2 j)
pour celles qui le souhaitent Date à confirmer 8 jours avant
Modalités pratiques de l’essai
Investigateur coordonnateur
Dr Denis Colin Service d’Obstétrique
Tel : 01 40 70 15 16 Fax: 09 70 63 03 52 Mail : [email protected]
Madame, Vous avez plus de 18 ans, Vous êtes enceinte d’un seul bébé, Vous allez entrer dans votre 9ème mois (37 SA) Vous ne présentez pas d’impossibilités à accoucher par voie basse naturellement (voir ci-après la liste des impossibilités)
Vous pouvez participer à un essai clinique pour évaluer l’efficacité de l’acupuncture en prévention des césariennes en urgence dues à une stagnation du travail (dystocie du col de l’utérus) au cours de l’accouchement.
La première recherche française officielle en acupuncture Nous avons réalisé un protocole répondant aux exigences scientifiques les plus élevées, tout en respectant les principes de l’acupuncture traditionnelle.
L’hypothèse de l’étude Les traitements préventifs et curatifs par acupuncture permettront une réduction de 40% du nombre des césariennes en urgence pour blocage du travail en cours d’accouchement.
Vous souhaitez plus d’informations Contactez le coordonnateur de cette étude
le Dr Denis Colin
A Louis Mourier, présent en consultations mardi et jeudi matin à partir de 8h30 A Saint Cloud pour répondre à toutes vos questions pour pratiquer les soins préventifs d’acupuncture joignable directement les autres jours au 01.40.70.15.18
En pratique Vous participez au protocole
Vous aurez un traitement préventif en 3 séances d’acupuncture Il s’agit de pratiquer un traitement préventif des dystocies du col par des séances d’acupuncture préventives.
Premier rendez-vous à 37 SA (+/- 2 jours) Deuxième rendez-vous à 38 SA (+/- 2 jours) Troisième rendez-vous à 39 SA (+/- 2 jours)
Ces traitements permettent de préparer votre corps à un accouchement naturel par voie basse et dans les meilleures conditions pour vous comme pour votre bébé.
Vous aurez aussi un traitement préventif en salle d’accouchement A votre arrivée en salle d’accouchement, vous serez accueillie par une sage-femme qui fera une nouvelle séance d’acupuncture préventive.
En cas de stagnation du travail Si l’accouchement ne progressait plus, en cas d’arrêt de la dilatation du col ou de la descente du bébé apparaissant au cours de l’accouchement, un traitement curatif spécifique d’acupuncture sera appliqué par une sage-femme du service formée à cet effet.
Votre prise en charge Vous serez prise en charge de la même manière que toutes les patientes qui accouchent dans le service, l’acupuncture constituant un « plus ».
Vos droits Vous aurez à tout moment le droit de quitter le protocole, sans que rien ne change votre prise en charge classique par les sages-femmes et les obstétriciens du service
Vous ne pourrez pas participer à l’étude si : L’accouchement voie basse est contre indiqué
Antécédents de césarienne Macrosomie fœtale ou bassin limite Placenta Prævia Risques de contamination du bébé
En cas de présentation du siège
Ou en cas de Fibrome utérin Malformations utérines Pathologies intercurrentes contre indiquant la voie basse…
P081233
L’acupuncture En Chine depuis 3600 ans L’acupuncture est utilisée en obstétrique en Chine depuis plus de 3600 ans. C’est dire l’expérience de cette pratique médicale !
En France depuis plus de 30 ans L’acupuncture a recueilli en France un succès de plus en plus important auprès des patientes, auprès des sages-femmes et des obstétriciens.
Que peut l’acupuncture en obstétrique ?
Au premier trimestre
Nausées / Vomissements Anorexie / Boulimie Fatigue Anxiété, angoisses Troubles du sommeil
Au deuxième trimestre
Douleurs abdominales, pubiennes Douleurs lombaires, dorsales Reflux gastro-œsophagien (RGO) Hémorroïdes Contractions
Crampes
Au troisième trimestre
Douleurs toutes localisations Syndrome de Lacome Douleurs veineuses Oedèmes Contractions Menace de Prématurité (MAP) Présentation fœtale incorrecte (siège) Prévention du « Baby Blues »
A l’accouchement
Assouplissement périnéo-pelvien Maturation du col Stimulation des contractions
En Post Partum
Hypogalactie/suppression de lactation Rétention/incontinence urinaire Séquelles d’épisiotomie Infections urinaires et vaginales Mastites (infections du sein) Tonification périnéale
Traitement du « Baby Blues »...
Pour les investigateurs (médecins ou sages-femmes)◦ Inclusion à 37 SA, score de Bishop◦ Bilan acupuncture◦ Consultations à 37-38-39 SA◦ Séance standardisée à 37-38-39 SA
Pour les sages-femmes en SDT◦ Score de Bishop◦ Séance standardisée◦ En cas de besoin : traitement de la dystocie du col
Note ++ : la sage-femme qui applique l’Acupuncture n’est en aucun cas celle qui procède à la cotation du Bishop ni à l’accouchement de la patiente.
Modalités pratiques de l’essai
Critères d’inclusionCritères de non inclusion
Toute femme enceinte à la 37ème semaine d’aménorrhée◦ Patiente âgée de plus de 18 ans◦ Avec une grossesse monofœtale◦ Inscrite régulièrement à la maternité ◦ Patiente ayant signé le consentement éclairé
Critères d’inclusion
Contre-indications à l’accouchement par voie basse : ◦ Antécédent de césariennes ◦ Bassin limite (déterminé à l’examen
radiopelvimétrie)◦ macrosomie fœtale ◦ Placenta Prævia
Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse◦ Pré-éclampsie, Eclampsie◦ Retard de croissance intra-utérin ◦ Souffrance fœtale chronique
Critères de non inclusion
Autres pathologies ◦ Fibrome utérin◦ Malformations utérines◦ Présentation non céphalique
Pathologies intercurrentes◦ Maladie cardiovasculaire◦ Hémorragie◦ Décollement de rétine en cours
Critères de non inclusion
Risques de contamination du bébé◦ Herpès génital en fin de grossesse ◦ SIDA ◦ Autres pathologies infectieuses locales intercurrantes
Patientes participant à un autre essai clinique.
Patientes traitées ailleurs par acupuncture
Patientes prenant un traitement homéopathique◦ quelque soit la dilution ◦ avec Actea Racemosa – Caulophyllum – Gelsemium –
Belladonna
Critères de non inclusion
Évaluation des critères inclusion/non inclusion Signature du consentement spécifique selon
◦ Groupe traité◦ Groupe témoin
Randomisation du groupe traité uniquement◦ Groupe acupuncture vraie (GA)◦ Groupe acupuncture placebo (GFA)
Bilan obstétrical par observateur indépendant◦ Évaluation du Bishop (sage-femme ou obstétricien)
Bilan acupuncture (investigateur) Séance de soins d’acupuncture (investigateur)
Le jour « J0 » de l’inclusion de la patiente à 37 SA
Dossiers papiers des patientes
Dossiers Groupe TémoinDossiers Groupes Traités
Nombres des inclusions
Patientes randomisées 1817
Patientes par mois sur 32 mois 57
Nombres d’inclusions par centre et par mois 8
Potentiel d’accouchements des centres pour 32 mois 50654
% des inclusions 3,59 %
La moyenne donne 8 inclusions des groupes traités (GA+GFA) par mois
Certains centres ont une capacité supérieure,
Dans ce cas, l’étude peut raccourcir son temps d’inclusion
Le schéma des inclusions est donc le même dans tous les centres que celui présenté à la diapo suivante
Inclusions mensuelles par centre
8 inclusions par mois2 inclusions par semaine
1 cycle = 4 séancesS1 S2 S3 S4 S5 S… S117 S118 S119 S120
Inclusions 1 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine 1 2SDT
Inclusions 2 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine 2 2SDT
Inclusions 3 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine 3 2SDT
Inclusions 4, 4ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine 4 2SDT
Inclusions 5 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine 5 2SDT
Inclusions… ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine … 2SDT
Inclusions 117 et dernière, 117ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3
SdT semaine 120 2SDT
TOTAL 2 4 6 6 +2 SdT
6 +2 SdT
6 +2 SdT
6 +2 SdT 6 4 2 SDT
2 vacations par semaine
les aiguillesMatériel d’acupuncture
Les parties de l’aiguille
Tête
Corpsmanche
Âme
Pointe
Dispositif pour ECR avec traitement vrai versus placebo
Dispositif complet
Manchon amovible
Guide fixe
Manchon fixe
Guidearticulé
Base en « U »
collante
Aiguille vraie ou fausse
Angles extrêmes
« Aiguille ACUCESAR »vraie et placebo
Principe de fonctionnement et mode d’emploi
Les boites rouges (FA) et vertes (VA)
Marques sur les boites d’emballage
JZ : Jia ZhenZZ : Zhen Zhen
Les sachets d’emballage
Avantages : Dispositif de
masquage de petite taille
Puncture très précise
Puncture indolore des aiguilles vraies
JZ : Jia ZhenZZ : Zhen Zhen
Précautions à prendre pour ouvrir le dispositif
SURTOUT Utiliser le dispositif sans que la patiente puisse
discerner l’aiguille vraie de l’aiguille fausse
En particulier : Vérifier l’état du dispositif avant ouverture du
sachet Retirer le dispositif sans que la patiente puisse
discerner aiguille vraie d’aiguille fausse
Précautions capitales
Attention à la présence de la pointe …
Tirer délicatement le manche de l’aiguille vers l’arrière et ramener la pointe de l’aiguille au bord du mandrin inférieur après ouverture
Ligne de découpe
Échancrure de découpe
Autre précaution AVANT de retirer le
collant blanc Vérifier que la base
est correctement clippée dans ses guides
Dans le cas contraire, procéder à sa remise en place
collant
Guide
Ergot
Base
Mandrin fixe
Rôle du guide de la base
Le coulissage du guide une fois la base collée permet
d’orienter le mandrin et produit l’effet anti douleur
L’ aiguille sort toujours au centre du dispositif
Utiliser le dispositif : principes
L'articulation des tubes guides permet de choisir l'inclinaison souhaitée par rapport à la peau pour l'insertion de l'aiguille.
Le tube transparent supérieur (mandrin amovible) sert de butée lors de l'action de l'index du praticien sur l‘aiguille afin de faciliter un passage indolore de la barrière cutanée.
Pourquoi le dispositif utilisé supprime complètement ou partiellement la sensation de piqûre.
C’est la théorie de la « Gate Controll » Les influx douloureux ne sont pas
prioritaires dans leur acheminement vers le cortex par rapport aux influx tactiles
L’usage d’un mandrin appuyant sur le point produit un effet antidouleur
Rappel de neurophysiologie
Gate Control : fermeture
Direction CORTEX T
OU
CH
ER
douleur
TOUCHER
Gate Control : ouverture
Direction CORTEX
DOULEUR
toucher
Partie 2Méthodes élémentaires
de manipulation des aiguilles
Les quatre temps◦ Temps 1 : Insertion de l’aiguille◦ Temps 2 : Manipulation de l’aiguille◦ Temps 3 : Action de l’aiguille◦ Temps 4 : Extraction de l’aiguille
Les effets recherchés◦ Renforcer – remplir ce qui est « vide » = Tonifications◦ Réduire – vider ce qui trop « plein » = Dispersions◦ Faire circuler ce qui est « bloqué – stagnant »
Méthode la plus simple◦ Combinaisons de manipulations avec la respiration
Une musique à quatre temps
Tonifications Dispersions
Fin d’expiration Insertion Inspiration
Inspiration Manipulation Expiration
Inspiration Extraction Expiration
Manipulations minimales
Partie 3Quelques principes de Médecine Chinoise
Les méridiensLes points
L’Acupuncture 針 灸 法
針 : Zhen = aiguilles
灸 : Jiu = moxas
法 : Fa = méthode
46Dr Denis Colin
Notion de Yin Yang◦ Opposition◦ Complémentarité◦ Relativité
Notion de Qi◦ vitalité – énergie◦ Souffle – sang◦ Défense et nutrition
Notions thérapeutiques◦ Combler les vides◦ Vider les pleins◦ Harmoniser
Quelques principes de Médecine Chinoise
Natures et mouvements du Yin et du Yang
Natures du Yang
Position : Haut
Mouvement : Descente
Expansion
Agitation
Création
Fécondation
Destructeur
Temps
Natures du Yin
Position : Bas
Mouvement : Montée
Concentration
Sérénité
Fait croître
Engendrer
Conserve
Espace
18/11/2010
49
Qu’est-ce qui est Yin, Qu’est-ce qui est Yang ?
les êtres Femme HommeAdultes Enfant
la lumièreNuit JourObscur ClairOmbre LumièreLune Soleil
YIN Femme Adultes
Nuit Obscur Ombre Lune
YANG Homme Enfant
Jour Clair Lumière Soleil
Dr Denis Colin
50
Qu’est-ce qui est Yin, Qu’est-ce qui est Yang ?
Les saisons Printemps Eté Automne Hiver
Le corps humain Tronc Tête/membres Face/devant Dos Interne Externe Superficiel Profond Viscères pleins
Viscères creux
YIN Automne Hiver
Tronc Face/devant Interne Profond Viscères
pleins
YANG Printemps Eté
Tête/membres
Dos Externe Superficiel Viscères
creux
Dr Denis Colin
Dr Denis Colin 51
Voies du Qi les méridiens et leurs points
Ils répondent à la logique du Yin-Yang Ils sont liés aux viscères Ils ont des trajets superficiels et profonds Leur représentation cutanée est linéaire et
verticale (d’où le nom de méridien) ils expriment des niveaux d’énergie Les points qu’ils relient, permettent de
réguler ◦ les fonctions viscérales◦ La production des énergies du corps◦ Leur qualité, quantité, et modes de circulation
Les méridiens
Sens de circulation
dans les méridiens
YANG
YIN
Sens de circulation
dans les méridiens
YANG
YIN
55
Exemple de symptomatologie non expliquée en médecine « scientifique »
parfaitement claire en médecine chinoise
MAIS
=Signes d’infarctus du myocarde
Dr Denis Colin
56
Les signes classiques
Douleurs à la poitrine au niveau du coeurIrradiations à la gorgeIrradiations dans le bras jusqu’au poignet
ouFormes abdominales, ressemblant à une
urgence digestive
Dr Denis Colin
57
En acupuncture
Le trajet du méridien correspondant au coeur explique les irradiations et manifestations douloureuses
Les inter relations du Qi des viscères expliquent la forme abdominale
Dr Denis Colin
Méridien du coeur
58Dr Denis Colin
Partie 4Combinaisons des points
selon les cas cliniques
sous le contrôle du Yang : Qi et Sang circule= accouchement harmonieux
Le Yin plein se transforme en Yang Le Yang descend et sort Le Qi pousse le Sang qui circule Le Yang et le Qi mettent en mouvement l’utérus La « porte de l’utérus » s’ouvre L’excès de Yin s’évacue (RSM), le Yang s’accroît Le fœtus sort
Mécanisme de l’accouchementdans la vision acupuncture
Facteurs déterminants la qualité de l’accouchement
Indirectement, les désordres alimentaires et de mode de vie, plus directement : Les 7 émotions perturbent le Qi et le Sang Le Rein insuffisant provoque un Vide de Qi Le Foie insuffisant provoque une stagnation
du Sang et du Qi La Rate (RP) insuffisante provoque un Vide
du Sang
Combinaisons des points(grossesse normale= aider le Yang)
En consultation individuelle on choisit une ou plusieurs associations entre :
Le Yang descend : 4GI+ 35V+ 41VB- 21VB- Le Qi pousse le Sang : 6 Rt- 3 F- Le Yang et le Qi mettent en mouvement
l’utérus : 31V+ 33 V+ 30 E+ 28VB+ L’utérus est efficace : 32 V+ 34 VB+ La « porte de l’utérus » s’ouvre : 4 RM- Le périnée est souple : 35 V+
Dystocie du col précoce non résolue par la péridurale
Traitement répété (deux fois) si le stade de l’accouchement le permet
Accouchement pathologique
Constitution des protocoles de poncture des dystocies Inspirées de la pratique et de l’expérience
clinique des investigateurs acupuncteurs
Grossesse « normale »◦ Phase I : Préparation « anatomique »◦ Phase II : Descente-engagement du fœtus◦ Phase III : Contractions et expulsion
Accouchement « perturbé »◦ Émotivité◦ Dystocie
CONCEPTION DU PROJET
18/11/2010
Phase I : préparation Préparation et modification des tissus au niveau
pelvien : entre 37SA et 39 SA La modification se fait au niveau local :
◦ souplesse de muscles pelviens◦ souplesse périnéale◦ capacité de relâchement et de contractilité du muscle
utérin
La préparation qui permet cette souplesse dépend ◦ de mécanismes intimes hormonaux et humoraux de
l’interface fœto-maternelle◦ elle dépend aussi de la relaxation générale physique et
psychique de la patiente.
Effacement du col lié aux contractions efficaces
La descente et l’engagement du fœtus est facilité par :◦ le relâchement des muscles pelviens et de l’utérus
◦ alternant avec des contractions qui appliquent le fœtus sur le col, facilitant son ouverture
◦ La bonne qualité des contractions utérines favorise l’effacement du col
◦ dépend de la qualité de la vascularisation locale, du niveau de perception douloureux
◦ du relâchement « psychique » de la parturiente.
Phase II :Descente-engagement du fœtus
Phase III : Contractions et expulsion
En salle de travail La bonne qualité des contractions utérines
Ouvre totalement le col Permet la rupture des membranes Permet l’engagement de la tête Conduit à la naissance, grâce aux contractions et
à la poussée exercée par la mère. Tous ces phénomènes dépendent
de la qualité de la vascularisation locale du degré de relâchement « psychique » de la
patiente.
Traitement de la phase ITraitement de la phase IITraitement de la phase III Traitement des dystocies
Bilan d’acupuncture de la 37ème SA Antécédents
Tendance (cocher les cases de l’e-CRF valeur 1 ou 0)
Vide Stagnation
Règles
Cycle long Difficultés à démarrer
Peu abondantes Foncées avec des caillots
Douleurs en fin de règles (ou juste après) Douleur avant et aux 2
premiers jours
Syndrome prémenstruel avec fatigue et pâleur Syndrome prémenstruel
avec irritabilité
Pathologie(s) autre(s) Mieux au repos Mieux en mouvement
Grossesse (s) Hémorragies Rétention placentaire
Nombres de symptômes Nombres de symptômes
Tendance
Vide StagnationNausées soulagées en mangeant Nausées aggravées en mangeant
Fatigue Irritable
Mieux au repos Mieux en mouvement
Langue pâle Langue rouge
Pouls faible Pouls tendu
Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche
Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la marche
Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin
Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité
Nombres de symptômes Nombres de symptômes
Bilan clinique de la 37ème SA
Manifestations de « stress » Oui Non
Anxiété sans mobile
Peur de l’accouchement
Peur de l’après accouchement
Autres motifs de « stress »(maladies, famille, finances, travail, logement…)
Bilan complémentaire
Le bilan chiffré oriente vers diagnostic, donc vers les choix thérapeutiques
Diagnostic à 37 SA
Prédispositionou
manifestations
Score total obtenu aux antécédants et
bilan cliniqueOui Non Egalité
Vide
Stagnation
Stress
Traitement préventif à 37 SA
Traitement standard
35V +
3Rt +
6Rt +
20V +
9Rn +
Traitement conditionnel
du Vide
7Rn +
23V +
36E +
Traitement conditionnel
de la Stagnation
4F -
7MC -
Egalité de symptômes
3F +
3Rn +
Stress
7C -
20DM +
Feuille de suivi de consultations ACUCESAR
Traitement standard 37SA Traitement standard 38SA Traitement standard 39SA Traitement standard en SdT
Date de séance : Date de séance : Date de séance : Date de séance :
35V + G □ 20V + G □
3Rt + P □ 6Rt + G □ 9Rn + G □
35V + G □ 20V + G □
3Rt + P □ 6Rt + G □ 9Rn + G □
35V + G □ 60V + P □ 41VB - P □ 21VB + P □
3Rt + P □
36E + G □ 30E + G □ 4GI + G □ 21VB + P □
6Rt - G □
4RM - G □ 4RM - G □
Stress Stress Stress Stress 7C - P □ 7C - P □ 7C - P □ 7C - P □
20DM + P/G □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □
Egalité Egalité Egalité Effet syntocinon
3F - G □ 3Rn + G □
3F - G □ 3Rn + G □
3F - G □ 3Rn + G □
31V - G □ 33V - G □ 35V + G □ 41VB - P □
Vide Vide Vide Dystocie Vide (EPV) 23V + G □ 36E + G □
7Rn + G □
23V + G □ 36E + G □
7Rn + G □
23V + G □ 36E + G □
7Rn + G □
32V + G □ 60V + P □ 67V + P □
7Rn + G □
Stagnation Stagnation Stagnation Dystocie Stagnation (EPS)
4F - P □ 7MC - P □
4F - P □ 7MC - P □
4F - P □ 7MC - P □
31V - G □ 34V - G □ 34VB + G □
3F - G □ 4F - G □ 6F - G □
Feuille de suivi de consultations ACUCESAR
Nom –Prénom Date de naissance :
N° de dossier ACUCESAR : Hôpital :
Téléphone Email :
Tendance
Vide StagnationFatigue Irritable
Mieux au repos Mieux en mouvement
Langue pâle Langue rouge
Pouls faible Pouls tendu
Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche
Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la
marche Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin
Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité
Nombres de symptômes Nombres de symptômes
Bilan clinique à 38 SA
Diagnostic et traitement à 38 SA Comme à 37 SA
Tendance
Vide StagnationFatigue Irritable
Mieux au repos Mieux en mouvement
Langue pâle Langue rouge
Pouls faible Pouls tendu
Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche
Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la
marche
Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin
Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité
Nombres de symptômes Nombres de symptômes
Bilan clinique à 39 SA
Le bilan chiffré oriente vers diagnostic, donc vers les choix thérapeutiques
Diagnostic à 39 SA
Prédispositionou
manifestations
Score total obtenu antécédents +
bilans cliniquesOui Non Egalité
Vide
Stagnation
Stress
Traitement préventif à39 SA
Traitement conditionnel
du Vide 7Rn +23V +36E +
Traitement conditionnel
de la Stagnation
4F -
7MC -
Egalité de symptômes
3F -
3Rn +
Stress
7C -
20DM +
Traitement standard35V +
3Rt +
4RM -
21VB +
41 VB -
60V +
Traitements standards
37SA et 38SA 39SA
Traitement standard Salle de travail
36E + G 30E + G 4GI + G
21VB + P 6Rt - G
4RM - G
Traitements conditionnels préventifs 37SA – 38SA – 39SA et Salle de Travail
C Cœur GI Gros Intestin Rt Rate et Pancréas
E Estomac MC Maître du Cœur V Vessie
F Foie Rn Rein VB Vésicule Biliaire
DM Du Mai RM Ren Mai
En Salle de Travail Diagnostic différentiel des dystocies du col
Etat de Vide Etat de
Stagnation Faibles
Espacées Contractions Fortes Rapprochées
Pâle Visage Rouge Lassitude
Démotivation Exprime Agitation Irritabilité
En Salle de Travail
Traitements conditionnels curatifs
Stress
7C - P 20DM + P / G
Manipulations des aiguilles
Tonifications(+) Dispersions(-)
Fin d’expiration Lentement Insertion Inspiration
Rapide
Inspiration Rapidement Manipulation Expiration
Lentement
Inspiration Rapidement Extraction Expiration
Lentement
P081233
Investigateur coordonnateur
Dr Denis Colin Service d’Obstétrique, Hôpital de Saint-Cloud. 3 Place Silly — 92211 Saint-Cloud Tel : 01 40 70 15 16 Fax: 09 70 63 03 52 Mail : [email protected] URC Paris-Ouest Responsable : Pr Philippe Aegerter Référent projet URC : Yasmine Domingo Saidji Attachée de recherche clinique: Fatima Seghouane Hôpital Ambroise-Paré 9, avenue Charles De Gaulle 92100 Boulogne Courriel : [email protected] Tél. 01 49 09 46 22 / Fax : 01 49 44 7 Promoteur APHP Chef de Projet Cécile Jourdain Chef de projet assistant Annie Bergera 1 Avenue Claude Vellefeaux, Hôpital St Louis Tel : 01.44.84.17.32 / Fax 01.44.84.17.99 Courriel: [email protected] [email protected]
Vide 23V + G 7Rn + G 36E + G
Stagnation 4F - P
7MC - P
Egalité de symptômes 3F - G
3Rn + G
Stress 7C - P
20DM + P / G
35V + G 60V + P
41 VB - P 21VB + P 3Rt + P 4RM - G
35V + G 20V + G 3Rt + P 6Rt + G 9Rn + G
Vide 32V + G 7Rn + G 60V + P 67V + P
Stagnation 31V - G 34V - G
34VB + G 3F - G 4F - G 6F - G
Effet
syntocinon 31V + G 33V - G 35V + G
41VB - G
Etude Essai contrôlé randomisé multicentrique évaluant l’efficacité de l’acupuncture versus placebo de l’acupuncture sur le taux de césariennes pour dystocies dynamiques dans les grossesses à terme »
Conduite à tenir en Salle de Travail
Distinguer les deux dystocies dynamiques en acupuncture
Conduite à tenir en cas de dystocie du col
Évaluation du Bishop (observateur indépendant)
Appréciation du gain de Bishop de 37 SA à SdT
Évaluation acupuncture◦ Tendance clinique des séances de préparation◦ Appliquer le traitement standard ◦ Compléter si besoin un vide ou une stagnation
Suivi obstétrical classique par un observateur indépendant
Prise en charge de la patiente en salle de travail
Prédisposition ou manifestations Oui Non
Vide
Stagnation
Stress
Tendance clinique des séances de préparation (mentionné dans le @CRF)
Traitement standard appliqué en situation normale
En Salle de Travail
Traitement standard SDT
4GI ++
36E ++
6Rt --
30E ++
4RM --
21VB +/-
Sans objet, ou Selon la tendance au cours des séances
préventives
Complément thérapeutique
Traitement conditionnel
du Vide 7Rn +23V +
Traitement conditionnel de la Stagnation
4F --
7MC --
Egalité de symptômes
3F --
3Rn +
Stress
7C --
20DM +
Si à deux examens successifs du col : pas de changement
Séance d’acupuncture pour dystocie◦ Diagnostiquer le type de dystocie◦ Évaluer la situation de stress négatif éventuel◦ Appliquer le traitement
Poursuite du suivi de l’accouchement (observateur indépendant)
Tendance ou manifestation
Vide Stagnation
Contractions peu intenses et espacées
Contractions fortes et /ou inefficaces
Contractions peu à modérément douloureuses *
Contractions très douloureuses *
Score de Bishop :
Conclusion :
Heure du diagnostic :
Bilan clinique d’évaluation
* Sauf péridurale installée !!
Compléments de diagnostic
EPV : état pathologique de Vide
EPS : état pathologique de Stagnation
Fatigue Irritable
Pâleur Visage plutôt rouge
Langue pâle * Langue rouge *
Pouls faible * Pouls tendu *
Nombres de symptômes Nombres de symptômes
Bilan complémentaire
* uniquement pour les sages-femmes diplômées du DIU (Information ne figurant pas dans l’e-CRF)
Manifestations de Oui Non
Vide
Stagnation
Heure de mise en route du traitement
Diagnostic final
Traitement conditionnel
du Vide
7Rn +
60V +
67V +
32V +
Traitements curatifs des dystocies
Traitement conditionnel
de Stagnation
34VB ++
3F -
4F -
6F -
31V -
34V + / -
traitement complémentaire
appliqué si nécessaire
31V +/- Effet « syntocinon »Renforce les contractions
33V -
35V +
41VB -
1 1 bis 2
Arbre de décision en SdT
Accueil SDTBishop
Séance acu
Standard Standard + compléments
AccouchementVoie Basse
Dystocie
Séance acu
Ac VB Pas de progrès
Séance acu n° 2
Ac VB Césarienne
Tonifications◦ Insertion de l’aiguille : expiration, lente, appuyée◦ Manipulations : inspiration, rotations, tirer/pousser◦ Extraction de l’aiguille : inspiration, légère, rapide
Dispersions◦ Insertion de l’aiguille : inspiration, rapide, légère◦ Manipulation : expiration, rotations, tirer/pousser◦ Extraction de l’aiguille : expiration, lente, appuyée
Rappel sur les manipulations
Les points
合谷4 GI « Hé Gǔ »
7 CShén Mén
神門
Sur des « méridiens » À palper
◦ Dans un « trou » Repérage :
◦ Les saillies osseuses (malléoles, rachis…)◦ Les repères anatomiques (plis du poignet, ombilic…)
Mesures◦ Pour une localisation proportionnelle◦ Avec une unité fournie par la patiente, le « cùn »
(prononcez « tsoun »)◦ Appelé « pouce » ou « distance »
Les points
Un « CÙN » : un « pouce », unité de mesure fournie par la patiente
◦ Espace entre les plis de le 2ème phalange du majeur
◦ Ou bien :
◦ Largeur du pouce de la patiente à la base de l’ongle
Mesures et repères anatomiques
Attention à la position◦ Bras le long du corps◦ Dos légèrement arrondi
Les points du dos sont situés au niveau des apophyses épineuses
Mesures et repères anatomiques
Les mesures et repères sur le tronc
Les mesures et repères sur les jambes
19 cun
15 cun 16 cun
Par les repères anatomiques précis Par exemple :
◦ Un point situé à deux distances au dessus du sommet de la malléole interne
◦ sur l’axe médian entre le bord postérieur de la malléole et le bord antérieur du tendon d'Achille
◦ … Les points faciles d’accès
◦ Situés sur les membres◦ Pas ou peu de risque d’arrachement
Les points « faciles »
Liste des points « faciles » du protocole
1. C 7 Shen Men
2. F 3 Tai Chong
3. F 4 Zhong Feng
4. F 6 Zhong Du
5. MC 7 Da Ling
6. Rn 3 Tai Xi
7. Rn 7 Fu Liu
8. Rn 9 Zhu Bin 9. Rt 6 San Yin Jiao 10. V 67 Zhi Yin
11. VB 21 Jian Jing
12. VB 34 Yang Ling Quan 13. VB 41 Zu Lin Qi
LOCALISATION◦ Sur le pli du poignet◦ bord radial du cubital antérieur
(fléchisseur ulnaire du coude), dans le creux situé au bord proximal de l'os pisiforme.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Les plis du poignet sont un
élément anatomique superficiel et variable
◦ localiser ce point en fonction de l'os pisiforme sous-jacent
C 7 ; Shen Men
C 7 ; Shen Men
En général◦ Apaiser un esprit agité
Dans le cadre de l’étude◦ Apaise la patiente du stress ressenti
Rôles du point
Aiguille : 15
Position du socle de l’aiguille : voir photos
Angle de poncture : 90° (perpendiculaire)
Profondeur : 0.5 CM
À piquer en : dispersion
Modèle d’aiguille et profondeur
C 7; Shen Men
LOCALISATION Sur le dos du pied dans le creux à la jonction des
premier et second métatarsiens.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION En partant de la base du gros orteil faire courir le doigt le long de
l'espace interosseux entre les premier et second métatarsiens
vers la cheville jusqu'à une dépression marquée
avant la base des premier et second métatarsiens.
F 3 ; Tai Chong
Présentation générale pour tous les points :
Quel méridien Quel système viscéral Rôles du point en général Rôles du point ans le cadre de l’étude
Rôles du point
F 3Tai
Chong
F 4 ; Zhong Feng LOCALISATION Cheville en flexion en avant du sommet de
la malléole interne dans la dépression juste
sous le tendon du jambier antérieur
CONSEILS POUR LA LOCALISATION
Il est important de mettre la cheville en flexion avant de localiser ce point
La distance de ce point au sommet de la malléole médiale est variable selon les individus de 1 à 1,5 cun.
1 à 1,5 cun
LOCALISATION◦ 7 cun au-dessus du sommet de
la malléole interne◦ juste derrière le bord postérieur
du tibia◦ dans la dépression située entre
le bord du tibia et le muscle.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Diviser en deux la distance
entre le sommet de la malléole interne et le pli poplité
◦ localiser F-6 Zhongdu 0,5 cun en dessous de ce point moyen.
F 6; Zhong Du
7,5 cun
Au milieu du pli du poignet
MC 7; Da Ling
7 MC
Rn 3; Tai Xi Dans la dépression
située entre la malléole interne et le tendon d'Achille
au même niveau que le sommet de la malléole.
Rn-3 Tai Xi
LOCALISATION◦ Sur la face interne de la
jambe◦ dans la dépression située
2 cun au-dessus de Rn-3 Taixi
◦ sur le bord antérieur du tendon d'Achille.
OU dans la dépression située 2
cun au-dessus du sommet de la malléole interne
sur le bord antérieur du tendon d'Achille.
Rn 7 ; Fu Liu
3 Rn
7 Rn
LOCALISATION◦ Sur la face interne de
la jambe◦ 5 cun au-dessus de la
malléole interne◦ sur une ligne tracée
entre Rn-3 (Tai Xi) et Rn-10 (Yin Gu), environ 1 cun en arrière du bord interne du tibia.
Rn 9 ; Zhu Bin
9 Rn
3 Rn
LOCALISATION◦ Sur la face interne de la jambe◦ 3 cun au-dessus du point le plus
proéminent de la malléole interne
◦ dans une dépression proche du bord interne du tibia.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Il est extrêmement facile de
localiser ce point à un travers de main au-dessus de la proéminence de la malléole.
◦ Il est extrêmement difficile de localiser ce point au bord postérieur du tibia.
Rt 6; San Yin Jiao
6 Rt
Sommet de la malléole interne
3 cun
LOCALISATION◦ Derrière l'articulation de la
cheville◦ dans la dépression située
entre le sommet de la malléole externe et le bord antérieur du tendon d'Achille.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Localiser ce point au centre
de la dépression, à mi-distance entre le sommet de la malléole externe et le bord postérieur du tendon d'Achille.
V 60; Kun Lun
V 67; Zhi Yin
V 67
VB 44
EE 45
V 67
LOCALISATION◦ À mi chemin entre l’apophyse
épineuse de C7 (DM 14 Dazhui) et l'extrémité de l'acromion
◦ au sommet du trapèze.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Le sommet du trapèze
représente le point le plus élevé du trapèze dans un plan sagittal
◦ Ce point se trouve généralement à l'endroit le plus sensible.
VB 21; Jian Jing
VB 21
7émecervicale
DM 14
Pointe del’acromion
2 cun
milieu
LOCALISATION◦ En dessous de la face
latérale du genou◦ dans la dépression
sensible en avant et en dessous de la tête du péroné.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Jambe allongée
VB 34 ; Yang Ling Quan
VB 34
LOCALISATION◦ Dans la dépression distale à la
jonction des 4e et 5e métatarsiens◦ au bord inférieur et latéral du
tendon du long extenseur commun des orteils (branche du petit orteil).
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Déplacer le doigt de VB-43 Xiaxi
vers la cheville◦ le long de l'espace interosseux
entre le 4e et le 5e métatarsien◦ passer au-dessus de cette branche
tendineuse ◦ Le point est dans la dépression
juste après le tendon.
VB 41 ; Zu Lin Qi
VB 41
Les points
difficiles
合谷4 GI « He Gu » Les
points
Liáo髎 穴
Les repères anatomiques sont complexes en fonction de la corpulence
Les points sont difficiles d’accès, en particulier dans le dos
Risque d’arrachement par frottement ou mouvement
Les points « difficiles »
DM 20 Bai Hui
E 36 Zu San Li
GI 4 He Gu
RM 4 Guan Yuan
V 20 Pi Shu
V 23 Shen Shu
V 31 Shang Liao
V 32 Ci Liao
V 33 Zhong Liao
V 34 Xia Liao
V 35 Hui Yang
V 60 Kun Lun
Importance des repères osseux
La grossesse modifie les mesures
5 cun aussi !
5 cun
Debout ou allongée…
8 cunvrais
8 cun faux
DM 20; Bai Hui
LOCALISATIONE 30◦ Sur l'abdomen, 2 cun
en dehors de la ligne médiane du corps, au bord supérieur de la symphyse pubienne
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ La ligne de 2 cun se
calcule par rapport à la clavicule
E 30; Qi Chong
2 cun
E 30 Ligne médiane
Ligne de 2 cun pour le 30E
4cunvrais
2 cun vrais
Clavicule
LOCALISATION◦ En dessous du genou◦ 3 cun en dessous de E-35 Dubi◦ un travers de doigt en dehors de la
crête tibiale antérieure
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Commencer par localiser VB-34
Yanglingquan. ◦ E-36 Zusanli se trouve 1 cun en
dessous de VB-34 Yanglingquan ◦ et un travers de doigt en dehors de
la crête tibiale antérieure
◦ Le point se trouve un travers de main en dessous de E-35 Dubi
◦ Méthode main de la patiente
E 36 ; Zu San Li
3 cunVB 34
E 36
LOCALISATION◦ Sur le dos de la main◦ entre le premier et le second
métacarpien◦ au milieu du second
métacarpien◦ à proximité de son bord radial.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Demander au patient de serrer
le pouce contre la base de l'index
◦ localiser GI-4 Hegu au sommet de la saillie musculaire
◦ approximativement au même niveau que l'extrémité du pli.
GI 4 ; He Gu
GI 4
LOCALISATION◦ Sur la ligne médiane
du bas abdomen◦ 3 cun en dessous de
l'ombilic◦ 2 cun au-dessus de la
symphyse pubienne. Attention à l’angle
de poncture
RM 4 ; Guan Yuan
5 cun
RM 4
2 cun
4 RM
30 E
2 cun
5 cun
Ombilic
Bord supérieurDu pubis
4 RM; Guan Yuan
Ligne horizontale du pubis
Deux distances
Une distance
Aiguille tangentiellePiqûre enfoncé de 1 cun
Angle de pénétration inférieur à 15°
LOCALISATION◦ Sur le bord interne du pied◦ dans la dépression située en
arrière et en dessous de la tête du premier métatarsien
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ glisser l'extrémité du doigt
vers l’arrière◦ le long de la tête du 1er
métatarsien◦ Limite peau dorsale-peau
plantaire
Rt 3 ; Tai Bai
Rt 3
LOCALISATION◦ Sur la face interne de la jambe◦ 3 cun au-dessus du point le plus
proéminent de la malléole interne
◦ dans une dépression proche du bord interne du tibia.
CONSEILS POUR LA LOCALISATION◦ Il est extrêmement facile de
localiser ce point à un travers de main au-dessus de la proéminence de la malléole.
◦ Il est extrêmement difficile de localiser ce point au bord postérieur du tibia.
Rt 6; San Yin Jiao
6 Rt
Sommet de la malléole interne
3 cun
LOCALISATION◦ apophyse épineuse de la
11ème vertèbre thoracique◦ 1,5 cun en dehors du bord
inférieur
CONSEILS POUR LA LOCALISATION
◦ muscles paravertébraux◦ endroit le plus saillant
V 20; Pi Shu
V 23; Shen Shu
LOCALISATION◦ apophyse épineuse de la
2ème vertèbre lombaire◦ 1,5 cun en dehors du bord
inférieur
CONSEILS POUR LA LOCALISATION
◦ muscles paravertébraux◦ endroit le plus saillant
Il s’agit des points du méridien de la vessie : ◦ V 31 ◦ V 32◦ V 33 ◦ V 34
Ils correspondent aux quatre trous sacrés
Les points « Liao »
Repérer les trous sacrés
LOCALISATION◦ Dans le premier
trou sacré
V 31; Shang LiaoV 31
En général:◦ Chasse le froid◦ Insuffisance de Yang◦ Stérilité féminine◦ (…)
Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Facilite les contractions utérines◦ Lutte contre la stagnation
Rôles du point
LOCALISATION◦ Dans le second
trou sacré
V 32; Ci LiaoV 32
Premier trou sacré
Second trou sacré
En général:◦ Chasse le froid◦ Insuffisance de Yang◦ Vide du sang◦ (…)
Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Facilite les contractions utérines◦ Améliore le vide du sang
Rôles du point
LOCALISATION◦ Dans le troisième
trou sacré
V 33; Zhong LiaoV 33
Premier trou sacré
Second trou sacré
Troisième trou sacré
En général:◦ Stagnation du Qi et du Sang◦ Plénitude dans le pelvis◦ Blocage intestinal, vésical, utérin◦ (…)
Dans le cadre de l’étude :◦ Réduit l’excès de Sang dans le pelvis◦ Facilite les contractions utérines◦ Lutte contre la stagnation du Qi et du Sang
Rôles du point
V 34 ; Xia Liao LOCALISATION
◦ Dans le quatrième trou sacré
V 34
Premier trou sacré
Second trou sacré
Troisième trou sacré
Quatrième trou sacré
En général:◦ Lombalgie d’humidité◦ Stagnation de Sang◦ Blocage intestinal, vésical, utérin◦ (…)
Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Assèche l’humidité ◦ Lutte contre la stagnation
Rôles du point
LOCALISATION◦ 0,5 cun en dehors du
vaisseau Gouverneur, au même niveau que la pointe du coccyx.
CONSEIL POUR LA LOCALISATION◦ Faire pencher en
avant
V 35; Hui YangV 35
Coccyx
En général:◦ Accumulation de Froid pelvien◦ Vide de Yang dans le pelvis◦ Chaleur du Sang intestinal◦ Blocage intestinal, vésical, utérin◦ (…)
Dans le cadre de l’étude :◦ Apporte du Yang dans le pelvis◦ Chasse le Froid et l’humidité ◦ Lutte contre la stagnation
Rôles du point
PRECAUTIONS Ouverture du sachet Position de l’aiguille Compter le nombre d’aiguilles préparées
INSERTION Coller la base autour du point Positionner l’inclinaison des mandrins Maintenir la base avec une main Percuter l’aiguille en fonction de la respiration Retirer le mandrin supérieur
MANIPULATIONS Enfoncer l’aiguille Rotations de l’aiguille Fixer le dispositif avec du sparadrap Laisser agir 20 à 30 minutes
EXTRACTION
Remonter l’aiguille Retirer le sparadrap Compter le nombre d’aiguilles retirées Jeter le dispositif complet dans un container
DM 20
DM 20
RM 4
Manipulations de l’e-CRFInclusionsPrévention à 37/38/39 SASalle de Travail
CleanWeb https://cleanweb.aphp.fr/Ctms-02/portal
RecommandationsAvant de changer de page :◦ Valider chaque page par la touche « enregistre
r »
Avant de fermer le dossier :◦ Vérifier que tous les items sont remplis avec la
touche « »
Accès au site
https://cleanweb.aphp.fr/Ctms-02/portal
Critères d’inclusionCritères de non inclusion
Contre-indications à l’accouchement par voie basse : ◦ Antécédent de césariennes ◦ Bassin limite (déterminé à l’examen
radiopelvimétrie)◦ macrosomie fœtale ◦ Placenta Prævia
Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse◦ Pré-éclampsie, Eclampsie◦ Retard de croissance intra-utérin ◦ Souffrance fœtale chronique
Critères de non inclusion
Autres pathologies ◦ Fibrome utérin◦ Malformations utérines◦ Présentation non céphalique
Pathologies intercurrentes◦ Maladie cardiovasculaire◦ Hémorragie◦ Décollement de rétine en cours
Critères de non inclusion
Risques de contamination du bébé◦ Herpès génital en fin de grossesse ◦ SIDA ◦ Autres pathologies infectieuses locales intercurrantes
Patientes participant à un autre essai clinique.
Patientes traitées ailleurs par acupuncture
Patientes prenant un traitement homéopathique◦ quelque soit la dilution ◦ avec Actea Racemosa – Caulophyllum – Gelsemium –
Belladonna
Critères de non inclusion
Salle de Travail
Rappel N’oubliez pas de cliquer sur « » à
chaque changement de page
N’oubliez pas de cliquer sur « » avant de quitter
Si un item n’est pas renseigné il s’affiche en rouge « » avec un point d’exclamation
Merci pour votre attention
Et bon courage !
Sun Si-Miao -- Temple Taoïste Bai Yun Guan -- Beijing