Etats de chocEtats de choc

Rappel physiologiqueRappel physiologique

Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. SystoliqueSystolique

OG

VG

Ao

PoulsTA différentielle = TAS - TAD

Rappel physiologiqueRappel physiologique

Les déterminants du Volume d’éjection Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont :systolique sont : La préchargeLa précharge

Loi de Starling

Jugulaires, hydratation, PVC

Rappel physiologiqueRappel physiologique

Les déterminants du Volume d’éjection Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont:systolique sont: La préchargeLa précharge La fonction myocardiqueLa fonction myocardique

ContractilitéContractilité Rythme cardiaqueRythme cardiaque

ECG

Rappel physiologiqueRappel physiologique

Les déterminants du Volume d’éjection Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont:systolique sont: La préchargeLa précharge La fonction myocardiqueLa fonction myocardique

ContractilitéContractilité Rythme cardiaqueRythme cardiaque

La postchargeLa postcharge

Rappel physiologiqueRappel physiologique

T.A. ~ Débit X RésistanceT.A. ~ Débit X Résistance

TA diastolique, marbrures, extrémités froides ou chaudes

Définition du chocDéfinition du choc

Insuffisance circulatoire aiguëInsuffisance circulatoire aiguë

Diminution de la perfusion sanguine aux tissus.

Hypoxie tissulaire – acidose lactiqueHypoxie tissulaire – acidose lactique

Conséquences de Conséquences de l’insuffisance circulatoirel’insuffisance circulatoire

Réactions de stress :Réactions de stress :Stimulation adrénergiqueStimulation adrénergiqueStimulation du système Rénine-AngiotensineStimulation du système Rénine-AngiotensineLibération de cortisol, ADH, Insuline, glucagonLibération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon

Buts :Buts :Perfuser les organes noblesPerfuser les organes noblesRetenir eau et selRetenir eau et selLibérer les substrats énergétiquesLibérer les substrats énergétiques

Conséquences de Conséquences de l’insuffisance circulatoirel’insuffisance circulatoire

Hypoxie tissulaireHypoxie tissulaire Augmentation de la perméabilité capillaire Augmentation de la perméabilité capillaire

=> œdème interstitiel => diminution du => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficacevolume sanguin efficace

CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoireralentissement circulatoire

Dysfonction d’organes:Dysfonction d’organes: Poumon Poumon FoieFoie ReinRein SNCSNC

Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes

Conséquences pulmonaires

HypoxémieHyperventilationAugm. Travail respiratoire

EpuisementA.R.D.S.

Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes

Conséquences pulmonaires

Conséquences rénalesOligurieInsuffisance rénale

Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes

Conséquences pulmonaires

Conséquences rénales Conséquences digestives

« Foie de choc » Ischémie muqueuseUlcérations digestivesTranslocation bactérienneIleus

Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes

Conséquences pulmonaires

Conséquences rénales Conséquences digestives

Atteinte hématologique

C.I.V.D.

Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes

Conséquences pulmonaires

Conséquences rénales Conséquences digestives

Atteinte hématologique

Agression métabolique

Réaction de stressAugm. besoins en O2Catabolisme azotéIntolérance au glucoseLipolyse

Les dysfonctions d’organesLes dysfonctions d’organes

Conséquences pulmonaires

Conséquences rénales Conséquences digestives

Atteinte hématologique

Agression métabolique Encéphalopathie

M.O.D.S.

Types de chocTypes de choc

HypovolémiqueHypovolémiqueDistributifDistributifCardiogéniqueCardiogéniqueObstructifObstructif

Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique

Diminution de la préchargeDiminution de la préchargeHémorragieHémorragieDéshydratationDéshydratationSéquestration liquidienne ileus, ascite …Séquestration liquidienne ileus, ascite …Troubles de la perméabilité capillaireTroubles de la perméabilité capillaire

Le choc le plus fréquemment rencontré !

Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique

Conséquences :Conséquences : Jugulaires platesJugulaires platesTachycardieTachycardieVasoconstriction périphérique :Vasoconstriction périphérique :

initialement augmentation de la TAD, puis initialement augmentation de la TAD, puis hypotensionhypotension

marbrures, extrémités froides, cyanoséesmarbrures, extrémités froides, cyanosées

Estimation de la perte Estimation de la perte liquidienneliquidienne

Choc distributifChoc distributif Hypovolémie relativeHypovolémie relative

Vasodilatation !!!Vasodilatation !!! Augmentation de la perméabilitéAugmentation de la perméabilité

=> => Jugulaires plates Il peut y avoir une cardiodépressionIl peut y avoir une cardiodépression Débit cardiaque ~ HypotensionHypotension Périphérie chaude Oedèmes

« Choc chaud !! »

Choc distributifChoc distributif

Choc spinalChoc spinal ParaplégieParaplégie Niveau sensitifNiveau sensitif Perte du tonus Perte du tonus

sympathiquesympathique VasodilatationVasodilatation BradycardieBradycardie

Choc distributifChoc distributif

Choc spinalChoc spinal Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique

Activation par les IgE des cellules Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophilesbasophiles

Libération de médiateurs : histamine, PAF, Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, ….leucotriènes, prostaglandines, ….

Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, …urticaire, bronchospasme, …

Choc distributifChoc distributif

Choc spinalChoc spinal Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique Intoxication médicamenteuseIntoxication médicamenteuse CHOC SEPTIQUE !CHOC SEPTIQUE !

Le choc septiqueLe choc septique

Complément

C1

C9

Facteur XII

C3aC5a

Mastocytes

Histamine

Chemotaxis

PMNs, Macrophages

KallikréineKinines

CoagulationFibrinolyse

Plaquettes

P.A.F. Prostaglandines

Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines

Pathophysiologie du choc septiquePathophysiologie du choc septique

Vasoplégie Atteinte de la perméabilité capillaire

Dépression myocardique

Trouble de la microcirculation

HypotensionAugm. D.C.Dim. S.V.R.I.Dim. Pr. remplissage

OedèmesC.I.V.D.Acidose lactique

Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique

L’ischémie L’ischémie myocardiquemyocardique

Nécrose étendueNécrose étendue Infarctus du cœur droitInfarctus du cœur droit Complication mécaniqueComplication mécanique

CIVCIV IMIM

Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique

L’ischémie myocardiqueL’ischémie myocardiqueMyocardiopathie dilatée terminaleMyocardiopathie dilatée terminaleMyocardite aiguëMyocardite aiguë Incompétence valvulaire aiguëIncompétence valvulaire aiguë Intoxication médicamenteuseIntoxication médicamenteuse

Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique

Les tachy-arythmiesLes tachy-arythmiesSupraventriculaires rapidesSupraventriculaires rapidesVentriculairesVentriculairesTACFATACFA

Les bradyarythmiesLes bradyarythmies

Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique

Cardiomégalie Cardiomégalie Dilatation des jugulairesDilatation des jugulairesÉpanchements, oedèmes, O.A.P.Épanchements, oedèmes, O.A.P.Vasoconstriction périphérique, Vasoconstriction périphérique,

marbruresmarbrures

Choc obstructifChoc obstructif

La tamponnade Le pneumothorax suffocant

Choc obstructifChoc obstructifL’embolie pulmonaire massive

La dissection aortique

Choc obstructifChoc obstructif

Présentation clinique similaire au choc Présentation clinique similaire au choc cardiogéniquecardiogénique Jugulaires saillantesJugulaires saillantesBas débit cardiaqueBas débit cardiaqueVasoconstriction périphériqueVasoconstriction périphérique

Contractilité myocardique maintenueContractilité myocardique maintenueVolume sanguin circulant normalVolume sanguin circulant normal

Choc redoutable, mais bon pronostic si Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace !traitement causal efficace !

Type de choc: orientation Type de choc: orientation rapiderapide

Choc chaud• Pouls bondissant• Périphérie chaude

Choc distributif• Septique• Anaphylactique• Intoxication • Spinal

Choc froid• Pouls pincé• Périphérie froide• marbrures

PVC basse• Jugulaires plates

PVC haute• Jugulaires saillantes

Choc hypovolémiqueChoc cardiogéniqueChoc obstructif

Traitement du chocTraitement du choc

Support hémodynamique"Keep the patient alive !"

Remplissage vasculaire Catécholamines

Traitement causal

Prise en charge urgentePrise en charge urgente

Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceRépercussion du choc sur le conscienceRépercussion du choc sur le conscience Intubation si conscience perturbéeIntubation si conscience perturbée

Prise en charge urgentePrise en charge urgente

Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respiration

Souvent hyperventilationSouvent hyperventilationPneumothorax = cause de chocPneumothorax = cause de chocDonner ODonner O22

Mesurer saturationMesurer saturation

Prise en charge urgentePrise en charge urgente

Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation

Perfusion périphériquePerfusion périphérique

Choc vasoplégiqueChoc hypodynamique

Prise en charge urgentePrise en charge urgente

Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation

Perfusion périphériquePerfusion périphérique JugulairesJugulaires

TamponnadeCPAPneumothorax

Prise en charge urgentePrise en charge urgente

Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation

Perfusion périphériquePerfusion périphérique JugulairesJugulairesFC : brancher monitoringFC : brancher monitoring

BradyarrythmieTachyarrytmieTachycardie sinusale

Prise en charge urgentePrise en charge urgente

Evaluer la conscienceEvaluer la conscienceEvaluer la respirationEvaluer la respirationEvaluer la circulationEvaluer la circulation

Perfusion périphériquePerfusion périphérique JugulairesJugulairesFCFCTATA

Placer perfusionFluid challenge

Bilan secondaireBilan secondaire Examen clinique complet, températureExamen clinique complet, température ECG 12 dérivationsECG 12 dérivations Radiographie du thoraxRadiographie du thorax Bilan sanguinBilan sanguin

NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylasebilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase

Hémocultures si Température > 38° ou > 36Hémocultures si Température > 38° ou > 36 Bilan bactériologique et/ou toxicologique Bilan bactériologique et/ou toxicologique

guidé par la cliniqueguidé par la clinique EchocardiographieEchocardiographie TDMTDM Mise en place des sondes urinaires, cathéters Mise en place des sondes urinaires, cathéters

centraux et artérielcentraux et artériel

Support hémodynamiqueSupport hémodynamiqueChoix de la solution de remplissageChoix de la solution de remplissage

CRISTALLOÏDES• Fuite capillaire• Oedèmes

Colloïdes synthétiques• Coagulopathie• Insuffisance rénale• Surcharge S.R.E.

Albumine• Pouvoir oncotique• Hypoalbuminémie: indice de mauvais pronostic• Rôle pharmacocinétique• Rôle dans la cicatrisation

Guides du remplissageGuides du remplissage

Etat clinique du patientEtat clinique du patientT.A.T.A.Circulation périphériqueCirculation périphériqueFréquence cardiaqueFréquence cardiaqueDiurèseDiurèse

P.V.C. = pression mesurée en amont P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC)du VD (CVC)

SVO2SVO2Acide lactiqueAcide lactique

Loi de StarlingLoi de Starling

S.V.

V.E.D.V.

Le déterminant du volume d’éjectionest le volume de remplissage du V.G.et non une pression, comme mesuré par la PVC

La compliance VentriculaireLa compliance Ventriculaire

PTDVG

VTDVG

a

bc

Epreuve de remplissageEpreuve de remplissagePressions de remplissage

PVC ou PCWP

Valeur de départ

< 10 mm Hg 10 - 15 mm Hg > 15 mm Hg

Remplissage:

200 ml en 10 min. 100 ml en 10 min. 50 ml en 10 min.

Elévation de la pression sous remplissage

< 3 mm Hg

3 - 7 mm Hg

> 7 mm Hg

Correction du remplissage:

Continuer

Continuer, mais réduire la quantité infusée en 10 min.: de 200 à 100 ml, de 100 à 50 ml, si déja 50 ml, alors arrêter l'épreuve de remplissage

Arrêter l'épreuve de remplissage

Epreuve de remplissage Epreuve de remplissage simplifiée: élévation des jambes simplifiée: élévation des jambes

!!!!

Contrôle du remplissage vasculaireContrôle du remplissage vasculaire

Delta PP = (PP max – Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2]

Si Delta PP > 13%, bonne prédiction d’une réponse favorable au remplissage

Les catécholaminesLes catécholamines

Maintenir la pression de perfusionMaintenir la pression de perfusion

=> vasoconstricteurs=> vasoconstricteursAméliorer la contractilitéAméliorer la contractilité

=> inotropes=> inotropes

Action des catécholaminesAction des catécholamines

Récepteur Distribution Réponse

α1 Muscle lisse Constriction

α2 Presynaptique Diminue le reuptake de la Noradrenaline

β1 Coeur Inotropie

Chronotropie

β2 Muscle lisse Dilatation

Relaxation

Les catécholaminesLes catécholamines

Les catécholaminesLes catécholamines

Principes généraux d’administration

Médicaments puissants, demi-vie courte

Risque de bolus accidentel: poussée hypertensive, puis hypotension,tachyarrythmies …

Administration régulière (PSE),sans dose de charge, seul ou en combinaison

d’amines, sans injections de médicaments sur la même voie !!!

Activité béta: surveillance de la kaliémie et de la glycémie !

CatécholaminesCatécholamines

CatécholaminesCatécholamines

Dopamine

Action variable en fonction de la dose1 – 2 mcg/kg/min : dopaminergique5 – 10 mcg/kg/min : Beta mimétique> 10 mcg/kg/min : Prédominance alpha mimétique

Administration aiséeTachycardieDiurétique à faible dose

CatécholaminesCatécholamines

Noradrenaline

Administration par voie centrale !!!Restaure la pression de perfusion

Choc vasoplégique Ischémie myocardique

Moins de tachycardie

Risque de vasoconstriction excessiveAdapter la dose pour TAM à un niveau "normal bas"

CatécholaminesCatécholamines

Dobutamine

Inotrope et chronotrope positifVasodilatation pulmonaireVasodilatation systémique

Utilisation Choc cardiogéniqueVasoconstriction clinique

CatécholaminesCatécholamines

Adrénaline

Action variable en fonction de la doseAugmentation du DC et vasodilatation à faible dose

Vasoconstriction +++ à forte doseArythmieIschémie splanchniqueAcidose lactique, Intolérance au glucose

UtilisationChoc anaphylactique !Rescue ... quand plus rien ne va !

Autres inotropesAutres inotropes

Inhibiteurs des phosphodiesterases

Levosimandan (augmente la sensibilité de la cellule cardiaque au calcium)

InotropieVasodilatation !

Arythmie

Indication : choc cardiogénique

Traitement causal !Traitement causal !

Particularités du choc Particularités du choc hémorragiquehémorragique

Hémorragie + remplissage vasculaireHémorragie + remplissage vasculaireCoagulopathieCoagulopathieHypothermie Hypothermie DécèsDécèsAcidoseAcidose

L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire !L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire !

Contrôle tensionnel suboptimal avant Contrôle tensionnel suboptimal avant arrêt de l’hémorragie/Vasoconstrictionarrêt de l’hémorragie/Vasoconstriction

Rapport [GR]/PFC/[Pl]Rapport [GR]/PFC/[Pl]Damage control SurgeryDamage control Surgery

Choc cardiogénique: la Choc cardiogénique: la contrepulsion intra-aortiquecontrepulsion intra-aortique

Choc cardiogénique: Choc cardiogénique: assistance assistance

ventriculaire/ECMOventriculaire/ECMO

Ischémie myocardiqueIschémie myocardique

La revascularisation coronarienneLa revascularisation coronarienne

Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsdu choc septiquedu choc septique

Les corticoïdes si choc sévère :Hydrocortisone 300 mg/j pendant la durée du choc

Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsdu choc septiquedu choc septique

La protéine C activée