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Souffle systolique
Patrick Pladys
Épidémiologie
• 30-50% des enfants• Souvent anxiogène pour parents• Pathologique: 1/10
– SS > H24: 8% pathologique– SS à M6: 12% pathologique
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CAT
• Anamnèse– ATCD personnels et familiaux– SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope)– Croissance
• Terrain– T21 et CAV– Marfanet anomalies Aortiques– Turner et RAo ou coarctation
• Examen clinique– Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation)– État dentaire
Examen cliniqueAuscultation
• Technique
– Yeux fermés au calme– Analyse séquentielle– Dissocier respiration– Palpation des pouls– Couché, debout– Manœuvres dynamiques
(respiration, Valsalva, exercice…)
– Aires d ’auscultation et de palpation
– Stéthoscope approprié
Aortique
Pulmonaire
(B2)
MitraleTricuspide
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Qu’est ce qu’un souffle
• Souffle = turbulence audible de 20 à 2000 Hz
• 6 catégories d’intensité de Levine1/6 : recherche attentive sans respiration2/6 : faible mais perçu sans difficulté3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope4/6 : souffle intense ± frémissant5/6 : souffle très intense et frémissant6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope
• holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique
• 2 types– Organiques– Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins
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Auscultation B1 et B2
• B2– Fermeture des valves Ao et pulmonaires– DB2 physiologique: æ à insp. è à exp.– DB2 large et fixe: CIA– æ B2 avec HTA ou HTAP– è B2 avec RAo ou RP
• B1– Fermeture mitrale et tricuspide– Non perçu il impose l’échographie
• B3 ou clicks
Rétrécissement valvulaire et voies d’éjection
Souffle anorganique
Petite CIV musculaire
IM avec prolapsus + click mésosystolique
Holo
Méso
Proto
Télé
SS
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Insuffisance pulmonaire ou Aortique
Sténose des VAV ou augmentation du flux dans ces valves pendant systole auriculaire
Proto
Méso
Télé
Relaxation isovolumètrique
SD
+ intense en systole
PCA
Fistule AV
Organique sauf souffle veineux
S Continu
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Examen clinique, palpation
• Thrill du creux sus sternal– Coarctation de l'aorte,– R ao (valvulaires et sus-valvulaires),– R pulmonaires– Shunts gauche-droite à l'étage pédiculaire : canal
artériel, fenêtre aorto-pulmonaire, truncus arteriosus• Choc de pointe• Recherche de frémissements (organique)• Palpation des pouls (MS D et G, fémoraux,
intercostaux, palmaires)• Recherche d’une HM (surtout si sans SM)
SS fonctionnels, signes +
• Les + fréquents à 3-7 ans• Peu intenses (souvent 1-2/6)• Localisés, irradiant peu• Intensité variable / position, respiration• Doux, de brève durée• B1 normal, ± DB2 variable avec respiration• Variables avec les consultations• æ en hyperdébits (fièvre, æ FC, anxiété, effort)• Limite du diagnostic: anémie, hyperthyroïdie
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SS fonctionnels, signes -
• pas de cyanose• pas de dyspnée• pas d'hippocratisme digital• pas de gros foie• pas d'œdème• pas d'hypertension artérielle• pas d'abolition des pouls• pas d'hypotrophie staturo-pondérale• pas de PDC ou de malaise à l’effort
Les 2 plus fréquents
• Latéro sternal G de turbulence VG– Mésosystolique, 2-3/6, bourdonnement, musical– Bord gauche du sternum et endapex– Max couché, è debout
• SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire– Proto-mésosystolique modéré, tonalité douce sifflante– Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum,
disparaît avec croissance– 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et dos– Max couché, è debout
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SS fonctionnelsCAT?
• Suivi par généraliste• Avis spécialisé si doute• Paraclinique non toujours nécessaire
– ECG– R Pulmonaire de face strict– Échocardiographie
• Peut persister plusieurs années• Pas de CI au sport
SS organiques• Souvent constants, intenses, irradiant• Suspecté sur
– Constants, holosystoliques, intenses, irradiant, æ àorthostatisme , B2 anormal, click
– æ pulsatilité précordiale– Cyanose notamment aux biberons– Dyspnée, Hippocratisme digital– HM, œdème– Hypotrophie staturo-pondérale– Malaises ou PDC– Signes fonctionnels à l’effort– Signes d’intolérance digestive– Douleur thoracique
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Formes trompeusesd’insuffisance cardiaque
• Formes pseudo-asthmatiforme
• Formes à présentation digestive– Douleur abdominale– Vomissements– Intolérance alimentaire
Principaux diagnosticFréquence
• CIV 38% • CIA 18% • R Pulm 13% • Sténose artérielle pulmonaire 7% • R Aortique 4% • PCA 4% • Prolapsus valvulaire mitral 4% • Autres 4%
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Principaux diagnostics• Valvulopathies
– IM (holosystolique)
• CIV– irradiant en rayon de roue
• CIA: – peu intense, foyer pulmonaire– DB2 constant
• Maladie de Barlow (prolapsus mitral)– télésystolique assez rauque æ avec accroupissement– Débutant après "clic" mésosystolique
• CMO (ATCD familiaux, Valsalva)• Coarctation aortique
– souffle systolique maximum au foyer pulmonaire– pouls fémoraux -, asymétrie TA MS-MI, æ pouls intercostaux
Souffles diastoliques et continus
• SD ≅ toujours organiques– IAo (bord G du sternum)– RM– Autres cardiopathies congénitales
• S Continus– PCA (sous claviculaire G)– Autres cardiopathies congénitales– Souffles veineux bénins sont fréquents
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SS + fièvre
• RAA ?• Endocardite sur cardiopathie connue ?• Fièvre + SS fonctionnel ancien ?
Examens paracliniques
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• RCT normal < 0.55
• Forme cœur:
- Bord Droit OG visible
- pas d’arc moyen G
• Vascularisation pulmonaire
• Malformations vertébrales ?
• Thymus ?
Radiographie pulmonaire
HypoVG
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ECG
Echo bidimensionnelle
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Échographie unidimensionnelle
• Exemple : FR du VG– 35 (28-42) %, î sévère: < 25%
Le Doppler
• Principes généraux:Réflexion d’un faisceau d’U-S sur une surf. en mouvement (< 15-
20°):• Si s’approche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq. ì avec vitesse)• Si s’éloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq. î avec vitesse)
â Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand s’éloigne) et vitesse du flux
â Les vitesses permettent calcul:- de gradient de pression (∆P = 4V²)- de débits (Q = Surf. x Vitesse)
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Le Doppler (2)
• 3 types:– Doppler pulsé:
– Fenêtre d’enregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant d’une profondeur définie
– Avantage: étude des vitesses sur un volume limité– Inconvénient: quand vit. sont > 1.5-2 m/sec: aliasing (sauf
HPRF)
– Doppler continu:– Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau
(csq: enveloppe moins nette)– Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP)
– Doppler couleur:– Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur
Doppler pulsé:Enveloppe
• Flux laminaire: enveloppe nette
Ex: flux Ao desc
• Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets
Ex: flux canal
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Echographie-Doppler
Cathétérisme cardiaque
• Indication souvent échographique• Mesure par voie veineuse (KT D) ou
artérielle (KT G) de– Pressions – Oxymètrie– Ciné-angiographies
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Autres
• Angiographie numérisée par voie veineuse• IRM• Scintigraphie myocardique • Electrophysiologique endocavitaire ou
eosophagienne• Enregistrement Holter sur 24H de l'ECG
Coarctation de l’Aorte
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Canal Artérielparasternal sagital haut
Canal artériel tubulaire
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AoAP
Apd
Distance = 3.5mm Distance = 2.9 mm
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Début de fermeture
Hyperdébit pulmonaire