Post on 26-Apr-2018
Fibromes utérinsMythes et Réalités
-les traitements actuels et leurs résultats-
Hervé FernandezGynécologie-Obstétrique
Hôpital de BicêtreUniversité Paris 11
Pr. Hervé Fernandez
Conflicts of Interests/ Disclosure
- Consulting, research funding and lecture fees from AMS, CodePharma, Conceptus, Gynecare,Hologic,LeoPharma, Preglem-
GedeonRichter, Pierre Fabre
- Consulting: HAS
Fibrome utérin en chiffres
• 70% des fibromes utérins sont asymptomatiques1
• 50% des femmes caucasiennes et 80% des femmesAfro-antillaises de plus de 30 ans ont des fibromes2
• L’hérédité multiplierait par 2 le risque de fibrome2
• La majorité des fibromes apparaissent entre 30 - 45 ans
• 1ère cause d’hystérectomie (ablation de l’utérus) en France
1HAS Myomectomievaginale – Rapport d’évaluationtechnologique – Juin 20082Zimmermann et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of21,746 womenBMC Women’s Health 2012, 12:6 http://www.biomedcentral.com/1472-6874/12/6
Prévalence du fibrome utérin en France et impact sur la qualité de vie à partir d’une enquête menée auprès de 2500
femmes de 30-55 ans
Prévalence du fibrome utérin en France et impact sur la qualité de vie à partir d’une enquête menée auprès de 2500
femmes de 30-55 ans
Hervé Fernandez , Nathalie Chabbert Buffet , Sylvie A lloucheJournal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2014), 43, 271-5
Composition de la population étudiée.Échantillon de l’enquête 2498 femmes âgées de 30 à 55 ans
Prévalence du fibrome utérin symptomatique par tranche d'âge (n=220).
Épidémiologie du fibrome utérin en France en 2010-2012 dans les établissements de santé - Analyse des données du programme médicalisé des systèmes d’information(PMSI)
Épidémiologie du fibrome utérin en France en 2010-2012 dans les établissements de santé - Analyse des données du programme médicalisé des systèmes d’information(PMSI)
Fernandez H, et al. Épidémiologie du fibrome utérin en France en 2010-2012 dans les établissements de santé- Analyse des données du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI). J Gynecol ObstetBiol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.06.001
Méthodologie de l’analyse
• Sélection des actes médicaux relatifs au fibrome utérin répartis en 3 catégories: – Hystérectomie– Myomectomie – Embolisation
• Analyse rétrospective des données du PMSI sur la période 2004-2011 pour identifier les hospitalisation antérieures pour fibrome utérin ayant motivé l’hospitalisation de 2012
RésultatsRésultats
Nombre de patientes hospitalisées entre 2010 et 2012 en raison d’un fibrome utérin
2010 2011 2012
Nombre total de patientesEvolution par rapport à l’année précédente, %
59 007 60 183 + 1,99 %
60 586+ 0,67 %
Nombre de patientes avec un diagnostic d’anémieEn % (population totale)
49748,4 %
5032 8,4 %
5327 8,8 %
Nombre de patientes avec un DP/DR fibrome utérin*Evolution par rapport à l’année précédente, %
45 025 45 995 + 2,15 %
46 126 + 0,28 %
Nombre de patientes avec un diagnostic d’anémie En % ( patientes avec un DP/DR fibrome utérin)
3438 7,6 %
34727,5%
36888,0%
DP: diagnostic principal; DR: diagnostic relié*Patients hospitalisés au moins une fois dans l’année, pour un séjour lié à leur pathologie **Patient hospitalisés pour leur pathologie myomateuse, pour la 1ère fois depuis 2004
Taux de récidive
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000
DP/DR fibrome utérin
DP/DR/DAS fibrome utérin
Nombre de patientes
2004 à 2011 2012
� Taux de récidive de 7,1 %
� Taux de réinterventions de 8,4 %
DP: diagnostic principal; DR: diagnostic relié; DAS: diagnostic associé
❚Taux de récidive variable en fonction du type d’acte❚Patientes ayant eu une hystérectomie en 2012: 7 % avaient déjà eu un acte❚Pour la majorité des actes (48,2%): acte dans les 2 années précédentes
• Faible nombre d’embolisations : place mal précisée de cette technique par
rapport à la myomectomie ou l’hystérectomie
• Destruction de l’endomètre: les patientes ne peuvent être retrouvées sauf si
un diagnostic relié (DR) a été codifié
• Parmi les patientes avec un diagnostic de fibrome en 2012, 7,1% étaient des
femmes ayant une réintervention pour fibrome soit environ 1 femme sur 13
vue en 2012
• Durée moyenne de séjour globalement stable entre 2010 et 2012 (médiane
de 4 jours)
• 24,2% des séjours : séjours en HdJ incluant quasi exclusivement des chirurgies
hystéroscopiques
Conclusion
85%
60%
12%
22% 11%
17%21%
2%
64%
3% 4%
0%
25%
50%
75%
100%
Germany France England
Uterine Artery Embolization
Transvaginal / hysteroscopic myomectomy
Abdominal open / laparoscopic Myomectomy
Hysterectomy
L’Hysterectomieest l’interventionla plus fréquente
Abdominal was the most common route for hysterectomies performed in England (89.8%)Vaginal was the most common route for hysterectomies in France (57.8%)
LA France &LES AUTRES
Ménorragies Apprécier l'importance : évaluation subjective
• Une réalité subjective :
- 30% des femmes avec hyperménorrhée (> 80 ml) considèrent leurs règles comme normales- 20 % des femmes avec saignement < 20 ml considèrent leurs règles comme abondantes
• Une seule technique objective :dosage de l'hématine alcaline (non réalisable en routine et uniquement en cas d’essai thérapeutique) Grade A
• Intérêt d'un score : Higham= PBAC score (Grade A)Janssen
Reid, B J Gynecol Obstet, 2000
Abnormal uterine bleeding
The classification system is stratified into nine b asic categories that are arranged according to the acronym PALM -COEIN
PALM-COEIN Classification for Causes of Abnormal Bleedi ngFIGO - Working group on menstrual disorders
Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. Fertil Steril 2011;95:2204-2208
Polyp
Adenomyosis
Leiomyoma X
Malignancy & hyperplasia
Submucosal
Other
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified
FIBROMES� Fibrome 0, 1, 2, 3, 4 & 5 sont
causes de ménométrorragies� Fibromes 5,6, & 7 sont
causes de nécrobiose ou de compression des organes de voisinnage
* Based on the FIGO Classification for fibroids 2011 (Munro et al)
NEW CLASSIFICATION: FIGO 2011-Image from Bicêtre TEAM-
Uterine Fibroids: Factors Controlling Fibroid Growth
Walker CL, Stewart EA. Science 2005;308:1589-92.
La patiente jeune:Une nouvelle définition
C'est une femme qui quelque soit
l’âge. . .même en préménopause
• Souhaite garder ses possibilité de procréation
• C’est, pour les médecins, la nouvelle question clé avant tout traitement des fibromes
Nouvelle stratégie chirurgicaleDu radical vers le conservateur
1813VaginalHysterectomy
1843 abdominalHystérectomy
1845 Myomectomie
1956 Traitementhormonal
1984 AgonistesGNRH
1995 Embolisation
2007-2008Hysteroscopie
bipolaire
LA TENDANCE VA VERS MOINS
DE RADICALITE
Jacobson et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196:601.e1–e6
Rat
e p
er
10
00
elig
ible
fe
mal
eh
eal
th-p
lan
me
mb
ers
0.01997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Time (years)
Uterine arteryembolisation
Endometrial ablation
Myomectomy0.40
0.30
0.20
0.10
1.90
2.00
2.10
2.20
Hysterectomy
� Data shown are for a US population; rates for uterine artery embolisation in Europe may be lower
Procedures for uterine fibroids in Northern California 1997–2003
Fibromes
Echographie & hystérosonographie
Strategie de traitement
1 - Cartographie:Nombre & tailleTopographie2 – Distance entre séreuse & mûr postérieur≥ 5mm
Fibromes
Fibromes
vascularisation
uterine artery corpus lutheum
fibroma fibroma sarcoma
Est ce un MYOME TYPIQUE?
• Sarcome :10 cas /million/an• La grande majorité des
myomes ne seront investigués qu’en échographie
• Reconnaitre un aspect atypique en échographie : – Augmentation de taille– Absence atténuation du
faisceau– Epaississement endomètre– Ascite
Bonneau C. Thomassin-Naggara I et al.Arch Obstet Gyn 2013
Etre vigilant en cas de myome unique
+++
EST CE un MYOME TYPIQUE?
N=51 (Rétrospective unicentrique) OR
Signal T2 intermédiaire * + -
Hypersignal b1000 * + -
Hémorragie intra-lésionnelle 21,35
Age 20,1
Epaississement endométrial 11
Hétérogénéité du signal en T2 10,2
Statut menopausique 9,7
Hétérogénéité du rehaussement 8
Origine non myometriale en IRM 4,9
Thomassin-Naggara I, Dechoux S. et al. Eur Radiol 2013
Dispositions techniques de l‘hystéroscopie diagnostique
Salle dédiée en consultation
Pression I-Utérine (80mmHg=1m20)Accés par vaginoscopie
FIBROMES SOUS-MUQUEUX
0-1-2
FIBROMES SOUS-MUQUEUX (0,1,2)
• Ils sont (le plus souvent) symptomatiques• Impact négatif sur fertilité (spontanée ou PMA) NP2 RPC CNGOF 2011
• Traitement médical illogique car la Résection Hystéroscopique est efficace sur:
• la cause• les symptômes• la fertilité (spontanée et PMA)
• Intervention chirurgicale sous AGou ALR en ambulatoire
• Risques: – Liquide d’irrigation (préférer Physio > glycocolle), courant bipolaire– Perforation: liseré de sécurité > 5 mm– Synéchie: utilisation de produit anti-adhérentiel (Acunzo Human Reprod 2003,
Guida Human Reprod 2004, Tsapanos J Biomed Mater Res 2001) + HSC diag à distance
FIBROMES SOUS-MUQUEUX (0-1-2)
dans la vraie vie…• Résultats variables car autres facteurs d’infertilité associés
• Facteurs de Risque d’échec: • taille fibrome (>4cm), • nb de fibromes (>3), • taille utérus (hystérométrie >12cm), • type du fibrome (composante intra murale >50%)• localisation fundique Fernandez 2001
• Réduction de taille pré opératoire: Analogues de GnRH: Grade A RPC CNGOF 2011
– Préopératoire, 2 à 3 mois– Correction de l’anémie, Réduction volume du fibrome ≈ 50 % (NP1)– Effets secondaires ++– Pas d’Add Back (efficacité moindre) ou Tibolone
– Place d’ESMYA?
• Amélioration des résultats: Endométrectomie associée ?– Résultats études NR intéressants– Contre –indication absolue à la grossesse
• Intérêt d’un traitement complémentaire facilitant le geste, préservant la fertilité, actif sur autres myomes (et adénomyose associée…)
Le traitement hystéroscopique des fibromesintracavitaires donne d’excellent résultat
Nécessité de dilater le col
Anesthésie générale ou rachianesthésie
Un bloc opératoire est nécessaire
Monopolar or bipolar energy ?
ELECTRODEDE RETOUR
Céramiqueinerte
BipolarProbe
Slicing technique to treatlarge endometrial polyps
Slicing technique to treat submucous and partially intramural myomas <2 cm.
‘a’ refers to the first half-sphere and ‘b’ to the second
SPRING 5Fr TWIZZLE 5Fr
CHIRURGIE SANS DILATATIONAVEC ELECTRODE 5 FR
Vaginoscopie
�
Traitement des Myomes
• Slice technique ou simple vaporisation
Oppium technique
FIBROMES « INTERSTITIELS » ET
« SOUS-SÉREUX »
type 3 à 7
• Topographie rarement précise dans les études concernant la fertilité
FIBROMES 3 à 5
• Peuvent entrainer des Ménorragies, selon taille.
• Fertilité:
– Spontanée: ?
– Infertilité: impact si > 5 à 7 cm ? (4 cm en PMA)
– Bénéfice à la myomectomie ? NON démontré…
• Nombreux traitements possibles….
TRAITEMENT MÉDICAL
• Jusqu’à présent, aucun traitement médical n’est capable de faire disparaître les myomes (NP1) RPC CNGOF 2011
• Les traitements médicaux ont pour seul objectif de traiter les symptômes (Grade C)
• Antifibrinolytiques > AINS (si douleurs)
• Progestatifs oraux: peu d’études– Amélioration des saignements à court-moyen terme– Schéma de prescription ?– Impact sur myomes incertain– Aucune donnée sur fertilité, évolution
• Analogues GnRH: pré opératoire uniquement, durant 3 mois
• Acétate d’Ulipristal
TRAITEMENT MÉDICAL• SIU-LNG: Miréna®
Review Zapata Contraception 2007, Kriplani Int J Gynecol Obstet 2012
◊
• Amélioration des symptômes, des paramètres biologiques, mais nombre de patientes sortant des études ???
• Augmentation du taux d’expulsion (0 à 20 %), de spottings (50 %)• Réduction du volume utérin, mais sur les fibromes ????• Taux d’hystérectomie ≈ 8 %
• Peut permettre d’éviter des hystérectomies, mais:– Contraceptif (avantage / inconvénient)– Pas de donnée sur évolution après retrait, fertilité
TRAITEMENT CHIRURGICAL
• EndométrectomieSoysal 2001, Rosenbaum 2005, Glasser 2009
• Amélioration des symptômes≈ 80 %
• Taux d’hystérectomie ≈ 10 %
• Pas d’étude randomisée
• Peut permettre d’éviter des hystérectomies, mais:
– Action uniquement sur les ménorragies– Contre-indication à la grossesse– Limite de taille de la cavité utérine
NOUVELLE TECHNIQUE DE MYOMECTOMIE
Myome type 3: Hystéroscopie,
laparoscopie ou laparotomie ?
TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR: MYOMECTOMIE
• Amélioration des symptômes (parfois imparfaite)• Amélioration de la fertilité ? Le myome interstitiel a un impact négatif sur la
fertilité si > 5–7 cm, MAIS il n’y a pas de preuve du bénéfice de la myomectomiePritts Fertil Steril 2009
Les résultats dépendent de:• nombre myomes (71 % unique 62 % multiple)• âge (<30: 87 % 30-35:66% >35:47%)• facteurs associés: RR = 0,2 - 0,3• ménométrorragies: RR = 3,8• durée infertilité (<2 ans: 84 % >2 ans: 51 %)
Vercellini Hum Reprod 1999
Fauconnier Hum Reprod 2000
TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR: MYOMECTOMIE
• Intervention hémorragique et adhésiogène:
– Recours à la COELIOSCOPIE: avantages classiques (réduction douleurs, convalescence…)
• Réduction des pertes sanguines (NP1)• Réduction des adhérences (NP3) • Taux de grossesse équivalent à la laparotomie (NP2)
• MAIS la coelioscopie n’est pas réalisable dans tous les cas:– Taille maximum: 9 cm – Conversion laparo OR = 10 si > 5 cm– Nombre maximum: 2 à 3– Interstitiel: OR = 4– Antérieur: OR = 4 Dubuisson EMC, Dubuisson Hum Reprod 2001, RPC CNGOF 2011
• Traitement pré opératoire par Analogues GnRH: réduction de taille et des saignements mais difficultés de dissection
TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR: MYOMECTOMIE
• Intervention hémorragique et adhésiogène:
– Utilisation de produits anti-adhérentiels:• Réduction des adhérences, amélioration fertilité
Pellicano Fertil Steril 2003, Mais Hum Reprod 2006, Mais EJGOBR 2012
• Intervention fragilise le myomètre: risque de rupture utérine ≈ 1 %
• Récidive de myome = 4 à 47 %, mais taux de réintervention plus faible (4 à 16 %)
Poncelet 2001, Yoo 2007, Doridot 2001, Nezhat 1998
MYOMECTOMIE COELIOSCOPIQUE
MYOMECTOMIE COELIO VAGINALE
EXTRACTION DU (DES) MYOMEAide à la suture myométriale
EMBOLISATIONTraitement conservateur de radiologie
interventionnelle:
Moins invasif que la myomectomie ?
EMBOLISATION DES ARTERES UTÉRINES
• Gupta and al. Cochrane Review 2014 Uterine artery
embolization for symptomatic uterine fibroids
– Satisfaction des patientes UAE vs Chirurgie équivalente
– Taux de complications majeures =
– Taux de complications mineures > si UAE
– Taux d’intervention chirurgicale: 15-32% après UAE vs 7% après hystérectomie ou myomectomie dans les 2 ans
– Fertilité possiblement < si UAE vs myomectomie (sous groupe d’un seul essai)
• Actuellement non indiquée chez la patiente qui souhaite préserver sa fertilité
???
TECHNIQUES DE MYOLYSE• Techniques:
– Radiofréquence: voie cœlioscopique ou vaginale sous échographie
– Cryomyolyse (expérimental)
– Laser Nd:Yag (coût++, risque adhérentiel)
• Ultrasons focalisés
– Quasi indolore
– Très peu invasif
Perpendicular to beam
Parallel to beam
MYOLYSE PAR ULTRASONS• Résultats actuellement décevants.
• Problèmes pratiques: – Durée de procédure (≈ 4h pour 4 cm)– Nombre de myomes, taille– Pas de prise en charge Séc. Soc.
• Fertilité: aucune donnée
SériePatient
esTechnique Voie Taille myomes
Complications
Réduction myome
Succès Recul
Bergamini , 2005 2007
18 Radiofréquence Coelio 3 à 9 cm 0% 77% 94%* 12 mois
Kim, 2007 35 Radiofréquence Echo >5cm 14% 57% 97%* 6 mois
Zupi, 2004 15 Cryomyolyse Coelio 4 à 8 cm 0 62% 100%* 12 mois
Hindley, 2004 109 US focalisés IRM <10 cm 8% 13% 79%** 6 mois
Stewart, 2006 82 US focalisés IRM < 10 cm 7% 9% 51%** 12 mois
*Régression des signes fonctionnels ou des ménorragies**questionnaires validés sur la symptomatologie liée au myomes et la qualité de vie
Hystérectomie pourpathologie bénigne
Indications, précautions & risques spécifiques
Techniques de réduction utérine- évidement sous-séreux- hemi-section- myomectomie première- morcellement
VOIE VAGINALE
VOIE COELIOSCOPIQUETLH/LAVH/STH
VOIE ABDOMINALE
Les différentes voies d’abord
Quelle Hystérectomie ?
• Peu d’indication à la voie abdominale
• Larges indications à la voie vaginale
• Aucun bénéfice à la subtotale mais…
• La voie coelioscopique en cas de CI à la voie vaginale mais…
Nombre d’hystérectomies réalisées selon leur voie d’abord et le type de structure hospitalière
(PMSI 2010)
• Problème de santé publique
• Nombreuses alternatives:
– Avantages et inconvénients
– Plus ou moins Invasives
– Impact sur la fertilité ?
• L’Hystérectomie ne doit plus être la seule solution en l’absence de désir de grossesse
L’ULIPRISTAL ACETATE:DONNEES RECENTES &
NOUVEAUTÉS DANS LA STRATÉGIEDE PRISE EN CHARGE DES
FIBROMES
Hervé FernandezService de Gynécologie ObstétriqueHôpital Kremlin Bicêtre Université
Paris 11, FRANCE
dans le traitement pré-opératoire des symptômes
modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme
adulte en âge de procréer.
La durée du traitement est limitée à 3 mois
Esmya ® 5mg, comprimé (ulipristal acétate)
a été approuvé par l’Agence Européenne du Médicament
le 22 février 2012Disponible depuis le 04/08/2013
SPRMs: Agonistic/Antagonistic Effects
Antagonists AgonistsMesoprogestins
OnapristoneMifepristone
Ulipristal acetate Asoprisnil
Telapristone acetateJ 1042
ProgesteroneR5020
(synthetic progestin)
Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89.
Chabbert-Buffet et al. Mol Cell Endo 2012; 358: 232-243.
PR, récepteur de la progestérone;SPRM, Modulateur sélectif du récepteur de la progestérone
Chabbert-Buffet et al. Hum Reprod Update 2005;11:293–307;Madauss et al. Mol Endocrinol 2007;21:1066–1081;
Spitz. Curr Opin Investig Drugs 2006;7:882–890
SPRM
Appareil basal de transcription
Activation de la transcription
Aucune activation de la transcription
PR PR
PR PR
Co-activateurs
Corépresseurs
Elément de réponse à la progestérone
LES SPRM AGISSENT À LA FOIS COMME AGONISTES DE LA PROGESTÉRONE ET COMME ANTAGONISTES DE LA PROGESTÉRONE, EN FONCTION DU TISSU CIBLE
Action directe sur les fibromes
•Diminution de la taille des fibromes
– Inhibition de la prolifération cellulaire
– Induction de l’apoptose
(12) RCP Esmya®
Mutter Modern Pathol 2008
PAECs
Aspects endométriaux sous SPRMs
• ProgesteroneReceptorModulator• Associated
• Endometrial Changes
ETUDES PEARL I ET II, 02 FÉVRIER 2012
UPA : ulipristal acétate - PP : patientes ayant complété l’étude (Per Protocol)Adapté de la figue 3A pS39 du supplementary appendix
%de
pat
ient
espr
ésen
tant
des
bouf
fées
de
chal
eur
mod
érée
sà
sévè
res
(%)
45
0
40
35
30
25
20
15
10
5
UPA 5 mg
Taux d’estradiol Bouffées de chaleur70
0
60
50
40
30
20
10
Taux
sériq
ues
méd
ians
d’es
trad
iol(
pg/m
L)
Acétate de leuproréline
UPA 5 mg
Co-critères principaux de
tolérance(superiorité)
semaine 13
PEARL II. PROFIL DE TOLERANCE DE L’UPA VS ACETATE DE LEUPRORELINE
Acétate de leuproréline
Donnez J. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366(5);421-432.
p< 0,001 p< 0,001
Avant traitement
Effet du traitement médical sur la tailledu fibrome (IRM)
Après traitement
Avant traitement Après traitement
Hb = 9.2 g/dL Hb = 12.2 g/dL
Effet du traitement médical sur la taille du fibrome(IRM)
Before treatmentBiggest myoma 10.21 cm
After treatment8.28 cm
UPA (2 courses, intermittently)
Median change from screening in longest diameter of largest myoma
EFFICACY ON REDUCTION IN LONGEST DIAMETER OF LARGEST MYOMA
Pe
rce
nt
me
dia
nch
ange
fr
om
scr
ee
nin
g
NETA, norethindrone acetate; UPA, ulipristal acetate
-20.2%-20.5%
-28.6%
-37.1%
-58.84%
PEARL III&
Extension
-29.8%
-27.5%
Follow-up (3 months, n=99)
1st (n=132)
2nd (n=131)
3rd (n=119)
4th
(n=107)UPA course:
ITTpopulation
NOTE: 30% reduction in
diameter equates to
approx 65% reduction in
volume
Before treatment At the end of the treatment
From M. Luyckx and J. Donnez
Surprise!!!!
Spontaneous pregnancy (still ongoing)
From M. Luyckx and J. Donnez
MERCI POUR VOTRE ATTENTION !