Enquête « Transfusionsanguine aux urgences eten SMUR en PACA »

9 èmes journées médicales du COPACAMU – 25 mars 2010

I. Deloffre - Asin*, G. Viudes**,S. Pascalone*, K. Riant**, M. Fernandez**, E. Cerve tti**, A. Carlotti***, S. Gross***.

* Cellule régionale d ’hémovigilance, ** ORU PACA, *** EFS-AM

Urgentistes / hémovigilants� Des doléances :

� en comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH)

� déclarations d ’incidents

� Des a priori :� Les urgentistes sont ingérables, ils font n’importe quoi

• Ils ne participent pas aux formations organisées

• Ils ne suivent jamais les protocoles d’hémovigilance

� Les hémovigilants ne savent pas ce qu’est un patient grave

� On ne fait pas confiance aux équipes extérieures� Les problèmes de traçabilité? « c’est la faute des SMUR, ou des CHU »

� Des dysfonctionnements :� des poches détruites ou perdues� des retards de transfusion

� des conflits répétés, jamais résolus

Deux réseaux qui communiquent mal, des interfaces no n maîtrisées

Une démarche régionale� Constitution d’un groupe de travail régional

pluridisciplinaire (COPACAMU, Sainte Maxime, sept. 2008)� 24 urgentistes, hémovigilants, responsables des dépôts

et des sites EFS, réanimateurs, ORU, CRH …

� Programme de travail en 5 étapes :1 - état des lieux qualitatif et quantitatif2 - analyse des difficultés observées3 - rédaction de recommandations régionales

(harmonisation des pratiques, formation …)4 - diffusion des documents et des formations4 - évaluation de l’impact des recommandations

État des lieuxMéthodologie de l’enquête� Services ciblés

� 58 services d ’urgence (publics et privés)� 27 SMUR

� 2 volets� Volet SMUR

• 1 questionnaire : enquête rétrospective sur 2008auprès des responsables de service

� Volet Urgence• 3 questionnaires :

• chaque responsable du service• chaque médecin transfuseur

• chaque prescription de PSL pendant 1 mois

Méthodologie de l’enquête :Média utilisés et réponses obtenues

Média et supports

Sources Logiciel TU Site web ORU Courrier téléphone Ordonnances Effectifs

Questionnaires SMUR et généraux aux urgences

Responsables des SMUR 18 9 27/27

Responsables des urgences 24 34 58/58

Médecins transfuseurs 338 6 88 432/784

Questionnaires sur les séjours impliqués par la transfusion

Médecins transfuseurs 41 240 240

EFS-AM, CTSA, dépôts 841 841

Volet « SMUR »

27 SMUR (28 structures)61 333 interventions en 2008

SMUR

Le SMUR a t’il transfusé en 2008?SMUR

Primaires Patients PSLSMUR DRAGUIGNAN 1 3

SMUR ANTIBES 5 10SMUR ARLES 2 NC

SMUR BRIANCON NC NC

SMUR BRIGNOLES 2 NC

SMUR CAVAILLON-LAURIS NC NCSMUR MANOSQUE 3 6

SMUR MENTON 2 4

SMUR NICE NC NCSMUR PERTUIS 1 NC

SMUR SISTERON 2 3

SMUR AVIGNON 8 19SMUR TOULON-LA SEYNE 4 13

30 58

Secondaires Patients PSLSMUR MARTIGUES 1 NCSMUR CANNES 2 3SMUR DRAGUIGNAN 5 11SMUR ANTIBES 3 7SMUR ARLES 2 NCSMUR AUBAGNE 1 2SMUR BRIANCON NC NCSMUR NICE NC NCSMUR AIX en PROVENCE NC NCSMUR AVIGNON 44 58SMUR MARSEILLE 12 NCSMUR TOULON-LA SEYNE 32 NC

102 81

En primaire En secondaire

Protocole transfusionnel SMUR ?SMUR

Primaires

NON; 18; 64%

OUI; 10; 36%

Secondaires

NON; 17; 71%

OUI; 6; 25% NC; 1; 4%

Tubes confiés à

NC; 5; 18%

Service destinataire; 23;

82%

Prélèvements Immuno-hématopré transfusionnels

SMUR

Prélèvement systématiqueNON; 3; 11%

OUI; 21; 75%

NC; 4; 14%

Approvisionnement en UVSMUR

Connaissance du fournisseur en UVNON; 2; 7%

OUI; 25; 89%

NC; 1; 4%

Fournisseur

?; 2; 7%

Dépôt du CH; 19; 68%

EFS; 6; 21%NC; 1; 4%

Sentiments sur TS en SMUR

Primaires(27 SMUR)

Secondaires(24 SMUR)

SMUR

Présence d ’IDE en intervention

Interventions primaires

OUI; 35341; 76%

NON; 5860; 12%

?; 5863; 12%

Interventions secondaires

OUI; 3486; 27%

NON; 9128; 70%

?; 407; 3%

SMUR

NON; 13; 49%

OUI; 12; 44%

NC; 2; 7%

� Pratique trop rare� Absence d ’expérience� Absence de protocole� Protocole trop lourd� Appropriation du protocole� Pas de dossier patient complet� Traçabilité difficile en secondaire� Prélèvements et/ou PSL jetés ou refusés à l ’arrivée� Pas d ’organisation de l ’approvisionnement en primaire� Matériel de transport� Pas toujours un IDE pendant les interventions

SMUR Difficultés rencontrées

Volet « Services d’urgence »

Quels médecins transfusent ?

Autorisation aux internes

N; 23; 61%

O; 15; 39%

Habilitation à la transfusion

N; 46; 79%

O; 12; 21%

( 38 services dotés)

URG

Général

Protocole et EPP

URG

Général

Protocole spécifique

N; 28; 48%

O; 30; 52%

EPP Transfusion sanguine

N; 48; 82%

O; 9; 16% NC; 1; 2%

Accès au dossier transfusionnelURG

Général

N; 16; 28%

O; 40; 68%

NSP; 1; 2%

NC; 1; 2%

432 questionnaires « médecins »sur 784 déclarés

URG

Médecins

Orange-Vaison-Valréas 6 CH Grasse 18

HP Beauregard 2 CH Frejus 24

HIA St Anne 6 CH Draguignan 18

Fondation St Joseph 12 CH Cavaillon-Lauris 1

Fondation Lenval 1 CH Carpentras 8

Fondation Ambroise Pare 6 CH Cannes 14

Clinique Marignane 8 CH Brignoles 29

CHUN St Roch 17 CH Avignon 47

CHITS 24 CH Augagne 3

CH St Tropez 13 CH Arles 19

CH Salon 21 CH Apt 3

CH Pertuis 8 APHM-TimoneEnfants 2

CH Menton 8 APHM-Sud 8

CH Martigues 17 APHM-NordEnfants 9

CH Manosque 4 APHM-Nord 16

CH Hyeres 30 APHM-Conception 30

Connaissance du conseiltransfusionnel à l ’EFS

non; 235; 54%

oui; 197; 46%

URG

Médecins

Avez vous bénéficié d ’uneformation spécifique par CHV ?

URG

Médecins

non; 303; 70%

oui; 129; 30%

Connaissez vous l ’existence deprotocoles transfusionnels dans votreétablissement ?

URG

Médecins

non; 149; 34%

oui; 283; 66%

Déclarations obligatoiresURG

Médecins

Déclaration EI donneur

non; 397; 92%

oui; 35; 8%

Déclaration EI Receveur

non; 314; 73%

oui; 118; 27%

Déclaration Incident grave

non; 348; 81%

oui; 84; 19%

Difficultés les plus fréquentesURG

Médecins

Choix d'une qualification ou d'une préparation particulière pour les PSL 151Evaluation du besoin quantitatif en plasma ou plaquettes 143Besoin d'aide à la prescription 53

Délai de réception des PSL 133

Interprétation d'un carton de contrôle pré-transfus ionnel 66

Accès au dossier transfusionnel 84

Difficultés de prescription

Difficultés organisationnelles

24 services d’urgence ciblés par lequestionnaire « séjours impliqués dansla transfusion »

24 services ont participé

65 784 passages sur 120 969 en décembre 2009

22 services d’urgence sont équipés du terminal des urgences (TU)58 057 passages, soit 48 %

URGPrescriptions

841 prescriptions dans 23 servicesd’urgence en décembre 2009(sources EFS AM, CTSA et dépôts)

Niveaux d’urgence des prescriptionsURG

Prescriptions

Horaires des prescriptionsURG

Prescriptions

Age et sexedes patients

Aux urgences en décembre 2009Dans tous les services en 2009

URGPrescriptions Moyenne : 68 ans

Médiane : 75 ansSexe ratio : 1.17 hommes

240 dossiers de décembre 2009dans 16 services (saisis dans le T.U.et/ou sur le site ORU par les urgentistes)

� APHM CONCEPTION 75� CH AVIGNON 46� HIA SAINTE ANNE 24� CHUN SAINT ROCH 19� CH GRASSE 16� CH HYERES 13� CH DRAGUIGNAN 9� CH BRIGNOLES 8

� CH SAINT TROPEZ 6� CH CANNES 5� APHM NORD Adultes 5� CHITS Toulon 4� CH FREJUS 4� APHM NORD Enfants 3� CH ARLES 2� CH CARPENTRAS 1

URGDossiers

Tranches horairesURG

Dossiers

URGDossiers Types de produits prescrits

CGR prescrits aux urgences,CGR transfusés aux urgences

URGDossiers

Nb prescriptions de n CGR parpatient et par indication

URGDossiers

Nb prescriptions et de transfusions den CGR par patient et par taux d’HB

URGDossiers

143 anémies / 240 sur unterrain fragilisé

� Mauvais état général (cancer, éthylisme, grand âge…) 47� Insuffisant cardiorespiratoire 36� Insuffisant coronarien 31� Insuffisant vasculo cérébral 8� Insuffisant cardiorespiratoire|AEG 7� Insuffisant coronarien|AEG 4� Insuffisant cardiorespiratoire| coronarien 3� Insuffisant cardiorespiratoire|coronarien|vasculo cérébral 2� Insuffisant coronarien|vasculo cérébral 2� Insuffisant cardiorespiratoire| vasculo cérébral 1� Insuffisant vasculo cérébral|AEG 1� Drépanocytose hétérozygote 1

URGDossiers

99 anémies déclarées mal tolérées

Signes de mauvaise tolérance souvent multiples

� Dyspnée 29� Tachycardie sinusale 28� Hypotension 23� Confusion 10� Asthénie 9� Malaise 7� Troubles du rythme 4� Douleur thoracique 4

URGDossiers

Plasma

� Dans 7 établissements

� 8 prescriptions toujours associées à des CGR,pour :� 3 hémorragies traumatiques massives� 3 hémorragies digestives massives� 2 troubles de la coagulation (anticoagulants, insuffisance

Hépatocellulaire)

� 15 unités prescrites, 6 transfusées aux urgences

URGDossiers

Plaquettes

� Dans 3 établissements� 9 prescriptions dont 3 associées à des CGR, pour :

� 6 thrombopénies chroniques� 2 Pancytopénies post chimiothérapie� 1 trouble de la coagulation

� Dans 7 cas la numération est < 10 000 Pl/mm3,dans 1 cas elle est comprise entre 10 000 et

20 000 et 1 fois entre 20 000 et 30 000.

URGDossiers

Motifs de transfusions auxurgences

� Déchoquage en cours 37

� Organisation de l'ES 36� Il fallait bien que quelqu'un le fasse

et ça arrangeait tout de monde. 27� Pas de places dans les services 26

� Pas de médecins dans les services 9

URGDossiers

Place de la transfusion auxurgences

� 1 % des patients qui sont passés aux urgences endécembre 2009 ont fait l’objet d’une prescription auxurgences (0.1 à 4.9 %)

� 4 % des patients hospitalisés à partir des servicesd’urgence ont fait l’objet d’une prescription aux urgences(1 à 15 %)

� 2 % des patients hospitalisés en décembre 2009 à partirdes urgences ont été transfusés aux urgences

Place des urgences dans latransfusion de l’établissement

� Le service d’urgence est le plus souvent dans les troispremiers prescripteurs de l’établissement avec laréanimation et le service de médecine orientationoncologie.

A partir des données recueillis en décembre 2009 :� 22 % (10 à 37%*) des patients transfusés dans les

établissements le sont au moins une fois par an auurgences

� 10 % (6 à 23%*) des PSL transfusés dans lesétablissements le sont aux urgences

* Après avoir enlever les extrêmes

Conclusions (1)

� Transfusion sanguine aux urgences et en SMUR =activité à risque� régulièrement réalisée,� À inclure dans une stratégie globale de prise en charge

des patients� souvent à l’interface entre plusieurs services,� nécessite une formation spécifique� soumise à des contraintes parfois difficiles à concilier, qui nécessite des protocoles adaptés à certaines situations

particulières

Conclusions (2)

� L’enquête est :� Bonne photographie de la situation régionale mais la partie

relative à l’analyse des dossiers patients pourrait êtrecomplétée.

� Opportunités d’amélioration évidentes,• Formations (initiale et continue)• Harmonisation des pratiques (Protocoles …)• EPP par services et régionales

� Met en évidence l’indispensable partenariat entre leréseau d’hémovigilance et celui des urgentistes. Laparticipation des urgentistes au CSTH est souhaitable

� L’implication de l’ORU et du COPACAMU estindispensable pour ce type d’enquête, pour la mise enœuvre d’un plan d’amélioration des pratiques et pourréaliser l ’évaluation de son impact

� Priorité régionale pour les réseaux territoriaux desurgences ?

Merci pour votre attention