Transfusion en urgence en hématologie

Dr AC Leprêtre EFS Saint-Louis

Transfusion en urgence

conflit entre

•  transfuser sans délai préjudiciable •  disposer des produits correspondants aux

qualifications jugées utiles en dehors du contexte de l'urgence,

•  disposer des examens assurant la sécurité de la transfusion

Transfusion en urgence • Contraintes réglementaires • Contraintes « biologiques » :les examens et les documents! • Disponibilité du produit

Contraintes réglementaires •  Pour délivrer un PSL il faut:

- Prescription médicale (ordonnance) - Examens immuno-hématologiques « à jour »

et « valables »: Cartes de groupes, RAI à jour, … - Identité et examens IH du patient « connus »

dans le logiciel informatique du site de délivrance pour permettre une délivrance « contrôlée » par informatique

Urgence! •  Urgences en hématologie •  Urgences en transfusion •  Parlons nous le même langage?

Urgence vitale immédiate

-  Délivrance sans délai -  CGR éventuellement distribués (si pas de

résultats valides disponibles), sans groupe sanguin et sans recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)

-  Urgence vitale •  L'obtention des PSL < à 30 minutes

Urgence vitale immédiate et urgence vitale

•  La prescription des PSL mentionnera le degré d’urgence et sera accompagnée des échantillons pour les analyses IHR dès que possible.+++

•  De telles demandes engagent le prescripteur!

•  NB « communication ES/ETS »

Urgence vitale immédiate et urgence vitale

Si les PSL spécifiques ne sont pas disponibles les protocoles peuvent ne pas être respectés : Phénotypés, CMV-, déplasmatisés, irradiés, compatibilisés, … sous responsabilité du prescripteur

Urgence vitale immédiate en hématologie ?

•  Distribution sans délai?

•  « vraie » urgence vitale immédiate rarissime dans notre expérience

•  Concerne le plus souvent des plaquettes

L’urgence vitale en hématologie?

•  Délivrance impérative en 30 minutes?

•  Type d’urgence peu fréquente en hématologie

•  Concerne le plus souvent les plaquettes (parfois le plasma)

•  Examens invasifs en urgence (pose KT central, fibroscopie, PL,…) mais peut être cela aurait pu être anticipé!

Urgence « relative »

•  Temps disponible est de 2 à 3 heures

•  PSL isogroupes, au besoin compatibilisés

•  Situation la plus fréquente en hématologie (notamment HDJ)

•  Requalification du degré d’urgence selon évolution clinique

CGR •  RAI valide (moins de 3 jours) •  Si RAI positive : obligation (réglementaire

d’effectuer une compatibilisation au laboratoire

•  RAI « difficile »?: -  Mélange complexe d’anticorps? -  Présence d’ autoanticorps : Coombs direct positif (=TDA)+ positivité de la

RAI = nécessité d’absorption de l’autoanticorps de 3h à 7h (ou plus!) avec un laboratoire « entrainé »

Quelques notions de temps (Tubes au laboratoire, techniciens avertis !)

•  Groupe sanguin sans phénotype: 10-15mn •  avec phénotype RH Kell + 5 mn •  RAI : 30-45 mn minimum •  Si positif identification de + 30mn à plusieurs jours !!! •  Si auto-anticorps (TDA+) à absorber : 4,10, 24 heures

ou ... plus! Attention : votre laboratoire peut il effectuer cet examen

24heures/24 et 365(6) jours / 365(6)?

•  décongélation d’un PFC > 20 mn •  Distribution « informatisée »: 2-3 mn

•  Attention aux délais d’acheminement

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Phénotypés Recommandations ANSM Recommandations formelles: -patients ayant ou ayant eu un allo-anticorps anti-

érythrocytaire -femmes en âge de procréer. -patients recevant des transfusions itératives de CGR,

*hémoglobinopathies *aplasie médullaire idiopathique, myélodysplasie >

LAM >LAL > MDH >LLC > myélome Non-indication des CGR phénotypés RH et

KEL1 :Patients avec RAI négative et espérance de vie réduite.

Disponibilité des CGR ? :

•  Phénotype courant : pas de problème

•  Phénotype peu fréquent : délai mais l’indication de phénotypé est elle impérative?

•  RAI positive avec anticorps demandant une recherche de CGR à phénotype « étendu » = délai impératif!

Réf. Recommandations de l'AFSSAPS août 2002 et de l'EFS septembre 2003

Le supplément phénotypé est à supprimer dès qu''un antigène dans le système RH KEL:1 n'est pas respecté pour le CGR concerné

Patients concernés

Respect du phénotype ?

Exceptions

Choix du phénotype par défaut ?

Décision prise par ?

Conduite à tenir si non respect

Patient allo immunisé Femme < 50 ans avec avenir obstétrical Décision Drépanocytose, thalassémie Pénurie au cas par cas Myélodysplasie RESPECT en fonction des besoins Maladie auto-immune Transfusion prévisibles et du stock pour le Aplasie médullaire idiopathique massive ou les phénotypes concernés Autres: indications validées en CSTH

ES indications

RESPONSABLE DELIVRANCE sur

proposition du personnel, MEDECIN

DU CONSEIL TRANSFUSIONNEL

en cas de non accord avec le prescripteur

Appeler le prescripteur

Non indications décidées en CSTH

I

ES

Patient Dccee ou DccEE cf III II Tout patient < 70 ans ET aucune indication

citée en I ni protocole

RESPECT CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE Transf. massive

Au cas par cas PERSONNEL Si prescrit en indifférent:

sélectionner le CGR et délivrer

Femme de plus de 50 ans ou Homme ET aucune des indications citées en I ni protocole

III ET patient D+ C- E- c+ e+ ou D+ C- E+ c+ e-

Respect Inutile D+C+E-c+e+ ou D+C-E+c+e+

D+C-E+c+e+

Patient > 70 ans ET aucune des indications citées en I Respect Inutile

Si un seul antigène différent peut être préféré, utiliser facilement les CGR C+E+c+e+ pour les patients C+E-c-e+

PERSONNEL

Si prescrit en phénotypé:appeler le prescripteur,

en cas de non accord contacter le Responsable

Délivrance

personnel : personnel de distribution/délivrance habilité au conseil transfusionnel Tous les patients KEL:1 + doivent recevoir des CG KEL:1 (sauf urgence transfusionnelle)

Tous les patients C+ E+ c+ e+ doivent recevoir des CGR C+E+c+e+ (sauf urgence transfusionnelle)

EFS Ile-de-France

Domaine de rattachement : Délivrance/Distribution PSL

Domaine d'application : Délivrance/Distribution PSL

E-2090 Version 2

MAJ 21/10/2013

TRANSFUSION DES PATIENTS EN CGR RH-KEL1

Disponibilité des CGR ?

•  NB si RAI positive ou antécédents de RAI positive : nécessité d’effectuer une « compatibilisation » au laboratoire sur un prélèvement de moins de 3 jours

PB de protocoles discuter les bénéfices risques

•  CMV négatifs : indications en hématologie en 2014

Allogreffes de CSH :donneur et receveur CMV négatifs.

•  PSL déplasmatisés : Délai +++ plusieurs heures

Indications rares: allergie grade 3 (bronchospasme, déficit en IgA avec immunisation anti-IgA).

PSL irradiés: quel risque pour le patient?

Immunosuppression T: Fludarabine, clofarabine SAL, Campath (1 an). Maladie de Hodgkin stade III/IV Greffe de CSH allogéniques (à vie) Autogreffe: 1 an. Prélèvement de CSH (risque de GVH après réintroduction chez le receveur) - Concentrés de Granulocytes

SI problème de disponibilité •  Communication entre prescripteur et service

de délivrance +++ •  Si due aux « spécificités » du patient :

ANTICIPER! (Si possible)

Dossier à jour et patient prévenu

Plaquettes •  problème de disponibilité (péremption 5

jours). Il existe des périodes de tension sur les stocks.

•  Type de produit : MCP ou CPA : en urgence on délivre ce que l’on a

•  « Choix » entre patients? Seuil, saignement, pronostic, ambulatoire, examens invasifs

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Seuil transfusionnel en prophylaxie (pour éviter un saignement)

•  10 G.L-1 aucun facteur de risque : ?????? •  20 G.L-1 si -  fièvre ≥38,5°C, -  infection, -  hypertension artérielle -  mucite de grade ≥2, -  lésion à potentiel hémorragique, -  chute brutale de la Numération P en 72

heures : si décroissance rapide anticipation

Seuil transfusionnel en prophylaxie

•  50 G.L-1 - geste invasif (ponction lombaire, biopsie

médullaire, cathéter central) - endoscopie digestive + biopsie - endoscopie bronchique + lavage broncho-

alvéolaire ou brosse, - ponction biopsie hépatique, - avulsions dentaires

DU biologie transfusionnelle 2011 27

Seuil transfusionnel en prophylaxie (pour éviter un

saignement)

•  50 G.L- -  traitement anticoagulant, -  coagulopathie(CIVD-fibrinolyse)

Fractionnement des transfusions?? •  Surtout si consommation périphérique

(CIVD, syndrome de lyse, MVO…)

•  Maintien d’un « seuil » élevé (50 000), pour héparinothérapie efficace ou post acte chirurgical

•  Mauvaise efficacité transfusionnelle état réfractaire? : importance de numération à

1 heure, si recirculation nulle à 1 heure = transfusion «rituelle» et sans doute inutile

RECIRCULATION DES PLAQUETTES Normale, consommation excessive, réfractaire

«absolue»: présence d ’anticorps, splénomégalie,…

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

0

1heu

re

4 heu

res

8 heu

res

16heu

res

24 heu

res

FRACTIONNEMENT  UTILE  

FRACTIONNEMENT      INUTILE  

•  Hypersplénisme •  Purpura thrombopénique auto-immun :IgIV •  Thrombopénie médicamenteuse •  Micro-Angiopathie Thrombotique (non absolue) •  Purpura post-transfusionnel

NB :Plaquettes Contre-indications sauf syndrome hémorragique mettant en jeu le pronostic vital

NB chirurgie et actes invasifs programmés

•  Rien ne sert de « remonter » les patients en plaquettes la veille!!! (sinon pour vérifier la recirculation donc NFS avant l’acte)

•  Option : transfusion et NFS 1 heure après et bloc suivant NFS (ou pas!) . Non praticable à Saint Louis

•  Option Saint Louis Transfuser le plus près possible de l’acte : au bloc opératoire

Anticorps anti HLA •  les plaquettes déleucocytées (MCP et CPA)

n’immunisent pas (ou très peu) « de novo » •  les plaquettes déleucocytées (MCP et CPA)

peuvent réactiver des anticorps présents ou passés

•  Certains patient(e)s peuvent être à risque ou déjà immunisés : femmes multipares, patients transfusés dans un pays sans PSL déleucocytés

•  Allo-immunisation contre des antigènes des systèmes HLA de classe I ou HPA (système d'antigènes plaquettaires): CPA seuls produits préparés à partir de donneurs HLA et/ou HPA phénotypés

•  Le MCP n’est pas le produit à transfuser pour un

patient polyimmunisé dans un cadre prophylactique Utilité en cas de saignement ?

Si présence d’anticorps d’anti HLA •  Cas « assez facile » : anticorps assez « étroit »

transfusion de CPA HLA compatible en 2 à 3 h

•  Cas + difficile: polyspécifique mais groupe HLA du patient « courant » : transfusion en HLA identique en 3 à 24 heures (attention WE)

•  Cas difficile : polyspécifique ++ : convocation

éventuelle de donneurs (régionaux voire nationaux) : plusieurs jours

Anticorps anti HLA •  Communication entre prescripteur et service

de délivrance +++

ANTICIPER! (Si possible)

Dossier à jour et patient prévenu les protocoles CMV- (voire déplasmasatisés) s’effacent

devant HLA identique Les plaquettes HLA identiques ou compatibles sont

irradiées

Concentrés de Granulocytes

•  Indications rares •  24 à 36 heures de préavis! •  Urgence = prévenir le plus vite possible si

arrêt de l’indication (donneur+++)

•  Communication