DouleurThoracique

C.PerrierN.DublanchetT.Petrovic

QUELESTLECONTEXTE?(4)

Échocoeur=premièreligneparacliniqueducardiologue

L’arrivéedel’échocardiographieauxurgences

RemplaceévaluationHDNinvasiveduréanimateurKauletal.JAmSocEchocardiogr.1994;7:598–606.

AidelecardiologueàdiagnostiquerleSCAàl’accueilSabiaetal.Circulation.1991;84:1615–24.

Aidel’urgentisteàappréhenderACR,tamponnade…puisHDNWellfordetal.EmergMedClinNorthAm.1995;13:831–54.

Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193

Évolutiontechnique(miniaturisation…)

COMPREHENSIVEECHOFOCUSEDCARDIACULTRASOUND

LESDIFFÉRENCESESSENTIELLES

COMPREHENSIVEECHO FOCUSEDCARDIACULTRASOUND

- Évaluationexhaustivemorphologiqueetfonctionnelle

- Étiologied’unepathologiedéjàidentifiée«cardiaque»

- DécisionsthérapeutiquescourtetLONGterme

- Focaliséesur:- Questioncible- Imagecible- Réponse«binaire»

- Intégrationàunprocessusdestratificationdiag,thérapIMMÉDIAT

«PARACLINIQUE>CLINIQUE» «CLINIQUE>PARACLINIQUE»

Le«FATEPROTOCOL»EUROPÉEN

EuropeanJournalofAnaesthesiology2004;21:700-707

FATE=FOCUSASSESSEDTRANSTHORACICECHO

YA-T-ILUNCONSENSUS?

J.Am.Soc.Echocardiogr.2010;23:1225-30

Sepenchesurlaquestiondiagnostiquecommethérapeutique

LES6GRANDESINDICATIONS

Par:TailleduVG+fonctionglobaleVCIetvariationrespiratoire

«atime-sensitiveassessmentofthesymptomaticpatient»

AUTRESINDICATIONS?

- DissectionAortique?

- Masseintra-cardiaque?

- DysfonctionVGsegmentaire?

- Dysfonctionvalvulaire?

- Endocardite?

PEUVENTÊTRESUSPECTÉSmaisENAUCUNCASAFFIRMÉSOU

ÉLIMINÉS!!!INDICATIONDE

«COMPREHENSIVEECHO»…

VOIREAUTRES!(TDMAORTE)

2CONSÉQUENCESMAJEURES

- NEJAMAISFAIRESORTIRUNPATIENTSURL’UNIQUEBASED’UNEÉCHOGRAPHIE;C’ESTUNFAISCEAUD’ARGUMENTS

- LADISCORDANCEENTRELERÉSULTATÉCHOETLACLINIQUEDOITAMENERÀUNEÉCHOGRAPHIEEXHAUSTIVEDECARDIOLOGUE,TOUTCOMMELESNON-INDICATIONSÀLA«FOCUSÉCHO»

Quelquesbases…

2,5à4MHz

COUPLÉàL’ECG!

Quelquesbases(2)

Extractiondesdifférentes«fenêtres»

Parasternales

Apicales

Parasternales

Sous-sternale

Sus-sternale

Soussternale Sus-sternale

L’épanchementpéricardiqueÉvaluationsimple,courbed’apprentissagerapide,réponse«presquebinaire»(oui/non…maisaussivolumegrossier;circonférentiel?)

CETTEIMAGE+

HYPOTENSION,TACHYCARDIE,TJ,POULSPARADOXAL

=

TAMPONNADE

Faisceaud’arguments!

OU:Épanchementécho+fièvre,syndrômeviral,douleurtypique=péricardite…

HAUTESENSIBILITÉETSPÉCIFICITÉPOURL’URGENTISTE,MÊMEPOURÉPANCHEMENTTRAUMATIQUE

L’épanchementpéricardique(2)

J.Am.Soc.Echocardiogr.2010;23:1225-30

L’épanchementpéricardique(3)

LESLIMITES:

- ÉPANCHEMENTDEFAIBLEABONDANCEMAISCLINIQUEÉVOCATRICEdonc«discordante»aveclaFOCUS

- CONSÉQUENCESSURLEREMPLISSAGE(VD+++)

=ÉCHOGRAPHIEDÉTAILLÉESPÉCIALISÉE,SAUFCONTEXTETRAUMATIQUEETPATIENTINSTABLE

500ccà1L:décollementantérieurplusde2cmdiast

300à500cc:1à2cm,postérolat+/-ant

100ccà300cc:rarementcirconférentiel,essentiellementpostérieur,moinsde1cmdiast.

Moinsde100cc:systoliqueuniquement

L’épanchementpéricardique(4)

ENFrance,ENSEIGNÉDANSLESFORMATIONSÉCHO

ÉVALUATIONFEVGGLOBALE

DEUXMÉTHODESEMPLOYÉESAUXURGENCESPRINCIPALEMENT:

«VISUELLE»

MÉTHODEDESIMPSON

ÉVALUATIONFEVGGLOBALEUNTRAVAILMAJEUR(bienquesurpetiteffectif)

Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193

FEVGGLOBALE(2)

- Praticiensurgentistesformés(lourdement)- 100Échosnoncardioprérequises,6hthéorie- Vidéos+2jourspratiqueaveccardiologue

- Enaveugled’uneévaluationcardiologique- FEVGSimpsonetvisuellesimplifiée(«bon,moyen,

mauvais»,tranchesdefevg30%,50%,60%)- Variabilitéinter-observeursparcardiologuetiers- Surpatientsprésentantétatdechocàl’exclusiondes

SCAST+,ACRrécupérés

Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193

Résultats:- 50inclus- Tempsmoyenexamen17minutes- Mais4minutespourFEVGvisuelle- FEVGsimpsonMOYEN46vs44

(p=0.085)- Bonnecorrélationméthodevisuelle

POINTSPOSITIFS+Corrélationpresquesignificativeàlamortalité

FEVGGLOBALE(2)

- Praticiensurgentistesformés(lourdement)- Enaveugled’uneévaluationcardiologique- FEVGSimpsonetvisuellesimplifiée(«bon,moyen,

mauvais»,tranchesdefevg30%,50%,60%)- Variabilitéinter-observeursparcardiologuetiers- Surpatientsprésentantétatdechocàl’exclusiondes

SCAST+,ACRrécupérés

Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193

Résultats:- 50inclus- Tempsmoyenexamen17minutes- Mais4minutespourFEVGvisuelle- FEVGsimpsonMOYEN46vs44

(p=0.085)- Bonnecorrélationméthodevisuelle

POINTSNÉGATIFS

ÉLARGISSEMENTDUVD

20

Lescoupesgrandaxeetpetitaxe

21

Lacoupegrandaxe

22

23

Lacoupepetitaxe

24

25

Évaluation de : • Péricarde • Contractilité VG• Taille VG, Rapport VD/VG• Fuite Valvulaire…

Lacoupeapicale2,4et5cavités

26

27

28

29

30

FATE-protocolEuropean journal of anesthesiology

(2004)

31

Jouons un Peu…

32

Jouons un Peu…

33

Jouons un Peu…

34

Jouons un Peu…

35

Jouons un Peu…

EP

• Clinique• Echographie Vasculaire• Echographie Pulmonaire• Echographie Cardiaque

Démarche diagnostique : y penser !• La suspicion est clinique, mais …Lesfaits… Embolie

pulmonaireconfirmée

Emboliepulmonairenonconfirmée

Dyspnée 50% 51%

Douleurpleurale 39% 28%

Toux 23% 23%

Douleurthoraciquerétrosternale 15% 17%

Fièvre 10% 10%

Hémoptysie 8% 4%

Syncope 6% 6%

Douleurunilatéraled’unmembreinférieur 6% 5%

SignesdeTVP(œdèmeunilatérald’unmembreinférieur)

24% 18%

*AdaptédePollacketal.(2011).JAmCollCardiol.

• Pas d’improvisation : l’expérience ou les scores …

Démarche diagnostique : y penser !

KlokFA1,MosIC,NijkeuterM,RighiniM,PerrierA,LeGalG,HuismanMV.SimplificationoftherevisedGenevascoreforassessingclinicalprobabilityofpulmonaryembolism.ArchInternMed2008;168:2131-6.

<2: PC faible (8%) 2-4 : PC modérée (29%) ≥ 5: PC élevée (64%)

Suspicion d’EP aiguë sans choc ou hypotension

Calcul de la probabilité clinique : faible, intermédiaire, élevée

élevée

Angioscanner

Positif Négatif

Traitement anticoagulant

Stop ou autre investigation

D Dimères

faible, intermédiaire

> 500 ou > âge x 10< 500 ou < âge x 10

Pas de traitement anticoagulant

Angioscanner

Négatif Positif

Traitement anticoagulant

Score => D-Dimères => ImagerieDémarche diagnostique

ECHO VASCULAIRE

Echographie 4 Points

Compression 4 Points

• Facile, 20 examens, ½ journée apprentissage• Rapide (vs DD)• Diagnostic différentiel• Sécurité, en niveau II, permet l’exploration

des iliaques, VCI.

Recommandation ERC

Echographie Pulmonaire

observées chez 60,6% des patients atteints d’embolie pulmonaire confirmées.

LES LIMITES:Les lésions embolies associées peuvent être détectés que quand elles s’étendent à la périphérie du poumon. Seulement 66% de la superficie du poumon périphérique est accessible à l'examen échographique, le reste étant recouvert par les structures osseuses.

Sur 62 Patients, 39 avec EP, 30 de diagnostiqué par US

Role of Transthoracic Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One,

10(6), Jiang, L. (2015).

• Intéressant MAIS– Biais de recrutement EP et non sur la douleur

Thoracique– Très opérateur dépendant (en clair Niveaux 2)– N’a aucune utilité si pas de pré Test

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

Les evidences

2 Niveaux

• Niveau 1– VD > VG– Septum paradoxal

• Niveau 2– Id 1 +– TAPSE– Vitesse IT– VCI– CPA/CPC

ERC 2015• La dilatation du VD n’est vue que dans 25%

des cas• Non systématique• Non recommandée pour le diagnostic d’EP

lorsque la suspicion est non élevée.

MAIS PAR CONTREOutil diagnostique indispensable dans le choc et les probabilités élevées.

Stratification pronostique sur le risque de décès

Imagerie et fonction VD

Présentation àl’admission

Paramètres de gravité

Biomarqueurs(Tropo/BNP)

Apprécier le risque de décès : PESI simplifiéGravité clinique des EP : score de PESI simplifié

Cancer 1Insuffisance cardiaqueou insuffisance respiratoire 1

âge > 80 ans 1

SpO2 < 90 % 1

TAS < 100 mmHg 1

FC > 110 bpm 1

Mortalité à J30

PESIs = 0 1.0 % [0.0 ; 2.1] EP non grave

PESIs ≥ 1 10.9 % [8.5 ; 13.2]

Le score simplifié de PESI (sPESI) s’interprète de la manière suivante :- score de sPESI = 0 => EP non grave--- score de sPESI ≥ 1 => EP de gravité intermédiaireD'après Jimenez et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

Stratification pronostique sur le risque de décès

Imagerie et fonction VD

Présentation àl’admission

Paramètres de gravité

Biomarqueurs(Tropo/BNP)

64

Poumon Normal

Tomislav Petrovic

PARENCHYME

◆SYNDROME INTERSTITIEL• Lignes B (Fusées pleurale)• Nombreuses à très nombreuse• Réalisant alors l’aspect « en rideau »

Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997

Image D. Lichtenstein

Paroi cutanée

Côte Ligne pleurale

Ligne A

Ligne B

Cône d'ombre

PARENCHYME

67

Echographi

eThoraciqu

e