Arrêt cardio-circulatoire: Place de l’hypothermie...
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1 Arrêt cardio-circulatoire: Place de l’hypothermie régulée Dr Lascarrou Jean Baptiste Réanimation Polyvalente CHD Vendée
Transcript of Arrêt cardio-circulatoire: Place de l’hypothermie...
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Arrêt cardio-circulatoire:
Place de l’hypothermie
régulée
Dr Lascarrou Jean Baptiste
Réanimation Polyvalente
CHD Vendée
Conflit d’intérêts
Aucun
2
Historique • Egypte antique: papyrus (E. Smith 1862)
• Hippocrate: hypothermie et choc hémorragique
• Larey : hypothermie et choc hémorragique
• Equipe de Pittsburgh
– Safar
– Rosomoff
– Williams & Spencer 3
Définition
Quand ?
Ou ?
Comment ?
A quel prix ?
5
6
7
8
Rythme choquable
9 Walters Resuscitation 2011
Rythme choquable
10
Niveau
Preuve
Type Durée Nombre
1 Arrich 2009 Méta-analyse
1 HACA Study Group
2002
Randomisée 65 mois 275 1.4 [1.08-1.81]
1 Tiainen 2003 Idem HACA
1 Nielsen 2011 Méta-analyse
3 Bernard 2002 Pseudo
randomiséee
33 mois 77 5.25 [1.47-18.76]
4 Hovdenes 2007 Cohorte 24 mois 50
4 Wolff 2009 Cohorte 21 mois 49
4 Nielsen 2009 Cohorte 48 mois 986
4 Dumas 2011 Cohorte 114 mois 708 1.9 [1.18-3.06]
Rythme non choquable Kim Resuscitation 2011
Dumas 2011
Horburger 2012
Lundbye 2012
Testori 2011
Storm 2012
Rythme non choquable
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Asystolie / DEM
Dumas Circulation 2011
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Les clefs…
• Quels patients dans les études
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Les clefs…
• Quels patients dans les études
• Bénéfice maximal de l’HT:
– Kagawa CC 2010 ACR-ROSC > 25 minutes
• HACA Group: 22 min
• Bernard: 26 min
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Les clefs
• L’avenir… 18
• Quels patients dans les études
• Bénéfice maximal de l’HT:
– Kagawa CC 2010 ACR-ROSC > 25 minutes
• HACA Group: 22 min
• Bernard: 26 min
– Testori Resuscitation 2011 NF > 8 minutes
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20
Pénombre ischémique
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Van den Wort NEJM 2007
Bénéfice
Pronostic
péjoratif
Choquable
NF=0
LF=0
Non choquable
Pas de témoin
LF>60min
Choquable
NF>8min
LF>25min
En résumé
Ou ?
23
368 273
Diminution T° Admission entre 1.5 et 2°C
25
26
Early Late p
ACR - 34°C 180 min 410 min <0,01
Mortalité 60% 40% 0,04
Comment ?
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Co
nve
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Précisement • Induction précoce
• Durée > 18 heures
• Shinozaki Am J Em Med In Press
• Température optimale: 33°C
– Moins d’hypotension artérielle
• Kim Am J Em Med 2011
A quel prix ?
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Les dispositifs
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• Augmentation des infections (n=537):
– Pneumopathie d’inhalation: 264 (49%)
• Staphyloccocus aureus
– PAVM: 50 (9%)
• Pseudomonas aeruginosa
– Bactériémie: 35 (6%)
• Escherichia coli
35
36
Conclusion
• L’hypothermie régulée = thérapeutique de 1er ordre
• Systématique (FV/TV) ou fonction du pronostic (DEM/PEA)
• Ne se conçoit qu’associée à:
– Coronarographie / ATL
– Ventilation / Normoxie
– Optimisation hémodynamique / PAM
• Association à d’autres thérapeutiques
– EPO (EPOACR2)
– Cyclosporine (CYRUS I et II)
• Perspectives dans d’autres domaines
Merci de votre attention
38 RDV à l’ARCO et au CREUF 2013
Background
Mécanismes d’action
• diminution des phénomènes de mort cellulaire et des anomalies mitochondriales
• diminution de la production des espèces radicalaires
• protection de la barrière hémato-encéphalique
• diminution de la pression intracrânienne
• diminution de la température dans les zones atteintes de « thermopooling »
• diminution des lésions endothéliales
• diminution de la taille de zone myocardique infarcie en cas d’arrêt cardiaque
consécutif à une occlusion coronaire
• effet systémique de l’hypothermie permettant une amélioration de l’hémodynamique
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Intérêt de l’hypothermie thérapeutique dans l’arrêt cardiaque non choquable
Introduction :
- La réalisation d’une période d’hypothermie entre 32 et 34°C permet une diminution de la mortalité et une amélioration du pronostic neurologique des patients pris en charge pour un arrêt
cardiaque (ACR) en rythme choquable.
- Depuis 2010, l’ILCOR et l’ERC recommandent la réalisation d’une hypothermie chez les patients pris en charge en rythme non choquable malgré l’absence de niveau de preuve élevé.
- Dans le service de réanimation de La Roche Sur Yon, un protocole de prise en charge des ACR a été rédigé se basant sur ces recommandations.
- Afin d’évaluer cette pratique, nous avons réalisé une étude rétrospective afin de comparer les résultats de l’hypothermie chez les ACR en rythme non choquable.
Matériels et Méthode :
Etude rétrospective conduite entre 01/2008 et 07/2011
Analyse du dossier informatisé (CareVue Chart, Phillips, France) de tous les
patients admis dans le service pour un ACR non choquable
Hypothermie induite par la perfusion de sérum salé isotonique à 4°C associé à la pose d’un cathéter spécifique de type Coolgard en territoire cave inférieur.
Les données recueillies ont été :
- âge,
- sexe,
- IGS 2,
- antécédent d’HTA, de diabète, de tabagisme,
- caractéristiques de l’ACR,
- pneumopathie d’inhalation ou pneumopathie acquise sous ventilation
mécanique précoce,
- durée de séjour en réanimation,
- durée de ventilation mécanique,
- survie à la sortie de réanimation,
- score CPC à M3
Discussion – Conclusion :
- Malgré l’existence d’un protocole spécifique sur la prise en charge de l’ACR recommandant la réalisation d’une hypothermie même dans les ACR en rythme non choquable, une hypothermie
n’est réalisée que dans 50% des cas. Ce taux restant stable entre 2008 et 2011 (variation entre 38% [2009] et 53% [2008]).
- Dans le groupe de patients avec hypothermie, on observe une tendance vers une diminution de la mortalité de 7% associée à une amélioration du pronostic neurologique. Ces données sont
semblables à celles d’une méta-analyse récente [1] et s’opposent aux résultats de la cohorte rétrospective la plus importante [2]. On observe que la mortalité est plus basse que dans les séries
plus anciennes posant la question de l’impact des mesures associées (recours fréquent à la coronarographie, traitement agress if du choc).
- Notre travail indique que l’hypothermie dans le cadre d’un ACR en rythme non choquable pourrait permettre d’améliorer le pronostic des patients. Compte-tenu de ce résultat et de l’absence
d’application systématique des recommandations, faute de preuve, il apparaît nécessaire de conduire des travaux permettant d’apporter des réponses avec un haut niveau de certitude.
Références : 1. Kim, Y.M., et al., Does therapeutic hypothermia benefit adult cardiac arrest patients presenting with non-shockable initial rhythms ? A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies.
Resuscitation, 2011.
2. Dumas, F., et al., Is Hypothermia After Cardiac Arrest Effective in Both Shockable and Nonshockable Patients ? Insights From a Large Registry. Circulation, 2011. 123: 877-886.
Résultats :
Lascarrou JB1, Lacherade JC1, Martin-Lefèvre L1, Fiancette M1, Vinatier I1, Lemarié M1, Lebert
C1, Cottereau A1, Yehia A1, Clementi E1, Reignier J1.
1 Service de Réanimation Polyvalente CHD Vendée 85000 La Roche Sur Yon
ACR non
choquables 79
Hypothermie 36 (45,6%)
Pas d’hypothermie 43 (54,4%)
p*
Age 59 ± 2 55 ± 3 62 ± 3
Sexe (Hommes) n (%) 47 27 (75) 20 (46) 0.01
Antécédents n (%): - Hypertension - Diabète - Fumeur
40 19 19
17 (47) 6 (17) 9 (25)
23 (53) 13 (30) 10 (23)
Cause n (%) Cardiaque/Extracardiaque
36 19 (53) 17 (40)
Présence témoin n (%) 60 28 (78) 32 (74)
Localisation n (%): - Domicile - Extérieur - Intra hospitalier
13 (36,1) 18 (50) 5 (13,9)
21 (48,8) 7 (16,3) 15 (34,9)
Durée No flow 5 ± 1.1 5.5 ± 1.1 4.5 ±1.8
Durée Low flow 20.3 ± 1.9 17.5 ± 2.3 22.4 ± 2.8
IGS 2 77 ± 2 70 ± 3 83 ± 3 0.002
Glasgow Admission 3 ± 1 4 ± 1 3 ± 0 0.03
T° H0 35.2 ± 0.3 34.9 ± 0.4 35.5 ± 0.4
T° H12 35.2 ± 0.3 33.7 ± 0.2 37 ± 0.4 0.0001
Pneumonies n (%) - dont documentation bactériologique
37 (47)
23 (63,9) 8
14 (30,4) 3
0,007
Durée séjour réanimation 7 ± 2 11 ± 4 3 ± 1
Durée ventilation mécanique
6 ± 2 10 ± 4 3 ± 1
Survie 17 9 (25%) 8 (18%)
Score CPC 1/2 à M3 13 7 ( 20%) 6 (14%)
