Ventilation vni cardio

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    22-Jun-2015
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  • 1. Ventilation Non Invasive Docteur DEBATTY Daniel SRP - CH Mcon Techniques et Indications

2. Technique et Principe de la Ventilation Historique Technologie dun ventilateur Mode ventilatoire Mcanique ventilatoire Interface patient-machine 3. Historique Les principes deventilation en pressionpositive sont connusdepuis le XIX sicle. Pourtant avant 1955lassistanceventilatoire mcaniqueest peu pratique. 4. Historique (suite) Cest lpoque du poumon dacier . La ventilation en pression ngative intermittente prdomine. 5. Historique (suite) Aprs 1955, la ventilationen pression positiveintermittente partrachotomie ou intubationprend le relais et connatune expansionconsidrable. Lesrespirateurs invents loccasion des pidmiesde poliomylite antrieureaigu des annes 55-60taient plus efficaces etmoins volumineux. 6. Historique (suite) A partir de 1985, la ventilation en pression positive intermittente et en pression positive continue sans le recours aux prothses endotrachales (ventilation non invasive) prennent une place de plus en plus importante aussi bien en ranimation qu domicile. 7. Technologie dun ventilateurLe ventilateur gnre le dbit contrl en pression ou en volume (soufflet, turbine, piston, valve lectromagntique).Le trigger :De loxygne peut enrichir ladmission dair prlev dans la milieuambiant, ou mlang par la machine partir de source murale (GazMdicaux air/oxygne) 8. Mode ventilatoire : gnralits Linspiration est active sousleffet dune variablecontrle : pression ouvolume. Le passage de la phaseinspiratoire la phaseexpiratoire est dtermin parla variable de cyclage Le cycle inspiratoire peut trecontrl par une variable delimitation. Lexpiration est passive, leventilateur nintervenant quepar la rsistance sur le circuitexpiratoire (PEP) 9. Mode ventilatoire : gnralits VOLUME CONTROLEPRESSION CONTROLEEMatrise du dbit (limit par le Matrise de la pression ; levolume) ; la pression estvolume courant est fonction dufonction du patient. patient 10. Mode volumtrique : VC, VACEn VAC le patient est autoris dclencher lui-mme le ventilateur laide dun trigger, mais pour un cycle control.Le rglage du respirateur comporte la frquence, le volume courant,le rapport I/E 11. Mode baromtrique : AI Laide inspiratoire est une assistance en pression. Une ventilation spontane insuffisante du patient est assiste en augmentant la pression inspiratoire apporte100% par le ventilateur. 25% Le ventilateur prend en charge une partie du travail respiratoire et la frquence est celle du patient.Le patient peut stopper linspiration enexpirant activement. Le cyclage se faitLe volume courant apportgnralement lorsque le dbit atteintdpend de lactivit du25% du dbit de pointe ou selon la patient et du niveau dAIdure maximale de linspiration. 12. Pression Expiratoire PositiveEn VS-PEP une pression est maintenue dans le circuit,sopposant lexpiration, sans aide mcanique linspiration.Le bnfice attendu est une meilleure oxygnation parrecrutement alvolaire et une diminution du travail respiratoire. (La PEP peut tre associe la ventilation mcanique en mode baromtrique ou en mode volumtrique.) 13. Mode baromtrique : BIPAPLe respirateur fonctionne en ventilation spontane deux niveaux de pression :une pression positive inspiratoire puis une pressionpositive expiratoire. Ce mode est utilis par desmachines de domicile sans valve expiratoire grce une ventilation fuite vitant une inhalation dugaz expir. 14. Mcanique ventilatoireP(t) = Po + Pression rsistive + Pression lastique.Pour vaincre ces pressions opposes linsufflation, le patientet le respirateur travaillent en mme temps.P(t) = P musculaire + P assisteRpartition du travail respiratoire selon les modes ventilatoires 100%Travail respiratoire ralis par le patient Travail respiratoire ralis par le ventilateur VentilationVentilation assisteVentilation spontane Ventilation contrle et synchronise assiste Spontane 15. Mcanique ventilatoirePression assistance Volume courant Normal AI VAC AI VACInsuffisantrespiratoireP musculaire P musculaire 16. Interface patient-machine Ventilation non invasive- masque facial- masque nasal- canules nasales- embout buccalAttention lespace mortGestion des fuitesFermeture de la bouchependant le sommeil 17. Interface dexception : le casque Helmet 18. Anomalies lies aux fuitesTrigger inspiratoireLes fuites induisent un risque dautodclenchement.Exemple : Trigger inspiratoire rgl 4 l/mn. PEP 4 cmH2Oune fuite de 10 l/mn induit une compensation de PEP 10 l/mn et induit unautodclenchement.Le trigger inspiratoire doit tre rajust manuellement 14 l/mn 19. Anomalies lies aux fuitesTrigger expiratoireLinspiration prolonge est induite par un niveau de fuite suprieur au dbit de findexpiration. On peut alors agir sur le temps maximal dinsufflation pour adapter lepatient si les caractristiques de fin dexpiration en dbit ne sont pas modifiable. 20. IRA et bnfice de la VNI Dfinition Physiopathologie Objectif et Modalit 21. Dfinition Linsuffisance respiratoire aigu (IRA) sedfinit gnralement comme une faillite de lafonction respiratoire, secondaire soit uneatteinte directe de lchangeur, cest--dire duparenchyme pulmonaire lui-mme, soit uneanomalie de la mcanique ventilatoire, soit auxdeux associes. Patient sain ou dcompensation dune IRC. Gnralement une PaO2 infrieure 60 mmHgou une PaCO2 suprieure 50 mmHg sont desvaleurs retenues pour dfinir le syndrome. 22. Physiopathologie Atteinte de la pompe ventilatoire La ventilation gnre (par minute) par cette pompe(VM) rsulte du produit du volume courant (Vt) et de lafrquence respiratoire (Fr), et se dcompose enventilation (de lespace) alvolaire (VA) et ventilation delespace mort anatomique (VD) :VM = Vt x Fr = VA + VD. Seule la VA est efficace en terme dchanges gazeux Lhypoventilation alvolaire a pour consquencehypoxmie et hypercapnie 23. Physiopathologie Qualit de la rponse ventilatoire La frquence est un bon indicedinstallation de la fatiguemusculaire La mise en jeu des musclessterno-clido-mastodiens,puis des intercostaux, dabordpar phases (alternancethoraco-abdominale) puis defaon permanente (respirationparadoxale) traduitlpuisement diaphragmatique. Clinical manifestations of inspiratory muscle fatigue - Cohen AC Am J Med 1982 24. Objectifs-Modalits Lassistance ventilatoire permet la diminution dela capnie et lamlioration de loxygnationLa PEP et la FiO2 compense leffet shunt des troubles ventilatoires par recrutement alvolaire.La PEP diminue le travail respiratoire des patients BPCOLaumentation du volume courant permet de contrler lhypoventilation alvolaire. La VNI diminue linconfort et les risques lis lintubation (pneumopathie nosocomiale) avecun bnfice de morbi-mortalit. 25. Aide inspiratoire 26. Aide inspiratoire 27. Mcanique ventilatoire : AI 28. Mcanique ventilatoire : AITrigger en dbit ou pression 29. Indications de la VNI 1.Indication concenssus 2006 2.Application cliniqueOAPBPCOPneumopathiehypoxmiante 30. Indications VNI: Concessus 2006 Il faut le faire : Dcompensation de BPCO OAP Il faut probablement le faire : IRA de limmunodprime Post-oprtoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratgie de sevrage de ventilation invasive de BPCO Prvention de lIRA post extubation Traumatisme thoracique ferm isol Maladies neuromusculaires chroniques dcompenses et autres Insuffisance respiratoire restrictive Mucoviscidose dcompense, laryngotrachomalacie, forme apnisante de bronchiolite 31. Indications Il faut probablement pas le faire : Pneumopathie hypoxmiante SDRAA Traitement de lIRA post extubation Maladies neuromusculaires aigu rversible Sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome obsit hypoventilation Bronchiolite du nourrisson (sans apne) 32. Contre-indications Arrt respiratoire ou cardiaque Troubles de conscience non lis lhypercapnie(glasgow < 10) Hmorragie digestive haute svre Instabilit hmodynamique ou trouble rythmiquemal support Chirurgie, traumatisme ou malformation faciale. Obstruction des voies ariennes suprieures Dfaut de coopration Trouble de dglutition Impossibilit de drainage bronchique efficace Haut risque dinhalation 33. Effets indsirables Escarre faciale (arte du nez) Irritation oculaire (fuite dans les yeux) Otalgies, douleurs sinusiennes Scheresse des voies ariennes Distension gastrique, risque dinhalation limination CO2 insuffisante voire aggravationde lhypercapnie (contrle Gaz du Sang) problmatique pression (fuite)/espace mort. Oxygnation insuffisante (surveillance SpO2) Barotraumatisme (pneumothorax) 34. Application Clinique : OAPLdme aigu pulmonaire (OAP) cardiognique.Il se dfinit par laccroissement du contenu liquidien du poumon avecaccumulation anormale et brutale de liquide au niveau du tissu interstitielpulmonaire puis secondairement dans les alvoles par, dans la majorit descas, une insuffisance cardiaque gauche.LOAP ralise une crise dasphyxie soudaine ncessitant une thrapeutiquedurgence.Classiquement, la ventilation est rserve aux formes rfractaires au traitementconventionnel ou aux formes saccompagnant demble dasphyxie,dpuisement respiratoire ou de trouble de conscience.Pourtant lOAP constitue la situation de dtresse respiratoireaigu rpondant le plus positivement aux effets de la ventilationmcanique. 35. Application Clinique : OAP 36. Application Clinique : OAPLa ventilation exerce des effets bnfiques sur la fonction respiratoireet sur la fonction cardiaque alors quelle est habituellement pluttdltre sur le plan hmodynamique, dans dautres situations dedtresse respiratoire aigu.La ventilation mcanique corrige lhypoxmie due leffet shunt (zone dupoumon perfuse et non ventile) en rtablissant la CRF et par recrutementalvolaire.Elle permet la mise au repos des muscles respiratoires (augmentation dutravail par lvation des rsistances des voies ariennes et rduction de lacompliance pulmonaire ; le cot en O2 de la respiration peut atteindre alors25% de la demande globale en O2) Laugmentation de pression intra-thoracique (PIT) amliore la performanceventriculaire gauche et le dbit cardiaque. La ventilation rduit la prchargeVG par baisse du retour veineux systmique et du volume sanguin intra-thoracique. La post-charge VG est diminue et ljection du VG estfacilite par laugmentation de la PIT. 37. Application Clinique : OAP 38. Application Clinique : OAPLa mthode de choix reste en premire intention laventilation non invasive en VS-PEP. CPAP de Boussignac(En cas de recours lintubation, lindication de PEP persiste,sans supriorit dmontre des modes baromtriques parrapport aux modes volumtriques.) 39. Application Clinique : OAP La valve de Boussignac.Petits canaux La CPAP seule, administresitus enpriphrie de laTurbulence de gaz au centre chez des patients en OAPdu canal crant une valve deCPAP Boussignac hypercapnique, amliorait pluset acclrant le flux PEEP virtuelle dont la valeurdarrive dO2est fonction du dbit dO2rapidement et de faon plusimportante ltat clinique etgazomtrique que le traitementmdicamenteux vasodilatateurassoci loxygnothrapie.Aucun patient ntait intubdans le groupe CPAP alors que9,5% dentre eux ltaient danslautre groupe. Ceci confirme lefait que la CPAP seule a undlai daction trs court. (30 mn) Intrt de la pression intrathoracique positive permanente au masque (CPAP) dans le traitement des oedmes aigus du poumon dorigine cardiognique en mdecine prhospitalire. P. Plaisance, Ann Fr Anesth Ranim. Vol. 13 Suppl., R99, 1994. 40. Application Clinique : OAPDeux tudes randomisesmontrent que ladministrationdune PEP entre 10 15cmH2O amliore rapidementles fonctions vitales etloxygnation et diminue lerecours lintubation (Bersten,Lin et al.)Une tude montre une baisse deLHer E et Al. Non invasivela mortalit prcoce (48h) chez continuous positive airway pressurein elderly cardiogenic pulmonaryles plus de 75 ans par une CPAP odema patients Intensive Care Medau SAU en comparaison au2004;30:882-8traitement mdical seul. 41. Application Clinique : OAPUne mta analyse de 1998 concluait une diminution des intubationgrce la CPAP (RR -26% ; 95% CIPang D The effect of positive pressure airway support on mortality and the-3 to -38) ainsi qu une tendance need for intubation in cardiogniqueune diminution de la mortalit pulmonary edema : a systematique review, Chest 1998 ;114,1185-92.hospitalire (RR -6,6% ; 95% CI 3to -16)Mme constatation pour lusage de lAI+PEP : Masip : diminution du temps de rsolution de lOAP et du tauxdintubation Nava : amlioration clinique et biologique mais taux dintubationseulement rduit pour les patients hypercapniques.Masip et al. Non invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonaryedema : a randomised trial Lancet 2000;356:2126-32.Nava et al. Non invasive ventilation versus in cardiogenic pulmonary edema : a multicenter randomized trial Am J Respir CritCare Med 2003;168:1432-7. 42. Application Clinique : OAPAlors : CPAP ou AI+PEP ?Mehta S, Jay GD, Woolard RH, HiponaRA, Connolly EM, Cimini DM et al.Randomized, prospective trial bilevelControverse depuis ltude de versus continuous positive airwayMetha, interrompue pour SCA pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med 1997 ; 25 : 620-8.plus important dans le brasAI+PEP Doute avec ltude de Sharon : AI+PEP et nitrs continu versus nitrs hautes doses en bolus : intubation 80% vs 20% ; infarctus 55% vs 10% (mais IPAP moy 9,3 EPAP moy 4,2)Sharon et al. High dose intraveinous isorbide dinitrate is safer and better than BIPAPventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema. J AmColl Cardiol 2000; 36:832-7. 43. Application Clinique : OAP Rponse avec Park et al. : Nitrs hautes doses en bolus ; 3 bras : traitement mdical seul, TTT +CPAP , TTT +AI+PEP. Intubation : CPAP et AI+PEP> TTT seul ; CPAP=AI+PEP et pas de complication ischmique. Park M et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive aiway pressure by face mask in aute cardiognique pulmonary edema. Crit Care Med 2004 ;32:2407-15.Consensus 2006En association au traitement mdicale optimal, sans retarder la priseen charge spcifique du syndrome coronarien aiguVS-PEP ou VS-AI-PEPDtresse respiratoire, PaCO2> 45 mmHg, chec du traitementmdical 44. Application Clinique : BPCODcompensation des BronchoPneumopathie ChroniqueObstructive :notion dadquation entre lacharge impose au systmerespiratoire et les comptencesneuromusculaires. 45. Application Clinique : BPCOApplication d une PEPe permet de travailinspiratoire (en mode VSAI) 46. Application Clinique : BPCOVentilation non invasiveTraitement de rfrence en dehors des contre-indications *- Mise en route prcoce-VAC ou AI Dbit inspiratoire lev / pente daide raide - selon confort- Niveau AI pas trop haut (Objectif de Vt e 7 ml/kg et frquence < 25)- PEP hauteur de la PEP intrinsque, par dfaut +4 cmH2O- Gamme dinterface (attention lespace mort des masques faciaux)- Humidificateur chauffant ou rien (machine turbine)- FiO2 pour SpO2 > 90 % *Consensus 2006: VS-AI-PEP en cas dacidose respiratoire PH45). Tous lespatients prsentant une pneumopathie bactrienne ont t intubs. Wysocki Chest 1995;107:761-8 Diminution du taux dintubation et de la dure de sjour en ranimation mais pas dediffrence de dure dhospitalisation et de mortalit (pneumopathie communautaire)Confalonieri Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-91 Rduction du taux dintubation, de la dure de sjour en ranimation, de la mortaliten ranimation mais pas de la mortalit hospitalire (pneumopathie aprstransplantation dorgane) Antonelli JAMA 2000;283:235-41Pas de recommandation dans la confrence de consensus 2006Surtout en cas de dfaillance extra respiratoire, dePaO2/FiO