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DouleurThoracique
C.PerrierN.DublanchetT.Petrovic
QUELESTLECONTEXTE?(4)
Échocoeur=premièreligneparacliniqueducardiologue
L’arrivéedel’échocardiographieauxurgences
RemplaceévaluationHDNinvasiveduréanimateurKauletal.JAmSocEchocardiogr.1994;7:598–606.
AidelecardiologueàdiagnostiquerleSCAàl’accueilSabiaetal.Circulation.1991;84:1615–24.
Aidel’urgentisteàappréhenderACR,tamponnade…puisHDNWellfordetal.EmergMedClinNorthAm.1995;13:831–54.
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
Évolutiontechnique(miniaturisation…)
COMPREHENSIVEECHOFOCUSEDCARDIACULTRASOUND
LESDIFFÉRENCESESSENTIELLES
COMPREHENSIVEECHO FOCUSEDCARDIACULTRASOUND
- Évaluationexhaustivemorphologiqueetfonctionnelle
- Étiologied’unepathologiedéjàidentifiée«cardiaque»
- DécisionsthérapeutiquescourtetLONGterme
- Focaliséesur:- Questioncible- Imagecible- Réponse«binaire»
- Intégrationàunprocessusdestratificationdiag,thérapIMMÉDIAT
«PARACLINIQUE>CLINIQUE» «CLINIQUE>PARACLINIQUE»
Le«FATEPROTOCOL»EUROPÉEN
EuropeanJournalofAnaesthesiology2004;21:700-707
FATE=FOCUSASSESSEDTRANSTHORACICECHO
YA-T-ILUNCONSENSUS?
J.Am.Soc.Echocardiogr.2010;23:1225-30
Sepenchesurlaquestiondiagnostiquecommethérapeutique
LES6GRANDESINDICATIONS
Par:TailleduVG+fonctionglobaleVCIetvariationrespiratoire
«atime-sensitiveassessmentofthesymptomaticpatient»
AUTRESINDICATIONS?
- DissectionAortique?
- Masseintra-cardiaque?
- DysfonctionVGsegmentaire?
- Dysfonctionvalvulaire?
- Endocardite?
PEUVENTÊTRESUSPECTÉSmaisENAUCUNCASAFFIRMÉSOU
ÉLIMINÉS!!!INDICATIONDE
«COMPREHENSIVEECHO»…
VOIREAUTRES!(TDMAORTE)
2CONSÉQUENCESMAJEURES
- NEJAMAISFAIRESORTIRUNPATIENTSURL’UNIQUEBASED’UNEÉCHOGRAPHIE;C’ESTUNFAISCEAUD’ARGUMENTS
- LADISCORDANCEENTRELERÉSULTATÉCHOETLACLINIQUEDOITAMENERÀUNEÉCHOGRAPHIEEXHAUSTIVEDECARDIOLOGUE,TOUTCOMMELESNON-INDICATIONSÀLA«FOCUSÉCHO»
Quelquesbases…
2,5à4MHz
COUPLÉàL’ECG!
Quelquesbases(2)
Extractiondesdifférentes«fenêtres»
Parasternales
Apicales
Parasternales
Sous-sternale
Sus-sternale
Soussternale Sus-sternale
L’épanchementpéricardiqueÉvaluationsimple,courbed’apprentissagerapide,réponse«presquebinaire»(oui/non…maisaussivolumegrossier;circonférentiel?)
CETTEIMAGE+
HYPOTENSION,TACHYCARDIE,TJ,POULSPARADOXAL
=
TAMPONNADE
Faisceaud’arguments!
OU:Épanchementécho+fièvre,syndrômeviral,douleurtypique=péricardite…
HAUTESENSIBILITÉETSPÉCIFICITÉPOURL’URGENTISTE,MÊMEPOURÉPANCHEMENTTRAUMATIQUE
L’épanchementpéricardique(2)
J.Am.Soc.Echocardiogr.2010;23:1225-30
L’épanchementpéricardique(3)
LESLIMITES:
- ÉPANCHEMENTDEFAIBLEABONDANCEMAISCLINIQUEÉVOCATRICEdonc«discordante»aveclaFOCUS
- CONSÉQUENCESSURLEREMPLISSAGE(VD+++)
=ÉCHOGRAPHIEDÉTAILLÉESPÉCIALISÉE,SAUFCONTEXTETRAUMATIQUEETPATIENTINSTABLE
500ccà1L:décollementantérieurplusde2cmdiast
300à500cc:1à2cm,postérolat+/-ant
100ccà300cc:rarementcirconférentiel,essentiellementpostérieur,moinsde1cmdiast.
Moinsde100cc:systoliqueuniquement
L’épanchementpéricardique(4)
ENFrance,ENSEIGNÉDANSLESFORMATIONSÉCHO
ÉVALUATIONFEVGGLOBALE
DEUXMÉTHODESEMPLOYÉESAUXURGENCESPRINCIPALEMENT:
«VISUELLE»
MÉTHODEDESIMPSON
ÉVALUATIONFEVGGLOBALEUNTRAVAILMAJEUR(bienquesurpetiteffectif)
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
FEVGGLOBALE(2)
- Praticiensurgentistesformés(lourdement)- 100Échosnoncardioprérequises,6hthéorie- Vidéos+2jourspratiqueaveccardiologue
- Enaveugled’uneévaluationcardiologique- FEVGSimpsonetvisuellesimplifiée(«bon,moyen,
mauvais»,tranchesdefevg30%,50%,60%)- Variabilitéinter-observeursparcardiologuetiers- Surpatientsprésentantétatdechocàl’exclusiondes
SCAST+,ACRrécupérés
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
Résultats:- 50inclus- Tempsmoyenexamen17minutes- Mais4minutespourFEVGvisuelle- FEVGsimpsonMOYEN46vs44
(p=0.085)- Bonnecorrélationméthodevisuelle
POINTSPOSITIFS+Corrélationpresquesignificativeàlamortalité
FEVGGLOBALE(2)
- Praticiensurgentistesformés(lourdement)- Enaveugled’uneévaluationcardiologique- FEVGSimpsonetvisuellesimplifiée(«bon,moyen,
mauvais»,tranchesdefevg30%,50%,60%)- Variabilitéinter-observeursparcardiologuetiers- Surpatientsprésentantétatdechocàl’exclusiondes
SCAST+,ACRrécupérés
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
Résultats:- 50inclus- Tempsmoyenexamen17minutes- Mais4minutespourFEVGvisuelle- FEVGsimpsonMOYEN46vs44
(p=0.085)- Bonnecorrélationméthodevisuelle
POINTSNÉGATIFS
ÉLARGISSEMENTDUVD
20
Lescoupesgrandaxeetpetitaxe
21
Lacoupegrandaxe
22
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Lacoupepetitaxe
24
25
Évaluation de : • Péricarde • Contractilité VG• Taille VG, Rapport VD/VG• Fuite Valvulaire…
Lacoupeapicale2,4et5cavités
26
27
28
29
30
FATE-protocolEuropean journal of anesthesiology
(2004)
31
Jouons un Peu…
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Jouons un Peu…
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Jouons un Peu…
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Jouons un Peu…
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Jouons un Peu…
EP
• Clinique• Echographie Vasculaire• Echographie Pulmonaire• Echographie Cardiaque
Démarche diagnostique : y penser !• La suspicion est clinique, mais …Lesfaits… Embolie
pulmonaireconfirmée
Emboliepulmonairenonconfirmée
Dyspnée 50% 51%
Douleurpleurale 39% 28%
Toux 23% 23%
Douleurthoraciquerétrosternale 15% 17%
Fièvre 10% 10%
Hémoptysie 8% 4%
Syncope 6% 6%
Douleurunilatéraled’unmembreinférieur 6% 5%
SignesdeTVP(œdèmeunilatérald’unmembreinférieur)
24% 18%
*AdaptédePollacketal.(2011).JAmCollCardiol.
• Pas d’improvisation : l’expérience ou les scores …
Démarche diagnostique : y penser !
KlokFA1,MosIC,NijkeuterM,RighiniM,PerrierA,LeGalG,HuismanMV.SimplificationoftherevisedGenevascoreforassessingclinicalprobabilityofpulmonaryembolism.ArchInternMed2008;168:2131-6.
<2: PC faible (8%) 2-4 : PC modérée (29%) ≥ 5: PC élevée (64%)
Suspicion d’EP aiguë sans choc ou hypotension
Calcul de la probabilité clinique : faible, intermédiaire, élevée
élevée
Angioscanner
Positif Négatif
Traitement anticoagulant
Stop ou autre investigation
D Dimères
faible, intermédiaire
> 500 ou > âge x 10< 500 ou < âge x 10
Pas de traitement anticoagulant
Angioscanner
Négatif Positif
Traitement anticoagulant
Score => D-Dimères => ImagerieDémarche diagnostique
ECHO VASCULAIRE
Echographie 4 Points
Compression 4 Points
• Facile, 20 examens, ½ journée apprentissage• Rapide (vs DD)• Diagnostic différentiel• Sécurité, en niveau II, permet l’exploration
des iliaques, VCI.
Recommandation ERC
Echographie Pulmonaire
observées chez 60,6% des patients atteints d’embolie pulmonaire confirmées.
LES LIMITES:Les lésions embolies associées peuvent être détectés que quand elles s’étendent à la périphérie du poumon. Seulement 66% de la superficie du poumon périphérique est accessible à l'examen échographique, le reste étant recouvert par les structures osseuses.
Sur 62 Patients, 39 avec EP, 30 de diagnostiqué par US
Role of Transthoracic Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One,
10(6), Jiang, L. (2015).
• Intéressant MAIS– Biais de recrutement EP et non sur la douleur
Thoracique– Très opérateur dépendant (en clair Niveaux 2)– N’a aucune utilité si pas de pré Test
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
Les evidences
2 Niveaux
• Niveau 1– VD > VG– Septum paradoxal
• Niveau 2– Id 1 +– TAPSE– Vitesse IT– VCI– CPA/CPC
ERC 2015• La dilatation du VD n’est vue que dans 25%
des cas• Non systématique• Non recommandée pour le diagnostic d’EP
lorsque la suspicion est non élevée.
MAIS PAR CONTREOutil diagnostique indispensable dans le choc et les probabilités élevées.
Stratification pronostique sur le risque de décès
Imagerie et fonction VD
Présentation àl’admission
Paramètres de gravité
Biomarqueurs(Tropo/BNP)
Apprécier le risque de décès : PESI simplifiéGravité clinique des EP : score de PESI simplifié
Cancer 1Insuffisance cardiaqueou insuffisance respiratoire 1
âge > 80 ans 1
SpO2 < 90 % 1
TAS < 100 mmHg 1
FC > 110 bpm 1
Mortalité à J30
PESIs = 0 1.0 % [0.0 ; 2.1] EP non grave
PESIs ≥ 1 10.9 % [8.5 ; 13.2]
Le score simplifié de PESI (sPESI) s’interprète de la manière suivante :- score de sPESI = 0 => EP non grave--- score de sPESI ≥ 1 => EP de gravité intermédiaireD'après Jimenez et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9
Stratification pronostique sur le risque de décès
Imagerie et fonction VD
Présentation àl’admission
Paramètres de gravité
Biomarqueurs(Tropo/BNP)
64
Poumon Normal
Tomislav Petrovic
PARENCHYME
◆SYNDROME INTERSTITIEL• Lignes B (Fusées pleurale)• Nombreuses à très nombreuse• Réalisant alors l’aspect « en rideau »
Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997
Image D. Lichtenstein
Paroi cutanée
Côte Ligne pleurale
Ligne A
Ligne B
Cône d'ombre
PARENCHYME
67
Echographi
eThoraciqu
e