Post on 16-Jun-2022
Douleur Post-opératoire
Douleurs péri-opératoire
DR Denise Fabien
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire présente ou
potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion »
sensation
cognitionemotion
pain
L’expérience douloureuse
• La période péri-interventionelle:
o L’annonce de la décision, réaction affectivo-émotionelle patient et entourage: peur de mourir peur d’avoir mal
o L’entrée à l’hôpital
o L’intervention
o Les problèmes financiers
o Le retour à la maison
Douleur péri-opératoire
• Multimodale touche toutes les composantes de la douleur
• Elle est aigue et peut devenir chronique
• Elle est nociceptive et peut devenir mixte et neuropathique
• Il est donc nécessaire de la prévenir, de l’évaluer à tout moment et de la traiter
L’expérience douloureuse
La lésion
• Le message douloureux:
• Il naît dans les terminaisons libres des fibres sensitives au niveau de la lésion
• Il est activé par les substances qui interviennent dans les phénomènes inflammatoires: bradykinine, prostaglandine, substance P, histamine …
La maladie douloureuse péri-opératoire
• Elle est une douleur aigue avec• ses conséquences physiologiques augmentant la
morbidité post-opératoire:– Métabolique– Cardiovasculaire– Hyper coagulation– Détresse respiratoire– Ralentissement du transit– Perturbation cognitive– Modifications neuroendocriniennes– Douleurs chroniques
Douleur péri opératoire II
• L’augmentation du recrutement nociceptif induit par la soupe inflammatoire
• La contracture réflexe douloureuse
• La transvasassions vasculaire causée par les substances sécrétées au niveau médullaire produisant l’œdème
• Créent les phénomènes d’hyperalgésie périphérique et centrale et de l’allodynie
Définitions I
• La DPO est une douleur aigue causée par l’incision chirurgicale majorée par les phénomènes inflammatoires
• C’est une douleur décroissante
• Durée 2 à 3 jours
• Dépend de la chirurgie du patient et de son environnement
• Présence d’une douleur spontanée et d’une contracture réflexe
Définitions
• Hyperalgésie périphérique:
Réaction douloureuse exagérée au stimulus
• Hyperalgésie centrale : intégration centrale médullaire et cérébral par l’intermédiaire des NMDA qui sont des récepteurs activateurs du message douloureux et permet la mémorisation de l’expérience douloureuse et aboutissant à la douleur chronique post-opératoire
• Allodynie: réaction douloureuse à un stimulus n. doul.
Les facteurs liés à la douleur post-opératoire
• Le patientRechercher les facteurs de risque d’hyperalgésie: Age, sexe, comorbidités, chirurgie antérieure, thérapeutique en cours• La chirurgie:L’acte, le siège, la posture, l’incision, la technique l’information des soignants du service• L’anesthésieLa technique, la stratégie thérapeutique l’information des soignants du SSPI
Les moments clés
• L’incision
• L’exploration
• Le réveil SSPI
• Le retour au service
Etapes péri-opératoires
• La PEC de la douleur péri-opératoire est une mobilisation des soignants : anesthésiologistes, chirurgiens, infirmières, soignants, agents
• La première étape commence au niveau de l’annonce du chirurgien et la consultation anesthésique
• Tout devrait être orienté vers la diminution de l’hyperalgésie et de l’inflammation
Préopératoire
• Annonce du chirurgien et consultation anesthésique: Ecoute et information, optimisation
▪ Rechercher les facteurs de risque: - Age, sexe, chirurgie antérieure, et le geste chirurgical
▪ Evaluer le statut émotionnel, écouter ses appréhensions par rapport au geste
▪ Construire et tracer la stratégie thérapeutique
▪ Instructions pour le service: accueil des infirmières
La prémédication
• Tenir compte de la douleur présente et de l’anxiété: sédation et prescription d’un antidouleur après évaluation. Surtout ne pas choisir ce moment pour sevrer
• Prévoir l’hyperalgésie périphérique de l’incision et de l’intubation; AINS, AL
• Réduire le processus inflammatoire AINS
A savoir: l’hyperalgésie périphérique prédit la douleur post-opératoire
L’Incision, L’intubation
• Le temps fort de la douleur aigue avec tous les symptômes accompagnateurs
• Une des composantes du stress chirurgical
▪ Hypersécrétion d’adrénaline
▪ Stimulation parasympathique
▪ Augmentation de la consommation d’oxygène
▪ Encombrement pulmonaire
• Analgésie préventive: AINS, AL, Kétamine
La douleur per-op
• Limitation de l’hyper algésie post-op:
-Réduction des doses de morphine pour limiter l’hyperalgésie morphinique et choisir une anesthésie-analgésie balancée
-Réduire les influx nociceptifs
-limiter la sensibilisation
• Prévention de la douleur chronique
• 72 hres post-op. Equipe de soins SSPI+Service
L’équipe soignante
• Médecins, chirurgiens: information , prescription, stratégie thérapeutique
• Infirmière, infirmier: Mise en œuvre de la stratégie, évaluation, la surveillance,la traçabilité, sentinelle des douleurs induites: pansement, mobilisation , lever du lit, Injections, poses de sondes urinaires de sondes gastriques, enlèvement de drains etc.. Taches importantes car participe à l’hyperalgésie post opératoire qui est l’une des causes de la chronicisation de la douleur post-opératoire
Retentissement de la douleur en fonction de la chirurgie
Evaluation de la DPO
• Toute douleur doit être évaluée avant ttt
• Les outils d’évaluation sont connus
• Les méthodes varient:
- l’auto-évaluation l’EVA, EVS, EN, les visages déjà traités
- et l’hétéro- évaluation prend une dimension particulière dans la DPO
Hétéro-évaluation
• L’observation de la personne opérée en SSPI est faite par l’observation du comportement et la surveillance des signes systémiques
- Agitation- HTA, tachycardie- Tachypnée- bradypnéeSont des signes de malaise qui doivent être pris en contact pour établir le diagnostic différentiel signes qui peuvent être prémonitoire d’une insuffisance coronarienne et/ou d’un infarctus du myocarde ou d’une rétention urinaire ou d’une complication liée à la chirurgie
Traitement
• Stratégies thérapeutiques
o Objectifs
- Prévention de la DPO
- Éviter l’hyperalgésie centrale et périphérique
- Diminuer la nociception
o Moyens
- Méthode de travail des soignants
- Médicamenteux
Méthode de travail
• Eviter quand on le peut tout processus douloureux ou prendre des mesures antalgiques avant de les pratiquer
• Mise en œuvre de la stratégie en pré, per, et post-opératoire
• Evaluer et surveiller régulièrement l’évolution de la DPO
• Construire si possible des algorythmes et des conduites à tenir
Moyens médicamenteux
• Prémédication
o La sédation par un stabilisateur neurovégétatif
benzodiazépine, hydroxizine
o Si facteurs de risque de chronicisation L’emploi de la gabapentine est conseillée par certains auteurs à la dose de 6OO mg mais attention la gaba peut provoquer à l’induction une hypotension
Incision intubation
• Moments qui mobilisent tous les nocicepteurs
• moments porteurs de la double douleur rapide par les fibres A delta , lentes par les fibres C
• Stratégies thérapeutiques: limiter l’inflammation prévenir la sensibilité du système nerveux: AINS, AL, kétamine, paracétamol
Traitement de la DPO
ParacetamolAntipyretique, analgesiqueMecanime d’action: inhibition de la synthèse des
prostaglandines au niveau du SNCBiodisponibilite orale:80% Demi-vie : 2 a 4hDélai d’action: 30mnMétabolisme: essentiellement hépatiqueVoie d’administration et posologie:– Voie rectale– Voie orale: Dose quotidienne adulte 4x
500mg par jour , a ne pas depasser 3genfant et nourrisson: 60mg/kg/jr en 4 a 6 doses– Voie IV: 1g x4 /jour , ne pas depasser 4g(
adultes)A dose élevée le paracetamol est hépato-
toxiqueDr Marjorie RAPHAEL
Dr Marjorie RAPHAEL
Les AINS
Antipyrétique, analgésique, anti-inflammatoire
Mécanisme d’action: inhibiteur de la synthèse de la prostaglandine par oxydation de la COX 2 essentiellement au niveau péripherique.
– Ibuprofène
– Ketoprofène 100mg
– Diclofenac 75mg
Mode d’administration
• Peut être administré par voie IM,IV,Muquese
• Ne peut être associé à l’aspirine ni par les anticoagulants
• attention au rein et au foie
• Prévoit les douleurs chroniques post-chirurgicales surtout après rachis, prise de greffon
• Donner en algésie pré, post-opératoire/72heures
Kétamine
• Analgésie préventive
• Antagoniste des récepteurs NMDA
• Administration avant incision à l’induction cas de facteurs à risque
• Bolus de 0,15 à 0,5 par kilo de poids
• À renouveler 1heure avant intervention
• Attention: risque d’hallucination et de retard de réveil
Traitement de la DPO
Lidocaine
• Bolus de 1 à 2mg /kg en IV puis en IV continudose maximale 1 à 2mg /kg/ h
• Par voie systémique la lidocaine présente des effets analgésiques, antihyperalgique, et anti-inflammatoire.
• Recommendée chez les patients bénéficiantsd’une chirurgie majeure abdomino -pelvienne, rachidienne et ne bénéficiant pas d’une analgésiepérinerveuse ou péridurale concomitante.
Les corticoides
• Le plus fréquemment utilisée est la dexaméthasonepour diminuer la douleur postopératoire chez les patients bénéficiants d’un AG
• Administrée avant l’induction à la dose de 8mg IV chez l’adulte et 0,15mg/kg chez l’enfant
• Prévention des NVPO
Le per-opératoire
• Les actions chirurgicales: causes de douleur projetée
- manipulations, étirement, dissection
- Enlèvement d’organe
• Prévention: analgésie multimodale associant parasympatolityques, opioides forts tels fentanyl à ALR péridurale ou rachi
• Attention aux hypotensions/protection rénale
1. Analgesie balancée
En plus de l’association d’antalgiques conventionnelsavec les agents antihyperalgésiques des techniques d’analgésie locales ou locorégionales sont ajoutées.
– paracetamol+ morphinique +/- ANM+ AL
– Paracetamol+ morphinique +/- ANM + ALR
– Paracetamol+mmorphinique +/- AMN +/-antihyperalgique +ALR ou AL
Le post-opératoire
• Soulagement de la douleur
- Accueil des soignants en SSPI
- Moyens médicamenteux
• Morphine après évaluation et titration
• Mise en œuvre de la stratégie thérapeutique le plus souvent analgésie balancée avec association niveau1 anesthésie locale loco régionale, épargne morphinique
AutresNefopam ACUPAN*• Analgésique central puissant non morphinique • Épargne morphinique de 30à 50% • Effet respiratoire = 0• Possibilité de nausées et vomissements• Action spinale et supra spinale= inhibition de la recapture de
sérotonine , de noradrénaline et dopamine• Effet inhibiteur de la thermorégulation= prévention frissons PO• Voie IV ampoule de 20 mg, ½ vie plasmatique = 4h, élimination
urinaire métabolites inactifs
Traitement de la DPO
Tramadol• Action centrale faible affinité mu + inhibition de la recapture
monoaminergique (NA, 5HT)• Utilisation IV : ampoules de 100mg• Doses recommandées PO et Parentérales identiques 50-
100mg 3 à 4 fois/J maxi = 400mg• Voie IV pic plasmatique 20mn admnistration péri opératoire
1h environ avant le réveil • Effets secondaires: nausée, vomissements
Le post-op
• Surveillance en SSPI: rôle capital des infirmiers/ères
- Les fonctions vitales cardio-respiratoires, rénales, les signes d’algésie, et évaluation de la douleur
- La titration morphinique s’il y a lieu
- Attention particulière pour la morphine intra thécale. Le relargage de la morphine en systémique se fait à la 8ème heure
- Ne pas mélanger tramadol et morphine
Surveillance en salle de soins
• Patient stabilisé en SSPI
• Stratégie thérapeutique écrit
• Surveillance habituelle les premières 24-72hres suivant intervention heures
• Évaluer et traiter les douleurs induites par la mobilisation les pansements
• Les cathéters périduraux doivent avoir une surveillance particulière au niveau du site et au niveau neurologique
Cas particuliers des ambulatoires
• Relations pédagogique soignant/soigné
• Ordonnance stricte des antalgiques
Ce qu’il faut retenir
• La DPO est une maladie aigue qui suit tous les chemins de la douleur: de la soupe inflammatoire à l’intégration médullaire et corticale: Hyperalgésie périphérique avec sensibilité des nocicepteurs, hyperalgésie médullaire et centrale et porteur de chronicisation si non soignée
• La thérapeutique porte vers l’analgésie préventive, l’analgésie multimodale, l’analgésie préventive des douleurs induites
Quelques chiffres
• 60pr 100 des opérés ont des douleurs sévères modérées
• 25pr 100des douleurs sévères et morbidité accrue
• La chronicisation de la DPO doit être connue
• Nous avons reçu à la clinique une douleur chronique après thoracotomie et 2 après cholécystectomie, un névrome post herniorraphie