Douleur aiguePrise en charge de la douleur aigue chez

le patient âgé

Dr Arnaud Depil DuvalChef de service UrgencesCHI Eure Seine Evreux

Le patient âgé

Spécificités

Un patient particulier

Altération sénile des fonctions :› Cognitives,› Rénales,› Respiratoires,› Motrices,› Polypathologies,› Polymédicamentations,› Un passé douloureux,› Acceptation de la douleur.

Un problème majeur

Prévalence de la douleur chronique : 25 à 50% des personnes âgées vivant

à domicile, 50 à 93% des personnes âgées vivant

en institution, 15 à 25% de ces patients sont

douloureux pendant les soins, Mais signalé dans 40% des cas.

Douleurs induites

Pansements (16%) :› Soins directs,› Décollement des pansements,› Mobilisation,

Rééducation (40%), Mobilisation (30%), Soins d’hygiène :

› 30 à 60% des toilettes,› <50% de signalements dans le dossier

infirmier.

Evaluation de la douleur

Des outils adaptés

Quel est le pourcentage de patients qui expriment une douleur plus importante qu’elle n’est en réalité? :

1. 0%2. 10%3. 20%4. 30%5. 40%6. 50%

7. 60%8. 70%9. 80%10.90%11.100%

Donner aux patients un placebo (injection d'eau stérile, gélule neutre, etc.) est un test utile pour déterminer si la douleur est réelle

A. OuiB. NonC. Je ne sais pas

Evaluation de la douleur

L’hétéro-évaluation par un professionnel de santé est plus efficace que l’auto-évaluation :

Oui NonUn patient peut dormir avec une douleur

intense : Oui Non

Evaluation de la douleur

L’outil d’évaluation recommandé dans la douleur aigue du sujet âgé avec difficultés de communication est :

A. EVAB. AlgoplusC. DoloplusD. Evendol

Evaluer la douleur

Difficultés liées :› Aux troubles des fonctions cognitives,› Aux déficits sensoriels,› Aux difficultés de communication,› Au masquage des signes (dépression,

agitation),› À l’acceptation de la douleur (normale,

rédemptrice, etc.).

Comment évaluer la douleur

Communicant

EVA

1 à 2 : douleur modérée, 3 à 6 : douleur moyenne, 7 à 10 : douleur intense, Limitée aux patients communicants, Et « comprennants »!...

Comment évaluer la douleur

Douloureux aigu

Algoplus

Patients >65 ans, Douleur si score ≥ 2, Inconvénients : La cotation d’un item

peut être effectuée en fonction d’une interprétation étiologique du signe et non par sa simple présence ; exemple, l’item « plaintes » coté « non » parce que le cri du patient est attribué à la démence ou parce que le patient crie depuis longtemps.

Comment évaluer la douleur

Douloureux chronique

Doloplus L'utilisation nécessite un apprentissage Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Ne rien coter en cas d'item inadapté Les comportements passifs sont moins frappants mais tout aussi

parlants et importants que les comportements actifs; par exemple, les troubles du comportement peuvent s'exprimer sur un mode hyperactif, tel que l'agressivité inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli. 

La cotation d'un item isolé n'a pas de sens; c'est le score global qui est à considérer.

Ne pas comparer les scores de patients  Établir une cinétique des scores ; la réévaluation sera

quotidienne jusqu'à sédation des douleurs puis s'espacera ensuite en fonction des situations.

En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté

L'échelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives

Ne pas recourir systématiquement à l'échelle DOLOPLUS

Schémas antalgiques

Une petite pensée émue…

Lequel des médicaments analgésiques suivants est considéré comme le médicament de choix pour le traitement de la douleur aigue ou chronique ; douleur modérée à sévère? :

A. Codéine B. MorphineC. HydromorphoneD. TramadolE. OxycodoneF. Je ne sais pas

Paliers de l’OMS

3 niveaux d’antalgie, Escalade progressive, Ré-évaluation tous les 48h, 6 jours pour arriver au niveau III…

La voie d'administration recommandée des analgésiques narcotiques (opioïdes) pour les patients présentant des douleurs cancéreuses est la suivante:

A. voie intraveineuseB. IntramusculaireC. sous-cutanéeD. OraleE. RectaleF. Je ne sais pas

À quel moment recommandez vous l’utilisation d’opiacés pour le traitement des douleurs cancéreuses?

A. Pronostic de moins de 24 mois,B. Pronostic de moins de 18 mois,C. Pronostic de moins de 6 à 12 mois,D. Pronostic de moins de 3 à 6 mois,E. Pronostic de moins de 1 mois,F. Pronostic de moins de 1 semaine,G. À tout moment, quel que soit le

pronostic.

Quelle molécule est équivalente à 60 mg de Dextro-propoxyphène?...

A. 60mg de Codéine,B. 5mg d’Oxynorm,C. 10mg d’Oxynorm,D. 5mg d’actiskénan,E. 10mg d’actiskénan,F. Rien, je veux du Di Antalvic!

Délai d’action Délai : 30

minutes Variabilité de

l’absorption

Délai : 15 minutes

Mais effet variable selon l’état local

Voie IV

Délai : 5minutes Pas de variablité d’effet lié à la voie Nécessité de titration (2 à 3 mg IVD toutes les 10

minutes)

Voie orale

Voie sous cutané

Eq

uia

nalg

ésie

Oxyco

done p

er o

s 5m

gO

xyco

done 1

5m

g

Codéïne 60mg Dihydrocodéine 30mg Tramadol 50mg Morphine Per Os 10mg

Codéïne 180mg Dihydrocodéine 90mg Tramadol 150mg Morphine Per Os 30mg Hydromorphone 4mg Fentanyl patch 12

Equivalence opiacés

Quel pourcentage de patients sous opiacés / niveau 3 sont susceptibles de développer une addiction?

1. Quel que soit le traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%2. Sous codéine :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%3. Sous morphine :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%4. Sous oxycodone :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%

A partir de quel moment un patient peut-il devenir non-répondeur aux opiacés?

A. A partir de 1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75%

F.100%B. A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75%

F.100%

A partir de quel moment un patient peut-il présenter une dépendance physique aux opiacés?

A. A partir de 1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75%

F.100%B. A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75%

F.100%

Douleurs chroniques & épisodes aigus

Cas clinique n°1

Un patient douloureux chronique (arthrose diffuse) de 85 ans sous Fentanyl patch 75µg, prend 10mg d’Oramorph le soir.

Poussée d’arthrose ce jour avec impotence de la main droite.

Cas clinique n°1

Quel schéma peut être choisi en priorité :A. Patch 75µg + Tramadol 150mgB. Patch 100µg + Oramorph 10mgC. Patch 75µg + Oramorph 10mg +

Tramadol 50mgD. Patch 100µg + Oxynorm 5mgE. Patch 100µg + Patch 25µg

Cas clinique n°1

Penser aux moyens non médicamenteux :

Orthèses de repos, Thermo-thérapie.

Cas clinique n°2

Mme T. démente et déambulante a chuté de sa hauteur à l’EHPAD,

vous lui faites faire des clichés de rachis retrouvant des tassements vertébraux récents de T10 et L2 sans recul du mur postérieur,

L’algoplus est réalisé avec un score de 5.

Cas clinique n°2

Le traitement de choix initial est :A. Dicodin 1 cp matin et soir,B. Paracétamol 1g 4 fois par jour,C. Skénan 10mg matin et soir, Actiskénan

10mg toutes les 4 heures,D. Oxycontin 5mg matin et soir, Oxynorm

5mg toutes les 4 heures,E. Fentanyl patch 12µg.

Cas clinique n°2

Vous revoyez la patiente après 48h, Elle reçoit 5mg d’Oxynorm toutes les 6

heures. L’Algoplus est à 1,

Cas clinique n°2

Comment ré-évaluez vous le traitement :A. Oxycontin 10mg matin et soir,

Oxynorm 5mg toutes les 4 heures,B. Oxycontin 5mg matin et soir, Oxynorm

10mg toutes les 4 heures,C. Oxycontin 10mg matin et soir,

Oxynorm 10mg toutes les 4 heures,D. Fentanyl patch 12µg.

Cas clinique n°2

48 heures plus tard, Algoplus à 0, Pas d’interdose, La patiente est vigile et recommence à

déambuler.

Cas clinique n°2

Ré-évaluez vous le traitement ? :A. Oxycontin 10mg matin et soir,

Oxynorm 5mg toutes les 4 heures,B. Oxycontin 5mg matin et soir, Oxynorm

10mg toutes les 4 heures,C. Oxycontin 10mg matin et soir,

Oxynorm 10mg toutes les 4 heures,D. Fentanyl patch 12µg.

Merci à tous!

Merci à l’équipeMundi Pharma