Diagnostic des tumeurs du foie

Tumeurs primitives du foieTumeurs primitives du foie

MalignesMalignesBénignesBénignes

•Kyste biliaire (+++) •Hémangiome (+++) •Hyperplasie nodulaire (+++)•Adénome •Papillome biliaire•Hamartome•Cholangiome bénin

•Carcinome hépatocellulaire (+++)•Cholangiocarcinome•Angiosarcome•Hémangio-endothéliome•Histiocytome malin•Leiomyosarcome

Selon les circonstances de découverteSelon les circonstances de découverte

FortuiteFortuiteEchographieEchographie

Devant un symptômeDevant un symptômelié à la tumeurlié à la tumeur

Dans la surveillance Dans la surveillance d’une maladie chroniqued’une maladie chronique

Terrain sainTerrain sainTumeurs bénigneTumeurs bénigne

Foie sain Foie sain Tumeur maligneTumeur maligne

CirrhoseCirrhose

HémangiomeHyperplasie nodulaire

Adénome

Métastases CHC

Autres

Carcinome hépatocellulaireCCC

Diagnostic

CliniqueClinique Signes de cirrhose (conséquences, causes)Signes de cirrhose (conséquences, causes) Signes de primitif (AEG, TR par exemple)Signes de primitif (AEG, TR par exemple)

Biologie Biologie Rechercher des signes de cirrhose (+++)Rechercher des signes de cirrhose (+++) Biologie orientant (marqueurs …)Biologie orientant (marqueurs …)

Séméiologie imagerie Séméiologie imagerie (dia suivante)(dia suivante)

Voire biopsieVoire biopsie

Séméiologie tumorale (rappel)

MorphologieMorphologie Taille, forme, contours, paroiTaille, forme, contours, paroi StructureStructure

Homogène ou nonHomogène ou non Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM)Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM)

Dynamique (rehaussement) après produit de Dynamique (rehaussement) après produit de contrastecontraste

Nombre et localisation (systématisation)Nombre et localisation (systématisation) Extension locale, veineuse, régionale, généraleExtension locale, veineuse, régionale, générale

Découverte fortuiteéchographique

Contexte de cirrhose

Contexte de Sd général…

Découverte échographique fortuite= Tumeur bénigne du foie

Contexte (femme, douleurs …)Contexte (femme, douleurs …) 3 diagnostics :3 diagnostics :

Hémangiome (+++)Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+)Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+) Adénome Hépato-Cellulaire (-)Adénome Hépato-Cellulaire (-)

Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes

Hypothèse …Affirmer le diagnostic …

Hypothèse = hémangiome

2 à 4 % de la population générale +++2 à 4 % de la population générale +++ Tumeur vasculaire bénigneTumeur vasculaire bénigne

Lésion circonscrite formée de cavités sanguines Lésion circonscrite formée de cavités sanguines bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le sang circule lentementsang circule lentement

MalformatifMalformatif Souvent multiples (70 %)Souvent multiples (70 %) Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants)Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants) Pas de complications - Donc pas de traitement !!Pas de complications - Donc pas de traitement !!

Affirmer le diagnostic ?

Echographie suffit souventEchographie suffit souvent Mais :Mais :

formes atypiques (aspect, taille …)formes atypiques (aspect, taille …) autres anomalies (biologiques)autres anomalies (biologiques) ou contexte néoplasiqueou contexte néoplasique

Imagerie (très exceptionnellement biopsie)Imagerie (très exceptionnellement biopsie) Lésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogèneLésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogène Rehaussement centripète en général lentRehaussement centripète en général lent

Hémodynamique de l’hémangiomeHémodynamique de l’hémangiome

Sans IV

Phase artérielle

Phase portale

Phase tardive

Hémangiome en TDMHémangiome en TDM

Phase portale Phase tardive

Phase artérielle

Rehaussement centripète lent

Hémangiome en IRMHémangiome en IRM

T2Gd

Rehaussement centripète lentTrès hyperintense en T2

Nodule iso ou hypoéchogène

Hypothèses …Affirmer le diagnostic …

Découverte échographique fortuiteHypothèses = Tumeurs bénignes

Hémangiome atypiqueHémangiome atypique Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++)Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++) Adénome hépato-cellulaireAdénome hépato-cellulaire (stéatose irrégulière)(stéatose irrégulière)

Hypothèses

Hyperplasie nodulaire focale :Hyperplasie nodulaire focale : Pas de risquePas de risque Aspect macroscopique expliquant l’aspect en imagerieAspect macroscopique expliquant l’aspect en imagerie

Adénomes :Adénomes : Risques modérés mais surtout hémorragiqueRisques modérés mais surtout hémorragique Structure variableStructure variable

Hémangiomes atypiquesHémangiomes atypiques Stéatose focale ou ilôt de foie sainStéatose focale ou ilôt de foie sain Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite c’est plus Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite c’est plus

rarerare

L’imagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun L’imagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire.geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire.

Hyperplasie Nodulaire Focale

Aucun risque de dégénérescence +++Aucun risque de dégénérescence +++ Tumeur formés de nodules d’hépatocytes normaux Tumeur formés de nodules d’hépatocytes normaux

séparés par des travées fibreuses et comportant un séparés par des travées fibreuses et comportant un noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas.noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas.

Pas de risque hémorragique +++Pas de risque hémorragique +++ Hypervascularisation artérielleHypervascularisation artérielle

Pas de lien avec les oestrogènesPas de lien avec les oestrogènes

Adénome Hépato-Cellulaire

Risque hémorragiqueRisque hémorragique Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++

Risque mal évalué de dégénérescence Risque mal évalué de dégénérescence Oestrogènes, androgènesOestrogènes, androgènes

Femme de 15-40 ansFemme de 15-40 ans Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages)Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages) Susceptibles de régresser à l’arrêt OPSusceptibles de régresser à l’arrêt OP Influence de la grossesse (taille ; complications)Influence de la grossesse (taille ; complications)

Affirmer le diagnostic d’HNF

ImagerieImagerie Lésion comparable au foie polycyclique et homogène Lésion comparable au foie polycyclique et homogène

sauf la zone étoiléesauf la zone étoilée Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec

relargage rapiderelargage rapide Rehaussement en général lent de l’étoile fibreuseRehaussement en général lent de l’étoile fibreuse

Si nécessaire biopsie ou chirurgieSi nécessaire biopsie ou chirurgie

Sans IV

Phase artérielle

Phase portale

Phase tardive

Hémodynamique de l’HNFHémodynamique de l’HNF

HNF en IRMHNF en IRM

T2Gd

Hyperplasie nodulaire focale

AdénomesAdénomes Phase portale

AdénomesAdénomesT2

+ gado

T1

Découverte fortuiteéchographique

Contexte de cirrhose

Contexte de Sd général…

K

• Nodules de régénération• Dysplasie• Carcinome Hépato-cellulaire

CHC = 9/10 cirrhose (alcool, virus, fer)

Franchissement de la capsule, nodules « filles »Envahissement veineux ++ (tronc porte)Métastases à distance (SR, poumon, os) tardivesRisque d’hémopéritoine

Evolution

CHC : Modes de découverte

Syndrome tumoral (formes évoluées)Syndrome tumoral (formes évoluées) Cirrhose qui « décompense »Cirrhose qui « décompense »

Ascite, IctèreAscite, Ictère Thrombose porteThrombose porte Hémopéritoine, Ascite hémorragiqueHémopéritoine, Ascite hémorragique

Dépistage +++Dépistage +++ Echographie + Echographie + foeto protéine / 6mois foeto protéine / 6mois Lorsque le contexte autorisera un traitementLorsque le contexte autorisera un traitement

CHC : Diagnostic

Augmentation a- foeto-protéine = 75%Augmentation a- foeto-protéine = 75% Faible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cmFaible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cm Spécifique si > 500U/LSpécifique si > 500U/L

Hypervascularisation artérielle en imagerieHypervascularisation artérielle en imagerie Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2 Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2

examens ou 1 examen et AFP >400examens ou 1 examen et AFP >400 Biopsie dirigée sous échographieBiopsie dirigée sous échographie

CHC hétérogène

CHC hyperéchogène

0

100

200

300

10 s 30 s 60 s 90 s 120 s

Foie

T. Hypervasc

T. Hypovasc

Cinétique IV iodeCinétique IV iode

Tumeur hypervasculariséeTumeur hypervascularisée

Sans IV

Phase artérielle

Phase portale

Cirrhose, CHC, phase portale

Cirrhose, CHC, phase artérielle

CHC infiltrant avec extension portale

Traitement Transplantation ? Transplantation ?

Terrain, moins de 65 ansTerrain, moins de 65 ans Une lésion de moins de 5 cmUne lésion de moins de 5 cm Au maximum 3 lésions de moins de 3 cmAu maximum 3 lésions de moins de 3 cm Extension négativeExtension négative

Résection ou équivalent : radiofréquenceRésection ou équivalent : radiofréquence Selon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, l’extensionSelon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, l’extension Exemples :Exemples :

Lésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquenceLésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquence Lésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résectionLésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résection

Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou chimioembolisation à l’iode 131chimioembolisation à l’iode 131

Autres : rien ou essai thérapeutique par voie généraleAutres : rien ou essai thérapeutique par voie générale

Découverte fortuiteéchographique

Contexte de cirrhose

Contexte de Sd général…

Métastases

Ne sont pas hypervasculariséesNe sont pas hypervascularisées Hormis métastases de cancer endocrine…Hormis métastases de cancer endocrine…

Pas d’hémopéritoinePas d’hémopéritoine N’envahissent pas le tronc porteN’envahissent pas le tronc porte Rares en cas de cirrhoseRares en cas de cirrhose

DiagnosticDiagnostic = biopsie échoguidée permettant de guider la = biopsie échoguidée permettant de guider la recherche du foyer primitifrecherche du foyer primitif

2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal

Origine des métastases

Tumeur primitive % de métastases hépatiques Fréquence

Vésicule biliaire 78 - Pancréas 70 + Côlon - rectum 56 + + + Sein 53 + + Peau 50 + + Estomac 44 + Poumon 42 + + + Vessie 38 + Utérus 32 + Œsophage 30 + Rein 24 + Prostate 13 + +

MétastasesMétastases

MétastasesMétastases Phase portale

Cancerdu colonCancerdu colon

Phase tardivePhase artérielle

Diagnostic différentiel : Abcès

A pyogèneA pyogène Infection biliaire négligéeInfection biliaire négligée Dissémination hématogène ou portale (foyer infectieux Dissémination hématogène ou portale (foyer infectieux

digestif)digestif) AmibienAmibien Peut simuler une métastase ++Peut simuler une métastase ++ Diagnostic bactériologique Diagnostic bactériologique

Ponction de la lésion dirigée sous écho ± drainagePonction de la lésion dirigée sous écho ± drainage HémoculturesHémocultures

Découverte fortuiteéchographique

Contexte de cirrhose

Contexte de Sd général…

Y-a-t-il oui ou non un contexte clinique ?

Y-a-t-til oui ou non une cirrhose ?La biopsie en foie non tumoral est parfois plus rentable que la biopsie de la tumeur +++

Comment la tumeur est-elle vascularisée « en imagerie » ?

± Biopsie guidée sous échographie