Diagnostic des tumeurs du foie. Tumeurs primitives du foie Malignes Bénignes Kyste biliaire (+++)...
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Diagnostic des tumeurs du foie
Tumeurs primitives du foieTumeurs primitives du foie
MalignesMalignesBénignesBénignes
•Kyste biliaire (+++) •Hémangiome (+++) •Hyperplasie nodulaire (+++)•Adénome •Papillome biliaire•Hamartome•Cholangiome bénin
•Carcinome hépatocellulaire (+++)•Cholangiocarcinome•Angiosarcome•Hémangio-endothéliome•Histiocytome malin•Leiomyosarcome
Selon les circonstances de découverteSelon les circonstances de découverte
FortuiteFortuiteEchographieEchographie
Devant un symptômeDevant un symptômelié à la tumeurlié à la tumeur
Dans la surveillance Dans la surveillance d’une maladie chroniqued’une maladie chronique
Terrain sainTerrain sainTumeurs bénigneTumeurs bénigne
Foie sain Foie sain Tumeur maligneTumeur maligne
CirrhoseCirrhose
HémangiomeHyperplasie nodulaire
Adénome
Métastases CHC
Autres
Carcinome hépatocellulaireCCC
Diagnostic
CliniqueClinique Signes de cirrhose (conséquences, causes)Signes de cirrhose (conséquences, causes) Signes de primitif (AEG, TR par exemple)Signes de primitif (AEG, TR par exemple)
Biologie Biologie Rechercher des signes de cirrhose (+++)Rechercher des signes de cirrhose (+++) Biologie orientant (marqueurs …)Biologie orientant (marqueurs …)
Séméiologie imagerie Séméiologie imagerie (dia suivante)(dia suivante)
Voire biopsieVoire biopsie
Séméiologie tumorale (rappel)
MorphologieMorphologie Taille, forme, contours, paroiTaille, forme, contours, paroi StructureStructure
Homogène ou nonHomogène ou non Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM)Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM)
Dynamique (rehaussement) après produit de Dynamique (rehaussement) après produit de contrastecontraste
Nombre et localisation (systématisation)Nombre et localisation (systématisation) Extension locale, veineuse, régionale, généraleExtension locale, veineuse, régionale, générale
Découverte fortuiteéchographique
Contexte de cirrhose
Contexte de Sd général…
Découverte échographique fortuite= Tumeur bénigne du foie
Contexte (femme, douleurs …)Contexte (femme, douleurs …) 3 diagnostics :3 diagnostics :
Hémangiome (+++)Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+)Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+) Adénome Hépato-Cellulaire (-)Adénome Hépato-Cellulaire (-)
Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes
Hypothèse …Affirmer le diagnostic …
Hypothèse = hémangiome
2 à 4 % de la population générale +++2 à 4 % de la population générale +++ Tumeur vasculaire bénigneTumeur vasculaire bénigne
Lésion circonscrite formée de cavités sanguines Lésion circonscrite formée de cavités sanguines bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le sang circule lentementsang circule lentement
MalformatifMalformatif Souvent multiples (70 %)Souvent multiples (70 %) Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants)Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants) Pas de complications - Donc pas de traitement !!Pas de complications - Donc pas de traitement !!
Affirmer le diagnostic ?
Echographie suffit souventEchographie suffit souvent Mais :Mais :
formes atypiques (aspect, taille …)formes atypiques (aspect, taille …) autres anomalies (biologiques)autres anomalies (biologiques) ou contexte néoplasiqueou contexte néoplasique
Imagerie (très exceptionnellement biopsie)Imagerie (très exceptionnellement biopsie) Lésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogèneLésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogène Rehaussement centripète en général lentRehaussement centripète en général lent
Hémodynamique de l’hémangiomeHémodynamique de l’hémangiome
Sans IV
Phase artérielle
Phase portale
Phase tardive
Hémangiome en TDMHémangiome en TDM
Phase portale Phase tardive
Phase artérielle
Rehaussement centripète lent
Hémangiome en IRMHémangiome en IRM
T2Gd
Rehaussement centripète lentTrès hyperintense en T2
Nodule iso ou hypoéchogène
Hypothèses …Affirmer le diagnostic …
Découverte échographique fortuiteHypothèses = Tumeurs bénignes
Hémangiome atypiqueHémangiome atypique Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++)Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++) Adénome hépato-cellulaireAdénome hépato-cellulaire (stéatose irrégulière)(stéatose irrégulière)
Hypothèses
Hyperplasie nodulaire focale :Hyperplasie nodulaire focale : Pas de risquePas de risque Aspect macroscopique expliquant l’aspect en imagerieAspect macroscopique expliquant l’aspect en imagerie
Adénomes :Adénomes : Risques modérés mais surtout hémorragiqueRisques modérés mais surtout hémorragique Structure variableStructure variable
Hémangiomes atypiquesHémangiomes atypiques Stéatose focale ou ilôt de foie sainStéatose focale ou ilôt de foie sain Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite c’est plus Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite c’est plus
rarerare
L’imagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun L’imagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire.geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire.
Hyperplasie Nodulaire Focale
Aucun risque de dégénérescence +++Aucun risque de dégénérescence +++ Tumeur formés de nodules d’hépatocytes normaux Tumeur formés de nodules d’hépatocytes normaux
séparés par des travées fibreuses et comportant un séparés par des travées fibreuses et comportant un noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas.noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas.
Pas de risque hémorragique +++Pas de risque hémorragique +++ Hypervascularisation artérielleHypervascularisation artérielle
Pas de lien avec les oestrogènesPas de lien avec les oestrogènes
Adénome Hépato-Cellulaire
Risque hémorragiqueRisque hémorragique Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++
Risque mal évalué de dégénérescence Risque mal évalué de dégénérescence Oestrogènes, androgènesOestrogènes, androgènes
Femme de 15-40 ansFemme de 15-40 ans Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages)Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages) Susceptibles de régresser à l’arrêt OPSusceptibles de régresser à l’arrêt OP Influence de la grossesse (taille ; complications)Influence de la grossesse (taille ; complications)
Affirmer le diagnostic d’HNF
ImagerieImagerie Lésion comparable au foie polycyclique et homogène Lésion comparable au foie polycyclique et homogène
sauf la zone étoiléesauf la zone étoilée Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec
relargage rapiderelargage rapide Rehaussement en général lent de l’étoile fibreuseRehaussement en général lent de l’étoile fibreuse
Si nécessaire biopsie ou chirurgieSi nécessaire biopsie ou chirurgie
Sans IV
Phase artérielle
Phase portale
Phase tardive
Hémodynamique de l’HNFHémodynamique de l’HNF
HNF en IRMHNF en IRM
T2Gd
Hyperplasie nodulaire focale
AdénomesAdénomes Phase portale
AdénomesAdénomesT2
+ gado
T1
Découverte fortuiteéchographique
Contexte de cirrhose
Contexte de Sd général…
K
• Nodules de régénération• Dysplasie• Carcinome Hépato-cellulaire
CHC = 9/10 cirrhose (alcool, virus, fer)
Franchissement de la capsule, nodules « filles »Envahissement veineux ++ (tronc porte)Métastases à distance (SR, poumon, os) tardivesRisque d’hémopéritoine
Evolution
CHC : Modes de découverte
Syndrome tumoral (formes évoluées)Syndrome tumoral (formes évoluées) Cirrhose qui « décompense »Cirrhose qui « décompense »
Ascite, IctèreAscite, Ictère Thrombose porteThrombose porte Hémopéritoine, Ascite hémorragiqueHémopéritoine, Ascite hémorragique
Dépistage +++Dépistage +++ Echographie + Echographie + foeto protéine / 6mois foeto protéine / 6mois Lorsque le contexte autorisera un traitementLorsque le contexte autorisera un traitement
CHC : Diagnostic
Augmentation a- foeto-protéine = 75%Augmentation a- foeto-protéine = 75% Faible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cmFaible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cm Spécifique si > 500U/LSpécifique si > 500U/L
Hypervascularisation artérielle en imagerieHypervascularisation artérielle en imagerie Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2 Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2
examens ou 1 examen et AFP >400examens ou 1 examen et AFP >400 Biopsie dirigée sous échographieBiopsie dirigée sous échographie
CHC hétérogène
CHC hyperéchogène
0
100
200
300
10 s 30 s 60 s 90 s 120 s
Foie
T. Hypervasc
T. Hypovasc
Cinétique IV iodeCinétique IV iode
Tumeur hypervasculariséeTumeur hypervascularisée
Sans IV
Phase artérielle
Phase portale
Cirrhose, CHC, phase portale
Cirrhose, CHC, phase artérielle
CHC infiltrant avec extension portale
Traitement Transplantation ? Transplantation ?
Terrain, moins de 65 ansTerrain, moins de 65 ans Une lésion de moins de 5 cmUne lésion de moins de 5 cm Au maximum 3 lésions de moins de 3 cmAu maximum 3 lésions de moins de 3 cm Extension négativeExtension négative
Résection ou équivalent : radiofréquenceRésection ou équivalent : radiofréquence Selon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, l’extensionSelon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, l’extension Exemples :Exemples :
Lésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquenceLésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquence Lésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résectionLésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résection
Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou chimioembolisation à l’iode 131chimioembolisation à l’iode 131
Autres : rien ou essai thérapeutique par voie généraleAutres : rien ou essai thérapeutique par voie générale
Découverte fortuiteéchographique
Contexte de cirrhose
Contexte de Sd général…
Métastases
Ne sont pas hypervasculariséesNe sont pas hypervascularisées Hormis métastases de cancer endocrine…Hormis métastases de cancer endocrine…
Pas d’hémopéritoinePas d’hémopéritoine N’envahissent pas le tronc porteN’envahissent pas le tronc porte Rares en cas de cirrhoseRares en cas de cirrhose
DiagnosticDiagnostic = biopsie échoguidée permettant de guider la = biopsie échoguidée permettant de guider la recherche du foyer primitifrecherche du foyer primitif
2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal
Origine des métastases
Tumeur primitive % de métastases hépatiques Fréquence
Vésicule biliaire 78 - Pancréas 70 + Côlon - rectum 56 + + + Sein 53 + + Peau 50 + + Estomac 44 + Poumon 42 + + + Vessie 38 + Utérus 32 + Œsophage 30 + Rein 24 + Prostate 13 + +
MétastasesMétastases
MétastasesMétastases Phase portale
Cancerdu colonCancerdu colon
Phase tardivePhase artérielle
Diagnostic différentiel : Abcès
A pyogèneA pyogène Infection biliaire négligéeInfection biliaire négligée Dissémination hématogène ou portale (foyer infectieux Dissémination hématogène ou portale (foyer infectieux
digestif)digestif) AmibienAmibien Peut simuler une métastase ++Peut simuler une métastase ++ Diagnostic bactériologique Diagnostic bactériologique
Ponction de la lésion dirigée sous écho ± drainagePonction de la lésion dirigée sous écho ± drainage HémoculturesHémocultures
Découverte fortuiteéchographique
Contexte de cirrhose
Contexte de Sd général…
Y-a-t-il oui ou non un contexte clinique ?
Y-a-t-til oui ou non une cirrhose ?La biopsie en foie non tumoral est parfois plus rentable que la biopsie de la tumeur +++
Comment la tumeur est-elle vascularisée « en imagerie » ?
± Biopsie guidée sous échographie