DESC Réanimation médicale - 3 février 2009

Montpellier

Karine Berger (Grenoble) - DES AR

Introduction (1)

Créatinine : marqueur de la fonction rénale,

Production : catabolisme de la créatine (composé protéique contenu dans le tissu musculaire), formation dans le muscle,

- Chaque jour : 1,7 % de la créatine musculaire totale est transformée en créatinine,

- Indépendante de l’apport protéique alimentaire,- Dépend uniquement de la masse musculaire totale qui varie selon l’âge et le

sexe,

Métabolisme : molécule inerte non métabolisée, ni utilisée,

Elimination : rénale, pas de réabsorption, marqueur du débit de filtration glomérulaire.

Formation de la créatinine

Créatininémie : plusieurs méthodes pour le dosage (la plus utilisée : colorimétrie de Jaffé) :

-Homme : 60 à 115 µmol/l-Femme : 50 à 100 µmol/l

Introduction (2)

Taux de créatinine bas quand : Âge élevé, Maladie chronique, Malnutrition (amyotrophie),

BMI :

Introduction (3)

Corrélation entre BMI et évolution péjorative de la maladie :

BMI bas <18,5 : ↑ de la mortalité des patients admis en réa que ce soit en post-opératoire ou non,

Limites du BMI :

Pas de différence entre masse maigre, masse grasse et eau corporelle,

Donc faible sensibilité et spécificité en tant que marqueur de l’état nutritionnel,

Objectif de l’étude : taux de créatinine bas = facteur prédictif de mortalité ?

Matériels et méthodes (1)

Type d’étude : de cohorte, observationnelle, rétrospective, entre janvier 2003 et décembre 2006, 2 centres hospitaliers,

Type de patients : réanimation médicale, chirurgicale et médico-chirurgicale, > 18 ans,

Critères d’exclusion : refus de participation à l’étude, antécédents d’EER, créatinine non mesurée à l’entrée, femme enceinte, admission en réa pour moins de 12 h.

Matériels et méthodes (2)

Objectif primaire : mortalité hospitalière et durée de séjour en réanimation,

Analyse statistique : - Test de Kruskal-Wallis : relation taux de créatinine / sexe ou maladie

hépatique chronique,- Régression logistique multiple : taux de créatinine = facteur indépendant de

mortalité,- Régression linéaire multiple : taux de créatinine = facteur indépendant de la

durée de séjour en réa.

Matériels et méthodes (3)

3 groupes de facteurs prédictifs :

- Caractéristiques démographiques : âge, sexe, race, BMI, antécédents de maladie rénale ou EER, antécédents de maladie chronique hépatique, motif d’admission,

- Taux de créatinine : (mg/dL x 88,4 = µmol/L) • Normal : 0,9 à 1,4 mg/dL

• Bas : 0,6 à 0,8 mg/dL• Très bas : ≤ 0,6 mg/dL

• Haut : > 1,4 mg/dL,

- APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

Résultats (1) 16009 admissions, 4718 exclusions,

54 % de sujets masculins, 90 % de blancs, âge moyen : 63 ans ± 17,

38 % de post-opératoire,

Taux de créatinine significativement différent entre hommes (1,2) et femmes (1),

Autres caractéristiques : - BMI à 27,3, - APACHE III à 53, - Taux de créatinine à 1,1, - Taux de créatinine chez les patients avec maladie chronique du foie à 1 (*), - Mortalité hospitalière à 0,07.

Résultats (2)

0,9 1,5

Résultats (3)

Régression logistique multivariée :

Après ajustement : durée de séjour en réa (0,48 jours) ↑ si créat ≤0,6 mg/dL (p=0,058).

Discussion (1)

Diminution de la créatinine quand :- Diminution de la production (↓ masse musculaire, âge, sexe féminin),- Augmentation de la clairance (grossesse, maladie hépatique chronique,

diabète),

Résultats similaires à ceux d’une grande étude épidémiologique, taux de créatinine > 0,8 mg/dL ↑ des événements cardio-vasculaires et de la mortalité,

Smith GL, Arch Intern Med 2006; 166:1134-42.

Etude rétrospective, de cohorte,patients ≥ 65 ans hospitalisés pour IDM

ou insuffisance cardiaque.

Discussion (2)

Quant au BMI : relation identique entre BMI et mortalité (population standard et population malade), témoin de malnutrition et de faible masse musculaire.

Discussion (3)

Dans cette étude, taux de créatinine initial (avant hémodilution ou apparition d’une insuffisance rénale),

Score APACHE III : 3 points si créatinine ≤ 0,4 mg/dL (valeurs extrêmes dans les 24 premières heures), 17 variables physiologiques,

SAPS II ou Mortality Probability Model II : ne prennent pas en compte les taux de créatinine bas,

Limites : - Taux de créatinine : ceux des hôpitaux de l’étude et non la référence

nationale,- Population blanche,- Résultats non extrapolables.

Conclusion

Corrélation significative entre taux de créatinine plasmatique initial bas et augmentation de la mortalité hospitalière,

Augmentation de la durée de séjour en réanimation (pas de différence significative),

Y a-t-il un intérêt à une nutrition agressive pour améliorer la survie de ces patients ?

Current status of nutritional care provision to burnt patients: processes audit of a burnt patients department from a tertiary hospital Nutr Hosp. 2008 Jul-Aug;23(4):354-65

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