Comment choisir un antifongique au cours

des infections à Candida ?

Karine Berger (Grenoble)DES Anesthésie-Réanimation

DESC réanimation médicale – Saint-Etienne – 8 au 12 juin 2009

Les champignons pathogènes

Classification des champignons pathogènes

M ucoralesM uc or

A bs id iaR h izopus

Zygomycètes

Hyphes non septées

Dematiés

- Trichophyton- M icrosporum

Dermatophytes

- Histoplasma sp- Penicillium marneffei

Champignons dimorphiques

- Aspergillus sp- Fusarium sp- Acremonium

M oisissures

M oisissures "hyalines"

Hyphes septées

Champignons filamenteux

- Candida sp- Cryptococcus sp

Levures

C. albicans

C. glabrata

C. tropicalis

C. parapsilosis

C. krusei

Introduction Augmentation des infections fongiques sévères :

Immunodéprimés … 10 % des infections nosocomiales

Candidémies : Multipliées par 2 en 10 ans, facteurs de risque : neutropénie et

antibiothérapie à large spectre C. krusei et C. glabrata ++ C. albicans à sensibilité diminuée au fluconazole

En France, incidence des IN fongiques en réanimation = 2,2/1000 hospitalisations, ICAAC 1999.

Infections encore peu fréquentes mais en constante augmentation et graves.

Epidémiologie (1)

Martin et al. NEJM 2003 348 : 1546-1554.

Epidémiologie (2) : Candida en réanimation

40 % des candidémies,

Candida : 80 % des infections fongiques, Candida sp. : 10 % des infections hématogènes,

Morbi-Mortalité :- DMS = + 10 jours- Surcoût de 40 000 $- Mortalité élevée : 40 à 60 %- Mortalité attribuable : 20 à 30 %

Tortorano AM, Int J Antimicrob Agents 2006, 27: 359-66.Bennett, NEJM 2006; 355: 1154-9.

Epidémiologie (3) : Augmentation progressive de certaines espèces de Candida

Pfaller et al. J Clin Microbiol 2005 43 : 5848.

Epidémiologie (4) en réanimation en Europe

Tortorano et al. Int J of Antimicrobian Agents 2006 27 : 359-66.

Quelques définitions

Candidémie : une hémoculture positive,

Candidose profonde : un organe atteint,

Candidose disséminée : 2 viscères atteints +/- une hémoculture,

Index de colonisation : nombre de sites colonisés par Candida / nombre de sites prélevés > 0,5 Se = 100 %, VPP = 66 %.

Pittet Ann Surg, 1994.

Colonisation ≥ 2 sites : traitement,

Infection à Candida pourrait compliquer une colonisation multiple.

Facteurs de risque de candidémie Antibiothérapie à spectre large, Immunodépression (neutropénie, chimiothérapie, corticoïdes), Cathéter central, nutrition parentérale, Insuffisance rénale, dialyse, Chirurgie abdominale majeure, Brûlure > 50 %, Traumatisme grave, Sévérité des patients de réanimation, Colonisation 2 sites.

Rex & Sobel Clin Infect Dis 2001; 32: 1191.

Les principaux antifongiques

Polyène :- Amphotéricine B- Nystatine

Inhibiteurs de la biosynthèse des acides nucléiques : 5 fluorocytosine

Azolés :- Kétoconazole- Voriconazole- Itraconazole- Fluconazole- Posaconazole

Echinocandines : caspofungine

Mode d’action des antifongiques

Les antifongiques

Conférence de consensus 2004

Après isolement d’une levure et avant identification de l’espèce :

Conférence de consensus 2004

Après identification de l’espèce de Candida sp :

Nouvelles recommandations IDSA 2009

Treatment Guidelines for Candidiasis • CID 2009:48 (1 March)

Candidémie chez le patient non neutropénique (1)

Candidémie chez le patient non neutropénique (2)

Avant identification de l’espèce (A-I) :

– soit fluconazole (800 mg à J1 puis 400 mg/j)

– soit une échinocandine :

• caspofungine (70 mg à J1 puis 50 mg/j)

• micafungine (100 mg/j)

• anidulafungine (200 mg à J1 puis 100 mg/j),

Une échinocandine est préférable (A-III) :

– pour les infections modérées à sévères,

– chez les patients récemment exposés à un azolé.

Traitement des candidémies après identification de l’espèce

(1)

Traitement des candidémies après identification de l’espèce

(2) Remplacer l’échinocandine par le fluconazole si le patient est stable

et infecté par une espèce sensible.

En cas de candidémie à Candida glabatra, une échinocandine est recommandée (B-III),

Si le choix initial était un triazolé et que l’état du patient est satisfaisant, on peut ne pas modifier le traitement.

Traitement des candidémies après identification de l’espèce

(3) En cas de candidémie à Candida parapsilosis, le fluconazole est

recommandé (B-III),

Si le choix initial était une échinocandine et que l’état du patient est satisfaisant, on ne modifie pas le traitement.

Le voriconazole n’est pas recommandé comme traitement initial.Il peut être utilisé par voie orale après changement de traitement en cas de candidémie à Candida krusei (B-III).

Traitement empirique (1)

Traitement empirique (2)

Dans les pays ou établissements où les échinocandines ne sont pas disponibles, le traitement initial peut être l’amphotéricine B chez les patients en état grave.

Retrait du cathéter dans tous les cas.

Traitement pour 2 semaines après stérilisation hémocultures et disparition des symptômes.

Spectre des antifongiques

Posologie des principaux antifongiques Amphotéricine B (Fungizone®) :0,5 à 1 mg/kg/jour,Formes lipidiques : Ambisome®, Abelcet®, Amphocil® mieux tolérées,

Voriconazole (VFend®) :Posologie (IV) : 6 mg/kg x 2 pendant 24 h puis 4 mg/kg x 2,Biodisponibilité orale absolue : 96 % (200 mg x 2/j),Privilégier la voie orale en cas d’insuffisance rénale,

Fluconazole (Triflucan®) : 800 mg/jour à J1 puis 400 mg/jour les jours suivants,

Les échinocandines : Caspofungine (Cancidas®) : Dose de charge à J1 : 70 mg/jour puis 50 mg/jour (70 mg si > 80 kg).

Toxicité des antifongiques

Pour conclure …

Etude prospective, observationnelle, nationale et multicentrique (180 réanimations),

Octobre 2005 à mai 2006, 300 adultes avec infection à Candida prouvée, C. albicans (57 %), C. glabrata (16,7 %), C. parapsilosis (7,5 %), C.

krusei (5,2 %), C. tropicalis (4,9 %), Fluconazole : traitement empirique le plus prescrit (65,7 %),

caspofungine (18,1 %), voriconazole (5,5 %), amphoB (3,7 %), Après identification de l’espèce, modification du traitement dans

31,7 % des cas.

Leroy et al, Crit Care Med. 2009 May;37(5):1612-8.

Bibliographie

Treatment Guidelines for the Candidiasis, CID 2009:48 (1 March).

Conférence de Consensus SFAR, SPILF, SRLF mai 2004.

C. krusei

C. albicans

C. parapsilosis

C. glabrata

C. tropicalis

Merci de votre attention !