TRANSFUSION, STRATEGIES D’EPARGNE SANGUINE EN

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

Amazigh AGUERSIF

DESAR

Janvier 2015

Plan

• Contexte

• Définitions

• La transfusion …

• … et ses alternatives : – En pré-opératoire

– En per-opératoire

– En post-opératoire

• Exemple de stratégies transfusionnelles périopératoires

Rapport d’activité hémovigilance 2013 ANSM

Rapport d’activité hémovigilance 2013 ANSM

AFFSAPS 2002

• “Overall, three main situations were identified: coronary artery disease and perioperative ischemia often triggered by anemia, true hypovolemia (associated with hemorrhage), or relative hypovolemia and aspiration of gastric contents. “

• Anémie préopératoire : facteur de risque de transfusion

• Fréquence de l’anémie préopératoire en chirurgie orthopédique

http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/module8/item112/pdf/Mod.%208%20_112.pdf

Ferritine = stockage Transferrine = transport plasmatique

• TaO2 = Qc x (1.34 x Hb x SaO2 + 0.003PaO2)

• Post op = état pro-inflammatoire avec carence martiale fonctionnelle

• Défaut de l’érythropoïese

– EPO

– Fer

• Pertes :

– Les compenser : CGR, RSPO

– Les diminuer : antifibrinolytiques

Définitions

• Anémie(OMS) = Hb < 11g/dL chez la femme Hb < 12g/dL chez l’homme

• VST = 65 mL/kg chez la femme 70mL/kg chez l’homme

• Volume érythrocytaire = VST x Ht (mL de GR à Ht=100%)

• PSA = VST(Htinitial – Htseuil)

• BTP = PSCe - PSA

Transfusion

Autologue Programmée (TAP)

• Intêrets : – Groupe rare

– Pénurie

– RAI +

– Risque viral nul si seroneg

– Risque d’incompatibilité immuno nul si absence de TH

associée

Homologue (TH)

• Intêrets : – Disponible en urgence

TAP

• Risques : – Mauvaise tolérance liée à la

spoliation sanguine

– Anémie préop induite

– Donc augmentation du risque de TH

TH

• Risques : – Infectieux

– Immunologiques • Érythrocytaires

• Leuco-plaquettaires

• Effets indésirables receveur : – OAP par surcharge (TACO)

– Hypothermie si culots non réchauffés

– Hypocalcémie

– Hyperkaliémie

– Hémochromatose secondaire

• 7g/dL

• 8-9g/dL si antécédents cardiovasculaires

• 10g/dL si mauvaise tolérance ou insuffisance coronaire aigüe ou insuffisance cardiaque

• La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

• Il est recommandé de surveiller régulièrement l’hématocrite ou, mieux, l’hémoglobine au cours d’une chirurgie hémorragique.

AFSSAPS 2002

Préop : la CSA

Chirurgie

• Arthroplastie

• Chirurgien

• Garrot ?

• Perte sanguine chirurgicale estimée

Patient

• Terrain : âge, coronarien CI Exacyl et EPO

• Croyances

• Antécédents transfusionnels

• Hb et Ht initiaux, carence martiale

• Traitements antiagrégants et anticoagulants

• RAI +

Anticiper et optimiser

Préop : l’EPO humaine recombinante

• Objectif : volume érythrocytaire

• Indication : chirurgie à risque hémorragique élevé et 10<Hb<13g/dL

• CI : HTA non contrôlée Atcd thrombose arterielle, sténose carotidienne, angor instable

Hb>15, Ht>50%

• Délai >3 semaines

• Modalités : protocole Binocrit (ordo d’exception)

– 1 injection SC à 600UI/kg

• J-21

• J-14 – NFS de contrôle : arrêt si Hb>15

• J-7

• Le matin de l’opération si Hb<15g/dL

– Associé à un supplémentation martiale : Tardyferon 200mg/j per os

• Délai < 3 semaines :

– 1inj/j à 300UI/kg de J-10 à J4

Perop : mesures générales

• Normothermie : prévention de la coagulopathie de dysfonction plaquettaire

• Profondeur de l’anesthésie : VO2

• Normovolémie

• Adapter le monitorage

Perop : RSPO

• « Transfusion autologue peropératoire après récupération de sang épanché » AFSSAPS 2002

• Indications : pertes > 15% volémie théorique calculée

• CI : sepsis, chirurgie carcinologique, metallose(reprise)

• Utilisation postopératoire immédiate possible (6h)

• “Tranexamic acid was effective in reducing the need for blood transfusions while not increasing the risk of complications, including thromboembolic events and renal failure. Thus our data provide incremental evidence of the potential effectiveness and safety of tranexamic acid in patients requiring orthopedic surgery.”

Perop : l’acide tranexamique

• Exacyl

• Antifibrinolytique

• Diminution du saignement postopératoire

• CI : Atcd thromboemboliques artériels et veineux

Postop : Fer

• IV :

– Venofer (saccharose ferrique) 300mg dans NaCl iso(250cc) à J0 et J3

– Ferinject (carboxymaltose ferrique) 1000mg dans NaCl(250cc) sur 15min à J0

• Per os (Tardyferon 100 à 300mg/j) pendant 3 à 6 semaines

Anesthésie en chirurgie orthopédique et traumatologique, AM, Arnette 2010

MAPAR 2013

MAPAR 2013

Sources • Rapport d’activité hémovigilance 2013 ANSM

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/8a2c3c478172fcfbe027742aed130adf.pdf

• Survey of Anesthesia-related Mortality in France A. Lienhart et al http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17122571

• Prevalence of anaemia before major joint arthroplasty and the potential impact of preoperative investigation and correction on perioperative blood transfusions E. Saleh et al http://bja.oxfordjournals.org/content/99/6/801.short

• TRANSFUSIONS DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES (AFSSAPS 2002) http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/67bca30279b4b95b00cf19ae44c3a8ce.pdf

• Anemia and Patient Blood Management in Hip and Knee Surgery A Systematic Review of the Literature D. R. Spahn, F.R.C.A. http://ether.stanford.edu/Ortho/7%20-%20Blood%20tranfusion%20in%20ortho%20patients.pdf

• Récupération de sang périopératoire (RSPO) suivie de son administration par voie intraveineuse (HAS 2006) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rspo_rap.pdf

• Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States: retrospective analysis of effectiveness and safety J Poeran et al http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4829

• Précis d’anesthésie cardiaque : transfusions http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch/chapitre28/Intro28.html