Le laboratoire d’hématologie -

quel rôle peut-il jouer dans le

diagnostic des syndromes

lymphoprolifératifs ?

Dr Matt Goodyer

Service d'Hématologie

Hôpital du Valais - Institut Central des Hôpitaux

Quel est un syndrome

lymphoprolifératif (SLP)?

• Prolifération monoclonale maligne de

lymphocytes à un stade défini de maturation

• Dans le sang, la présence de ces cellules

peuvent représenter

– Une leucémie

– Un lymphome en phase leucémique

Que faire en cas de lymphocytose?

1. S’agit-t-il vraiment d’une lymphocytose?

a) Taux de leucocytes 3.0 G/l avec neutrophiles 10% et lymphocytes 90%

Neutrophiles = 0.3 G/l

Lymphocytes = 2.7 G/l

Il s’agit ainsi d’une neutropénie et non d’une lymphocytose

Toujours exiger les valeurs absolues

Que faire en cas de lymphocytose?

2. Quel âge a le patient?

a) Les lymphomes de bas grade sont (très) rares chez les patients < 40 ans. Il faut surtout penser à:

Infection virale (EBV – classique)

Coqueluche

Stress

Leucémie lymphoïde aiguë (LLA)

b) Si la morphologie ne fait pas suspecter une LLA ou un lymphome agressif en phase leucémique, on est normalement tranquille

Mononucléose

Coqueluche

LLA

Que faire en cas de lymphocytose?

2. Quel âge a le (la) patient(e)?

a) Les lymphomes de bas grade sont de plus en plus

fréquents au fur et à mesure que les patients

vieillissent. Il faut surtout penser à:

Leucémie lymphatique chronique ou autre SLP

Infection virale/réactionnelle

Et quelquefois une leucémie lymphoïde aiguë (LLA)

Que faire en cas de lymphocytose?

3. Existe-t-il des antécédents de laboratoire?

4. Un diagnostic a-t-il déjà été posé?

5. Y a-t-il d’autres anomalies de la formule

sanguine?

Si la lymphocytose n’est que légère, il n’y a pas

d’autres cytopénies et le frottis sanguin ne fait pas

clairement suspecter un SLP, il est raisonnable de

simplement recontrôler la FSC à distance

Outils de laboratoire

Analyses de base (grande disponibilité)

• La formule sanguine complète

• Le taux de réticulocytes

• Le frottis sanguin périphérique

La formule sanguine - anémie

• Il est essentiel de regarder

– le MCV et le taux de réticulocytes

– la présence ou absence

• d’une lymphocytose

• d’autres cytopénies

Anémie

• Dans le contexte d’un SLP, peut représenter

– Une hémolyse: MCV et réticulocytes ▲

– Une importante infiltration médullaire• +/- d’autres cytopénies

– Une spoliation sur atteinte digestive: • Lymphome du manteau

– Un état inflammatoire

– Une autre origine sans lien avec le SLP

Thrombopénie

• Dans le contexte d’un SLP, peut représenter

– Une thrombopénie auto-immune secondaire

– Une infection sous-jacente à HIV, hépatite B ou C

– Un hypersplénisme (splénomégalie)

– Une autre origine sans lien avec le SLP

Leucocytose

• Nécessite systématiquement une répartition

leucocytaire pour confirmer qu’il s’agit d’une

– Lymphocytose

– Neutrophilie réactionnelle – lymphome de Hodgkin

– Eosinophilie réactionnelle – lymphome de Hodgkin

– Certains lymphomes (surtout T) peuvent aussi être

associés à une éosinophilie

Leucopénie

• Monocytopénie (avec pancytopénie)

– Leucémie à tricholeucocytes

• Neutropénie

– Leucémie à LGLs

– Hypersplénisme (avec thrombopénie)

Pancytopénie

• Infiltration médullaire

– Leucémie à tricholeucocytes

– Myélome

– Lymphome non-hodgkinien ou LLC

– Anémie aplasique (LGL-associée)

Le taux de réticulocytes

• Anémie + réticulocytose

– Hémolyse (surtout les LLC)

– Hémorragie (lymphome du manteau)

– Hypersplénisme (toute forme de SLP)

Le taux de réticulocytes

• Anémie sans réticulocytose

– Infiltration médullaire

– Etat inflammatoire

– Aplasie isolée de la lignée rouge

Le frottis sanguin

• Rouleaux érythrocytaire

– Concentration plasmatique augmentée de protéines de haut poids moléculaire

• Fibrinogène

• α2 macroglobuline

• Immunoglobulines

• Peut suggérer un myélome ou macroglobulinémie de Waldenström

Rouleaux érythrocytaire

Le frottis sanguin

• Spherocytose, polychromasie +/- NRBCs

– Hémolyse auto-immune à auto-anticorps chauds

secondaire

• Agglutination

– Hémolyse auto-immune à agglutinines froides

Hémolyse auto-immune

Agglutinines froides

Le frottis sanguin

• Leucoérythroblastémie

– Signes morphologiques de fibrose (dacryocytes)

– Erythroblastémie

– Précurseurs myéloïdes

• Peut indiquer une infiltration médullaire

Leucoérythroblastémie

Le frottis sanguin

• Leucémie lymphatique chronique (LLC)

– La leucémie la plus fréquente

– Surtout chez les gens plus âgés

– Lymphocytose isolée

• +/- anémie ou thrombopénie d’origine auto-immune ou sur

importante infiltration médullaire

LLC - morphologie

• Les lymphocytes sont normalement

– De petite taille

– Chromatine du noyau dense et grossière

• Noyau de structure marbrée

– Peu de cytoplasme

+ présence de cellules écrasées

LLC - morphologie

- ASH image bank

Le frottis sanguin

• Leucémie prolymphocytaire B

– Maladie plus agressive qu’une LLC

– Splénomégalie

– Importante lymphocytose +/- bicytopénie

LPL-B - morphologie

• Les lymphocytes sont normalement

– De taille moyenne

– Noyau rond et chromatine plus fine

– Un nucléole

– Cytoplasme légèrement basophilique

LPL-B - morphologie

Le frottis sanguin

• Leucémie prolymphocytaire T

– Rare et agressive

– Hépatosplénomégalie + adénopathies

– Atteinte cutanée (20%)

– Epanchements pleuraux

– Importante lymphocytose +/- bicytopénie

LPL-T - morphologie

• Les lymphocytes sont

– De taille petite à moyenne

– Cytoplasme basophilique

– Noyau rond, ovale ou irrégulier

– Nucléole

– Protrusions cytoplasmiques

LPL-T - morphologie

Le frottis sanguin

• Lymphome de la zone marginale splénique

– Splénomégalie

– ± lymphocytose

– ± cytopénies: hypersplénisme/infiltration/autoimmune

– ± gammapathie monoclonale

LZMS - morphologie

• Les lymphocytes sont

– Noyau rond ou ovale

– Villeux

LZMS - morphologie

- ASH image bank

Le frottis sanguin

• Leucémie à tricholeucocytes

– Splénomégalie, souvent symptomatique

– Pancytopénie, y compris monocytopénie

– Présence des cellules leucémiques en périphérie

Leucémie à tricholeucocytes

• Les lymphocytes sont

– De taille petite à moyenne

– Noyau ovale ou réniforme

– Cytoplasme basophile clair

– Chevelu

Leucémie à tricholeucocytes

- ASH image bank

Leucémie à tricholeucocytes

Coloration cytochimique des cellules (TRAP)

Le frottis sanguin

• Leucémie à tricholeucocytes variante

– Splénomégalie, souvent symptomatique

– Cytopénies

– Lymphocytose

– Absence de monocytopénie

Leucémie à tricholeucocytes variante

• Les lymphocytes présentent

– Une morphologie combinant les apparences entre

une leucémie à tricholeucocytes et une leucémie

prolymphocytaire

Leucémie à tricholeucocytes variante

- ASH image bank

Le frottis sanguin

• Lymphome lymphoplasmocytaire

– Anémie

– Bande monoclonale à IgM (ou à IgG)

– Quelquefois une phase leucémique

Lymphoplasmocytaire

• Les lymphocytes sont

– Sont souvent lymphoplasmocytaire (entre un

lymphocyte typique et un plasmocyte)

Lymphoplasmocytaire

Le frottis sanguin

• Leucémie à plasmocytes

– >2.0 x G/l ou 20% des leucocytes

– Primitif ou secondaire (myélome transformé)

– Agressive

Leucémie à plasmocytes

• Les plasmocytes sont

– Semblables à ceux d’un myélome

– Peuvent être de taille petite avec peu de cytoplasme

– Peuvent ressembler à des lympho-plasmocytes

Leucémie à plasmocytes

- ASH image bank

Le frottis sanguin

• Lymphome folliculaire

– Adénopathies + splénomégalie

– Atteinte médullaire

– Phase leucémique

Lymphome folliculaire

• Les lymphocytes sont le plus souvent

– De taille petite

– Rapport N/C élevé : peu de cytoplasme visible

– Noyau à chromatine dense, mature, souvent fendu

d’un sillon : aspect parfois en grain de café

Lymphome folliculaire

Le frottis sanguin

• Lymphome du manteau

– Adénopathies, hépatosplénomégalie

– Infiltration médullaire +/- phase leucémique

– Atteinte du tube digestif

Lymphome du manteau

• Les lymphocytes sont

– De taille petite à moyenne, avec rapport N/C élevé

– Noyau à contour irrégulier (encoché, folié)

– Chromatine discrètement jeune

– Peut aussi avoir une forme blastoïde

Lymphome du manteau

Lymphome du manteau

Le frottis sanguin

• Lymphome de Burkitt

– Masse abdominale

– Atteinte du système central nerveux

– Phase leucémique

Lymphome de Burkitt

• Les lymphocytes sont

– De taille moyenne à grande, monomorphes,

blastiques

– Vacuolés

– Cytoplasme basophilique

Lymphome de Burkitt

- ASH image bank

Le frottis sanguin

• Leucémie à LGLs (T ou NK)

– Souvent asymptomatique; manifestations auto-

immunes

– Splénomégalie

– Neutropénie +/- anémie, lymphocytose assez légère

Leucémie à LGLs

• Les lymphocytes sont

– Comme les lymphocytes granuleux normaux

• Mais il y en a trop

Leucémie à LGLs

Le frottis sanguin

• Leucémie-lymphome T de l’adulte

– Engendrée par le virus HTLV-1

• Japon, Caraïbes, Afrique centrale

– Différentes formes: aigüe, lymphomateuse,

chronique, « smoldering »

– Atteinte cutanée, adénopathies, hépatosplénomégalie

– Hypercalcémie

– Lymphocytose

Leucémie-lymphome T de l’adulte

• Les lymphocytes sont

– De taille moyenne à grande

– Pléomorphe

– Noyau souvent polylobulé: comme une fleur ou une

feuille de trèfle

– Cytoplasme souvent basophilique

– Variante chronique peut ressembler les cellules d’un

syndrome de Sézary

Leucémie-lymphome T de l’adulte

Le frottis sanguin

• Syndrome de Sézary

– Erythrodermie

– Prurit

– Adénopathies

Syndrome de Sézary

- ASH image bank

Syndrome de Sézary

• Les lymphocytes sont

– Souvent petits

– Cytoplasme variable, pas d’inclusions

– Aspect cérébriforme

Syndrome de Sézary

- ASH image bank

Outils de laboratoire

Ponction biopsie de moelle

• Pour poser le diagnostic d’un SMP

– P.ex. cytopénies + splénomégalie

• Bilan de staging

• Cytopénies auto-immunes vs infiltration

médullaire progressive

Outils de laboratoire

Analyses spécialisées (disponibilité plus restreinte)

• Immunophénotypisation– Dans le sang en cas de lymphocytose ou cellules suspectes

– Dans la moelle

• Cytogénétique– Caryotype

– FISH, NGS

• PCR– Réarrangements IgH ou TCRG

– BCL-1/IgH (manteau) ou BCL-2/IgH (folliculaire)

Outils de laboratoire

Analyses non-hématologiques

• Immunofixation + dosage des chaînes légères

• Sérologies HIV, hépatite B et C, HTLV

• LDH

• Bêta-2-microglobuline

Résumé

• En cas de lymphocytose

– Vraie?

– Age du patient?

– Antécédents?

– Diagnostic déjà établi?

– D’autres anomalies de la formule sanguine

Résumé

• Puis utiliser les outils de base, présents dans

chaque et tout laboratoire d’hématologie, soit

– La formule sanguine complète

– Le taux de réticulocytes

– Et l’examen du frottis sanguin périphérique

Merci de votre attention

Questions?