ANESTHESIE en CHIRURGIE THORACIQUE

A. Ducart ULB

Les enjeux

 évaluation préopératoire  ventilation unipulmonaire: techniques et physiologie  analgésie  complications postopératoires (24 à 41 %)  évolution de la chirurgie : étendue exérèses (CV 15 %

lobectomies – 35 à 40 % pneumonectomies), thoracoscopies, miniincision

Mortalité (30J)

  Lobectomies = 2 à 4,4 %   Pneumonectomies = 6 % (10 % si élargies)

  Insuffisance respiratoire aigue   Sepsis   Complications cardiovasculaires   Complications hémorragiques

Facteurs prédictifs morbi-mortalité

  Altération fonction respiratoire préop   Facteur patient: âge, sexe masc, ASA 3-4, cardiopathie,

diabète, perte poids récente

  Pneumonectomies (D): calcul IRC   Rxth préop pneumonectomie

  Intervention prolongée ou hémorragique   Remplissage postop, ventilation postop   Faible volume activité centre

Evaluation fonction respiratoire

  Valeur prédictive postopératoire = valeur préop x % tissu restant après intervention

  VEMS prévisible postop > 40% risque faible complication grave BTS guidelines 2010 ≠ facteur prédictif mortalité périopératoire + surestimation de la CV après résection

  DLCO = prédicteur de morbidité malgré spirométrie nle; < 40% (c/i < 30 %)

  Capacité à l’effort:   test marche 6’ > 600 m (non prédictif complication) 4% SpO2

  VO2 max prédite postop < 10ml/kg/min c/i intervention   Stair climbing pas de standardisation ? Risque dyspnée postop et qualité de vie

Comorbidités

  Age > 70 ans(? niveau dépendance)   Insuffisance coronarienne: IDM (risque intermédiaire

RCI 1-5 %) ECG, examen clinique, Echo si souffle audible ou dyspnée

  Capacité fonctionnelle faible < 4 MET et ≥ 3 facteurs risque RCI (type chir, CMI, mal cérébrovasc, insuline, créat > 1,77): echo de stress

  Arrêt tabac > 6 semaines, kiné préop (! délai)   ∑ ° paranéoplasique ?

Anesthésie pour résection pulmonaire

Monitoring?

  SpO2* ( ! COHb élevée chez fumeurs), spirométrie / courbe débit-pression, pression de plateau

  Capnographie (! gradient PaCO2-ETCO2 10 à 20 mmHg, avec la ventilation unipulmonaire)

  PA invasive (pathol. cardiaque, réserve pulmonaire, OLV, saignement, GDS)

  T°   Monitoring curares

Anesthésie pour résection pulmonaire

Peropératoire

! positionnement patient ( lésions nerveuses, ligamentaires, face, –  vasculaires)

restriction hydrique (transudation, œdème réexpansion)

pas de N2O: >< FiO2, inhibe VPH, collapsus)

antibiothérapie par céphalosporine (2G Cefazoline + 1G 4èmeh) (staph.,pneumocoque, haemophilus influenzae) si allergie: Vanco 15 mg/kg

Ventilation unipulmonaire Indications absolues

BUTS: protection poumon sain ou prévention ventilation 1 poumon thoracoscopie, infection, saignement, fistule broncho-pleurale, bulle ou kyste géant

Techniques de ventilation unipulmonaire

Particularités anatomiques

23±7 mm hô

21±7 mm fe

Techniques de ventilation pulmonaire

  Tubes à double lumière (± ergot)   Les bloqueurs bronchiques

  Cook

Indications - Placement correct- Optimalisation de la ventilation- Complications

Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière

Mallinkrodt, Sheridan, Rusch PVC

Taille adéquate? ex.TDL gauche

Meilleure stabilité si concordance taille bronchique - diamètre tube

Tailles disponibles: 28 à 41 F Tube gauche dans la plupart des indications, sauf les

pneumonectomies gauches (marge sécurité plus grande)

Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière

Vérification *FIBROSCOPIE (3,6 mm - 4,9 mm) = le gold standard (BJA 84 (3) : 308-10. 2000)   39 à 80 % de mauvais placements à l ’aveugle   variations anatomiques   toujours revoir après positionnement en décubitus latéral

du patient

Le mauvais positionnement d ’un TDL hypoxémie, hypoventilation, mauvaises conditions opératoires, allongement de la procédure, atélectasies lobaires avec surinfections postopératoires.

Inspection : lumières 1. trachéale 2. bronchique

Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière

Complications:  Malposition – occlusion ( p insufflation)  Traumatisme larynx (œdème CV, lésion CV),

trachée, bronches (surtout paroi membraneuse post. emphysème s/cut., PNO,…)

 ! Cuffs hyperdistendus, ergot, mandrin  Suture du tube

Techniques de ventilation unipulmonaire Bloqueurs bronchiques

COOK   Fibroscopie   CPAP, aspiration,

O2

  taille tube 6,5: 7F (7,5: 9F) pédiatrie 4,5: 5F

Instabilité, herniation ballon bronchique Collapsus lent, incomplet !

Intubations difficiles, risque inhalation Ventilation postopératoire

Physiologie respiratoire en décubitus latéral, VS, thorax fermé

  Les alvéoles du poumon dépendant sont sur une partie plus favorable de la courbe de compliance   Contraction plus efficace de l’hemidiaphragme dépendant

Poumon dépendant, ventilation contrôlée DL

L’induction de l ’anesthésie, la curarisation et la ventilation en

pression positive, le placement de billots, atélectasies

diminuent la CRF altération du rapport ventilation-perfusion

Poumon supérieur mieux ventilé, inférieur mieux perfusé

La ventilation unipulmonaire

  Le poumon dépendant assure seul la ventilation. Shunt droit-gauche

Changements de distribution de la ventilation et de la perfusion ⇒ hypoxémie

(peu d ’effet sur la paCO2)   VARIATIONS de CRF liées à la pathologie

pulmonaire (hyperinflation dynamique emphysémateux) ou au mode de ventilation

  VPH

Hyperinflation dynamique

Distension pulmonaire au-dessus de la CRF en fin expiration ⇒ autoPEEP

! Tubes DL petit diamètre BPCO sévère 15 cmH2O

csq - : altération hémodynamique (ret veineux) lors gros VT et temps expiratoire

barotrauma aggravation hypoxémie ( résistances

vascul pulmonaires et redistrib ϕ vers poumon supérieur)

csq +: création de zones de haute CRF et hypoxémie moindre en ventilation unipulmonaire

La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH)

Phénomène actif local de diversion flux vers zones normoxiques ou hyperoxiques sans de la PAP

effet vasoconstricteur direct de l ’hypoxie sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux pulmonaires (cGMP, inhib. canaux K+⇒ dépolarisation cellulaire et entrée Ca + + ) modulation (NO, endothéline, PG)

VPH si PaO2 < 100 mmHg (max 30 à 50)

La vasoconstriction pulmonaire hypoxique

Facteurs inhibant la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

  Hypocapnie (effet vasodilatateur direct et des résistances des voies aériennes par l ’hyperventilation) et alcalose

  PAP élevées ou très basses (par ex:vasodilatateur)   Vasodilatateurs: NTPS, NTG, isoproterenol, dobutamine,

antagon. Ca + +, adénosine,NO   Bonchodilatateurs

  Agents halogénés ( > 1 MAC)   Manipulations chirurgicales (libération locale PG)   Remplissage vasculaire

Facteurs indirects inhibant la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

FACTEURS qui diminuent le flux sanguin vers le poumon dépendant

 Pressions élevées dans les voies aériennes  PEEP excessive du poumon dépendant   FiO2 (vasoc. hypox poumon dépendant)  Vasoconstricteurs : ont plus d ’effets sur les

vaisseaux normoxiques du poumon dépendant

La vasoconstriction pulmonaire hypoxique

FACTEURS qui ont peu d ’influence:  Propofol  Kétamine  Opiacés

Réponse variable à la ventilation unipulmonaire

  Inégalité perfusion préop (destruction parenchyme, compression ou thrombose vasculaire)

  Faible amplitude VPH   Ventilation poumon inférieur: pr insufflation,

PEEP, hyperinflation dynamique   Déc dorsal: perte effet bénéfique gravité sur

perfusion

La ventilation unipulmonaire

Le mode de ventilation Paramètres du respirateur: BPCO ≠ restrictif

Fréquence : 10 à 12 /min 14 à 18 Volume courant : 6 ml/kg large VT =➚ RVP,➘DC, ALI I/E : 1/3 - 1/4 (suivant résistances v. aér., pas de pause fin

expiration chez les BPCO) éviter hyperinflation 1/2 -1/1,5 tolérer pic pression inspiratoire (mesure de la

pression plateau max 30 cm H2O) et un certain ° d ’hypercapnie

Peropératoire

  Ventilation unipulmonaire : si hypoxémie   * FiO2 100 % (shunt) si nécessaire reventiler poumon sup.   * confirmer position du tube   * volume courant, pressions des voies aériennes adéquats   * CPAP poumon non-dépendant 5 à 10 cm H2O et PEEP   poumon dépendant (titration) (! Bas DC, FO…)   * reventilation intermittente   * clampage artère pulmonaire   * HJVF (permet ventilation 2 poumons) * R/ pharmaco ? (toxicité O2 bléo, amiodarone) almitrine ± NO

Problèmes hémodynamiques

  DL + billots ± hypovolémie, AL ds Péridurale   Hyperinflation dynamique lors ventilation

unipulmonaire   Clampage AP: postcharge VD , vol éjection

distension circulation pulmonaire protège VD sauf si HTAP préop: altération fct VD, remplissage VG, altération compliance diastolique VG par dilatation VD, chute perfusion coronaire…

  Après qq’heures postop: dysfct VD si résection pulmonaire étendue, si tr rythme supraventriculaire

Peropératoire

  Tests fuites aériques, réexpansion   Drains: * lobectomies : en aspiration -15 à -20 cmH2O   * pneumonectomies : drain sous eau ou clampé   ! Changements position (herniation péricardique après pneumonectomie

⇒ hypoTA)   Extubation précoce   Surveillance postopératoire : hémodynamique, respiratoire (FiO2 40 à

50 %- semi-assis), en fonction de l ’analgésie prévue   Fibroscopie pneumonectomie droite: protection suture bronchique   Emphysème sous-cutané (si extension ? suture bronchique)   Saignement ? A intercostale, veineux ! sous-estimation   Nécessité reventilation: pronostic défavorable

? mauvaise évaluation préop

Suivi postopératoire

  Prophylaxie TVP   Mobilisation précoce   Si pneumectomie: DL côté opéré   Hypoxémie (4J postop): affection pulmonaire préexistante,

encombrement, atélectasie, CRF, respiration paradoxale   Drainage: bullage, oscillation colonne eau, RxThorax

après lobectomie: ablation en expi forcée < 200 ml/j, pas de bullage, poumon à la paroi après pneumonectomie: comblement progressif, stop drains J2

Analgésie postopératoire

Nécessité analgésie et réhabilitation précoce (lever et kiné)

  Douleur : complexité des composantes   * origine pariétale: peau, muscles, écarteurs, drain   * origine viscérale: irritation pleurale   * douleurs projetées: face antérieure du thorax ( muq.br.)   épaule ( irritation fibres phréniques)   Analgésie multi-modale   La péridurale diminuerait les complications pulmonaires (patients à

hauts risques), permet une extubation précoce   ! type d ’incision (postéro-latérale)

Analgésie postopératoire   Morphiniques IV : faible marge thérapeutique sauf PCA, mais   analgésie incomplète par ex. toux   AINS (douleurs épaule)   Blocs intercostaux : Ropivacaïne 0,5-0,75 % 4-5ml / nerf !dose toxique,   rapidité absorption, courte durée action 24h   Analgésie interpleurale : diffusion AL plèvre pariétale et ! drains   Rachianesthésie morphiniques : courte durée action,   effets secondaires   Bloc paravertébral : efficacité comparable ou > péridurale   (tests respiratoires) complications   ! diffusion péridurale, migration pleurale KT

  An Analg 2008;107:1026-1040

Analgésie postopératoire

Péri THORACIQUE : morphiniques liposolubles, effet segmentaire (Fenta 0,5 à1,5 γ/kg/h - Sufenta) sédation-prurit   Synergie AL et M+ : 5 à 10 ml /h Ropivacaïne 0,2 % - 0,125% + S (0,5 γ/ml) bloc moteur   ! hypoTA liée bloc Σ des AL (si hypovolémie) ⇒ surveillance

Choix analgésie ∞ état patient, info, type intervention, conditions de surveillance

Complications pulmonaires

 Atélectasies: ( BPCO, tabac, obésité) R/ kiné, fibroscopie Atélectasie LM ? torsion bronchique (lors LSD) Σ choc, visible fibro  Bronchopneumopathies bactériennes: ( BPCO, tabac,

encombrement, agression br perop) pneumoc, H. Infl, gram-(dig sup) BPCO ! résistance ATB si pneumectomie: amoxicilline-ac clavulanique avt résultats •  5 J postop: germes hospitaliers

 Embolie pulmonaire 5 %  Pleurales:

  Fuites aériennes: si brutale, >7J, pleurésie purulente ?fistule broncho-pleurale R/ drainage, ABT (reprise si précoce) •  Décaillotage •  Pyothorax, chylothorax

Complications

  Troubles rythme supraventriculaires 24 % J2-J3 durée hospitalisation, mortalité R/O2, amiodarone + fréquents si pneumectomie, patho cardiovasc, âge, saignemts perop

  Lésions nerveuse: o  récurrents gêne expectoration, tr déglut, pneumopathie

inhalation ! Pneumectomies G (ex CV )

o  phréniques dépend de la valeur fctelle poumon contro-latéral

Complications spécifiques pneumonectomie

  hémothorax Σ compression, dyspnée…   fistule bronchique pyothorax, inondation autre

poumon   épanchement péricardique sur brêche, luxation et hernie coeur   oedème pulmonaire: 2,5 à 4,5 %, mortalité 40 à 100 % facteurs préop chimioth, Rxth, VEMS postop prévisible < 45

%, pneum D, curage facteurs perop remplissage, PFC ? phén ischémie-

reperfusion (?O2 élevée pendant vent unipulmonaire) R/SDRA   insuffisance cardiaque: chimioth et altération fct VG,

surcharge, ischémie, étendue résection ,trouble rythme SV

Procédures particulières

  Thoracoscopie :   TDL gauche - ventilation unipulmonaire...   CV, VEMS postopératoires moindres   ! transformation thoracotomie 2%   ! insufflation CO2 (hémodynamique)   douleur! (70 % épaule)

  Bulles emphysème: pas de N2O, vent unip précoce, ! pneumothorax controlatéral, bullage postop prolongé   Réduction pulmonaire: < 70 ans, VEMS<30%, paCO2 < 50,   Pa02 >40, rééducation pulmonaire   !hyperinflation dynamique, extubation précoce >< fuites aériques,

analgésie, bullage postop prolongé, drains déclive et faible aspiration   Mortalité 4 à 10 %

Procédures particulières

  Tx pulmonaire : ?HTAP ?retentissement au niv VD UNIpulmonaire si patho non infectieuse: pneumopathie

interstit, emphysème ! hypoxémie, hypercapnie, hyperinflation dynamique, HTAP, déf VD R/NO, prostacycline ….CEC ! oedème précoce greffon ! sténose anastomotique

BIpulmonaire si patho infectieuse cô mucoviscidose, HTAP primitive