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Mémoire Aurélie68 http://btsdiet.forumactif.net/
DENUTRITION due à un ulcère de la jambe et à une baisse de l’état générale
Une étude sur la dénutrition, à laquelle j’ai participé, m’a permis de suivre Mr L. La
dénutrition, plus particulièrement chez les personnes âgées, est une pathologie complexe mais
très intéressante.
1. Présentation de Monsieur L.
Monsieur L. est né le 23 août 1933 ; il a 76 ans.
Il vit en couple, à Hœnheim, depuis 52ans.
Il a une fille mais plus aucun contact n’est établi entre eux.
Ouvrier de métier depuis 1950 (à 17ans), il est maintenant, depuis 15ans, à la retraite.
Monsieur L. pèse 46kg et mesure 1.70m (IMC = 16). Son indice de masse corporelle indique
que Mr L. est en état de maigreur. De plus, 46kg est le poids d’arrivée à l’hôpital ; Mr L. a
perdu 7kg en 2mois (poids habituel : 53kg). Mr L. est cachexique (perte de poids, atrophie
musculaire…) et a une dénutrition protéino-énergétique.
1.1. Histoire de la maladie
Mr L. a un ulcère à la jambe droite depuis environ 1an ; c’est une perte de substance du tissu
épithélial au niveau de la jambe. Au bout de quelques mois, Mr L. a eu de plus en plus de
difficultés à marcher (aidé par un déambulateur) jusqu’à qu’il n’arrive plus du tout à se
déplacer (depuis le 25 janvier 2009, environ) ; il est donc resté chez lui, sans aucune activité.
Son hospitalisation est due à une chute. Le motif d’admission est : ulcère chronique à la jambe
droite et baisse de l’état général (fatigue et peu d’appétit atteignant l’état cachectique).
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1.2. Antécédents personnels
- Tabagisme traité
- Arthrose
2. Physiopathologie
Mr L. a développé une dénutrition protéino-énergétique, chez lui, du fait de son inactivité et
de son faible apport alimentaire (en quantité et en qualité : peu de protéines) (voir enquête
alimentaire). Cette pathologie est accentuée par une perte d’autonomie (aide d’une voisine
pour les courses), une difficulté de mastication, une baisse des ressources financières et un
isolement social. La dénutrition est une priorité car elle peut être vite irréversible.
2.1. Physiopathologie de la dénutrition
a) Le diagnostic
• Données cliniques :
- perte de poids, involontaire, supérieur à 2% en 1semaine ou 5% en 1mois
- perte d’appétit : déterminer les ingesta
- IMC : poids (kg)/taille² (m) < 20 = dénutrition
• Marqueurs biologiques :
- albuminémie (normale entre 35-50g/L) ; si <34g/L : 25% de mortalité en plus ;
<20g/L : 60% de mortalité en plus
- indice de Buzby (NRI : Nutritional Risk Index) = 1.519 x albumine (g/L) + 0.417 x
(poids actuel/poids habituel) x 100
� NRI <83.5 : dénutrition sévère
� 83.5 < NRI< 97.5 : dénutrition modérée
� NRI >97.5 : pas de dénutrition
Voir « Examens réalisés du 27/02/09 » pour les chiffres de Mr L.
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b) Les conséquences de la dénutrition
- altération des fonctions immunitaires (baisse des lymphocytes, des anticorps)
- favorise les infections : urinaires, respiratoires
- retarde la cicatrisation = risque de séquelles
- favorise la sarcopénie (fonte musculaire) due à un hypercatabolisme protéique et à
une perte d’autonomie
- favorise les carences en macro et micronutriments
- augmente la mortalité de 2 à 8 fois
- augmentation de la prise de médicaments ainsi que de la durée d’hospitalisation
La dénutrition est un cercle vicieux (voir annexe A12 : la spirale de la dénutrition)
3. Examens réalisés
Lors de son admission, Mr L. montrait un état d’hygiène défectueux. Une prise en charge
sociale ainsi que du repas et de l’aide à domicile a été mise en place.
� Le 25 février 2009, jour de son admission :
- un THS : traitement aux hydrosolubles montrant aucun trouble du transit
� Le 26 février 2009,
- un bilan sanguin montrant une baisse des globules rouges, une hausse des globules blancs et
une protéinémie basse (59g/L au lieu de 63-81g/L) signifiant une infection et une dénutrition.
� Le 27 février 2009,
- une prise de sang montrant :
- une anémie (carence en fer)
- une carence en vitamine D (déminéralisation osseuse)
- une carence en vitamine B9 (folates)
- une carence en vitamine A (0.26 mg/L au lieu de 0.4-1mg/L)
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- l’évaluation et le codage de la dénutrition (indice de Buzby : 85.5, albumine : 30g.L, perte
de poids de 4% en 1semaine, IMC : 16) montre bien une dénutrition modérée (voir annexe
A13).
� Le 5 mars 2009,
- un écho-doppler veineux des membres inférieurs montrant une insuffisance veineuse
4. Prise en charge nutritionnelle
4.1. Enquête alimentaire
Mr L. n’aime pas les potages, le couscous, la paella, la pizza, la sauce tomate, le riz, la
semoule, la ratatouille, les fruits durs.
Il m’a fait part, qu’à la maison, il mangeait équilibrée et varié (viande, féculent, légumes,
yaourt à chaque repas) alors qu’en réalité, il ne mangeait plus qu’un yaourt à chaque repas
(information reçue par l’aide à domicile).
Je lui ai demandé (le 12.03.09) s’il avait bu son CNO dans la journée : il m’a répondu que oui
alors que je savais auparavant, par le biais des ASH (agent de services hospitaliers), qu’il ne
le consomme pas.
La feuille de suivi alimentaire sur 3 jours (voir annexe : calcul de ration d’un jour) est donc
très importante, plus particulièrement dans ce genre de cas.
La moyenne des 3 jours consécutifs des ingesta de M. L. est d’environ 5900 kJ (1400kcal).
Jour Energie (kJ/kcal) Protides (g) Lipides (g) Glucides (g)
Jour 1 5440/1300 56 35.5 190
Jour 2 6940/1660 69 50 234
Jour 3 5435/1300 61 39 178
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4.2. Justification de ration
Energie Apports recommandés Justifications
AET (apport énergétique total)
Atteindre 9 MJ Poids souhaitable (Ps) : 56kg
MB= 1,083xTaille0.50
xPs0.48
xAge-0.13
= 5.4 MJ
+ NAP 1.4 (peu d’activité)
+ Facteur hypercatabolique 1.2
= 9 MJ (2150 kcal)
Hypercalorique car dénutrition
Protides Atteindre 1.5 à 1.7g de
Ps/kg/jour
= 84g à 95g
= 16-18%
Hyperprotidique pour limiter la fonte
musculaire et la dénutrition.
Protéines de bonne qualité.
Lipides
AGE
30-35% AET
= 71g à 83g
W6 = 5-8% = 4-6g W3 = 0.7-1.5% = 0.5-1.2g
Energie à faible volume.
Vecteurs de vitamines liposolubles.
Apport en AGE (huile crue) : rôle dans
l’immunité, le système nerveux
Glucides
Sucre et produits sucrés
49-52% AET
= 259g à 275g
10-15% AET
= 53g à 79g
Complément de la ration.
Apportent de l’énergie.
Energie rapidement disponible. Pas de
restriction car dénutrit.
FAV (fibres alimentaires
végétales)
25g à 30g Favorise le transit intestinal.
Eau totale 1L pour 4180 kJ
� 2L
Environ 2L ; la moitié en eaux de boissons
soit 1L.
Minéraux
Ca2+ Fe2+
1200mg
10mg
Limiter l’ostéoporose.
Supplémenté car carencé
Vitamines C
ProA
E D
B9
110mg
700µg
20-30
10-15 µg
330 µg
Maladie à stress oxydatif
Apport journalier car non stockée.
Anti-infectieuse.
Supplémenté car carencé
Supplémenté car carencé
Supplémenté car carencé
Alcool / N’en boit pas.
� Le 26 février 2009 :
- mise en place d’un régime hyperprotidique et hypercalorique
- mise en place d’une texture adaptée (haché-tendre) à cause d’un problème de mastication
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� Le 6 mars 2009 :
- mise en place d’un CNO (Complément nutritionnel oral : Clinutren® 1.5, vanille) à 16h
ainsi qu’une crème enrichie au déjeuner et au dîner et d’un potage enrichi au dîner ; Mr L. a
tout refusé car il n’a pas faim et n’aime pas le goût.
Pour pallier aux problèmes de dénutrition, il existe des compléments nutritionnels oraux qui
permettent de compléter les apports protéino-énergétiques. Enrichis en calories et/ou
protéines, vitamines et minéraux, les suppléments nutritionnels oraux sont disponibles sous
différentes formes : en bouteille, en brique, en plats préparés...avec plusieurs choix des
saveurs (sucré, salé, aromatisé ou nature), de textures (boisson, crème dessert, potage…).
Ils sont à prendre en plus de l’alimentation habituelle.
Il faut choisir en fonction :
• de la teneur en protéines et en calories des suppléments
• produit isocalorique : 100kcal dans 100mL
• produit hyper-énergétique : 150kcal dans 100mL
• produit normo-protidique : 15g de protides dans 100mL
• produit hyper-protidique : 20g de protides dans 100mL
• des besoins et du profil du patient (intolérance ou non au lactose, difficulté à avaler
ou à mastiquer, choisir des textures crème ou mixé)
• des goûts du patient (sucré / salé ; lacté / non lacté ; à boire / à manger).
5. Evolution du régime
5.1. Les repas
Lors de son admission, Mr L. consommait quasiment aucune préparation servie. Il était donc
primordial d’enrichir ses plats pour augmenter l’apport énergico-protéique, sans modifier le
volume de la préparation.
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Pour cela, on peut enrichir les préparations soit de :
- jambon - fromage (crème de gruyère, gruyère râpé) - œuf
- poudre de lait - huile - crème - …
Mr L. avait, à l’hôpital, du potage enrichi au dîner ainsi que des crèmes enrichies au café
(midi et soir). Mr L. a commencé, au fil des jours, à apprécier les plats qu’on lui servait.
5.2. Evolution de l’albumine au cours de son hospitalisation
Date Concentration en g/L
26/02/09 30
10/03/09 33
20/03/09 34
Son albumine a augmenté de 4g/L au cours de son hospitalisation (3 semaines).
5.3. Evolution du poids de Mr L. au cours de son hospitalisation
Date Poids en kg
26/02/09 46
02/03/09 45
13/03/09 45.5
20/03/09 46.5
Son poids n’a quasiment pas augmenté.
Conclusion
Mr L. a fait beaucoup d’effort durant son hospitalisation.
L’objectif a été atteint dans la mesure où Mr L. présente un meilleur état général qu’à son
entrée, et a meilleur appétit.
Mr L. est sorti de l’hôpital le 21/03/09.
Son pronostic vital est bon mais réservé, car il est probable que Mr L. reprenne ses habitudes
antérieures à la maison.
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GASTRECTOMIE TOTALE
J’ai suivi Mme C. ayant subi une ablation totale de l’estomac. C’est une opération lourde qui
a pour conséquences de fortes modifications du tube digestif ainsi que de la prise alimentaire.
1. Présentation de Madame C.
Mme C. est née le 17 mai 1923 ; elle a donc 86 ans. Elle habite à Nice.
Cependant, elle est venue se faire opérer le 12 février 2009, dans cet établissement, par la
volonté de ses deux filles vivant en Alsace dont une travaillant à l’hôpital civil (NHC). Cela
lui permet d’être en contact avec les membres de sa famille.
Elle était infirmière pendant quelques années (3 ans) puis a été mère au foyer pour garder ses
3 enfants.
Mme C. pèse 43kg et mesure 1.54m (IMC= poids/taille²=18) au début de sa prise en charge ;
elle maigrira légèrement tout au long de son hospitalisation, c’est pourquoi, Mme C. devra
consommer suffisamment pour ne pas trop maigrir. Son poids à l’arrivée est son poids
habituel ; elle est maigre de constitution. Son IMC est en dessous de la moyenne, mais Mme
C. a toujours eu un faible poids par rapport à sa taille.
1.1. Histoire de la maladie
Mme C. est allée consulter son médecin, le 9 février 2009, à Nice, car elle s’était plainte
d’épigastralgies et de vomissements.
Une biopsie gastrique a été effectuée, ce même jour, à Nice, où un ulcère pré-pylorique
(présence de Helicobacter Pylori) ainsi qu’un adénocarcinome gastrique à cellules
indépendantes s’étendant à partir du pylore a été diagnostiqué.
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1.2. Antécédents personnels
Aucun antécédent personnel ayant un rapport avec cette pathologie.
1.3. Antécédents familiaux
- Diabète de type 2 (DNID) chez la mère et chez certains oncles mais Mme C. n’a pas de
diabète.
2. Examens réalisés
� Le 12 février 2009, jour de son admission :
- un bilan sanguin montrant aucune anomalie,
- un écho-doppler montrant une fine surcharge athéromateuse diffuse sur les carotides (artère
latérale conduisant le sang du cœur à la tête).
� Le 14 février 2009 :
- un scanner thoracique et abdo-pelvien montrant une tumeur pré-pylorique, au niveau abdo-
pelvien.
3. Alimentation pré-opératoire
La veille de l’opération, Mme C. a eu une alimentation pauvre en résidus (jambon, pâtes) qui
permet de mettre au repos le tube digestif.
Tout au long de la journée, Mme C. a dû boire une boisson laxative qui est une solution riche
en électrolytes. Cette boisson permet de nettoyer l’intestin et le côlon avant l’intervention.
Le jour de l’intervention (le 16/02), Mme C. reste à jeun.
4. L’intervention : le 16 février 2009
L’opération consiste à enlever tout l’estomac avec une anastomose oeso-jéjunale.
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4.1. Déroulement de l’intervention
- laparotomie : incision médiane sus et sous-ombilical jusqu’au niveau de la région
épigastrique
- section du duodénum à 1 cm du pylore. Section des 2 nerfs vagues.
- section d’une partie du grêle. Montée de l’anse jéjunale jusqu’à l’œsophage.
- anastomose oeso-jéjunale
- pose d’une lame (drain où sortent les sécrétions) au niveau du flanc droit
- anastomose jéjunale à la peau permettant une alimentation entérale
- fermeture par des fils pour les parois internes de l’abdomen et par des agrafes pour celle
extérieure.
4.2. Schéma de l’intervention
(j’ai dessiné un schéma avant l’opération et un après l’opération)
5. Physiopathologie
5.1. Physiopathologie de l’estomac
L’estomac est situé entre l’œsophage et le duodénum.
Il forme un réservoir et participe à la digestion physico-chimique des aliments :
- pétrissage du bol alimentaire avec les sucs gastriques
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- obtention d’une bouillie, le chyme, propulsée en petite quantité, au niveau du sphincter
pylorique, vers l’intestin grêle
- dégradation chimique des aliments grâce à la pepsine qui fragmente les protéines
- absorption de la vitamine B12, grâce au facteur intrinsèque, par l’intestin.
L’estomac est donc un milieu très acide mais ses parois sont protégées par une barrière
muqueuse. Cette dernière produit un épais mucus alcalin, riche en bicarbonates, qui la protège
des sucs gastriques. A la surface de la muqueuse, un épithélium (tissu très serré) ne laisse pas
passer les sucs gastriques dans les couches profondes. De plus, les cellules de la muqueuse se
renouvellent très vite, ce qui permet un remplacement rapide des cellules lésées.
5.2. Physiopathologie de l’ulcère
L’ulcère gastrique est l’altération de la muqueuse de l’estomac dont la cause principale est la
présence d’une bactérie, Helicobacter pilori, qui résiste à l’acidité. Cette bactérie détruit le
mucus et permet ainsi le passage des sucs gastriques dans les différentes couches gastriques.
5.3. Physiopathologie du carcinome
La tumeur gastrique est due dans 1 à 5 % des cas à un ulcère de l’estomac. Les signes
cliniques sont des douleurs abdominales, des vomissements. Une chirurgie est préconisée.
5. 4. Physiopathologique de la gastrectomie
L’intervention chirurgicale qu’a subit Mme C. provoque de nombreuses modifications au
niveau du tube digestif.
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CONSEQUENCES
PHYSIOLOGIQUES
COMPLICATIONS
PHYSIOPATHOLOGIQUES
CONSEQUENCES
DIETETIQUES
1. Disparition du réservoir gastrique On conseille à Mme C. de : - perte de l’action de la lipase
gastrique
- baisse de l’action de l’amylase (pas
d’acidité gastrique)
- les aliments ne sont plus à la
température du corps
- arrivée brutale des aliments dans le
jéjunum (plus de pylore)
� hyper-osmolarité (risques de
diarrhées, de dumping syndrome =
malaise postprandial, nausées)
- fractionner les prises alimentaires en 6
repas minimum
- manger lentement et bien mâcher
- limiter les aliments à faible énergie et à
grand volume (potage…)
- ne pas boire durant les repas
- éviter le trop chaud/froid
- éviter le trop salé/sucré
2. Disparition du rôle de brassage (motricité) - pas de liquéfaction des repas
solides
- arrivée, dans le jéjunum, d’aliments
non broyés ni imprégnés du suc
gastrique (dumping syndrome)
- manger lentement
- bien mâcher
- évolution de la texture au cours de la
réalimentation : liquide, mixée, hachée,
morceaux
3. Disparition du pylore - absence de contrôle de
l’évacuation gastrique
- arrivée brutale des aliments dans le
jéjunum
- éviter le trop chaud/froid
- éviter le trop salé/sucré
4. Absence de sécrétion d’HCl - perte du rôle antiseptique
- diminution de l’absorption des
cations bivalents (calcium, fer) ou
des vitamines (C, B2)
- absence de la dénaturation des
protéines
- risque d’ostéoporose et risque de
carence en vitamines et minéraux
- pullulation microbienne qui peut mener
à une infection plus grave
- bonne hygiène alimentaire
- éviter les aliments à base de lait cru,
viandes crues, crustacés
- alimentation riche en calcium et
apports suffisants en vitamines et
minéraux
5. Absence de sécrétions des protéases par l’estomac - absence de l’hydrolyse des
protéines par les protéases (pepsine)
- diminution de la digestibilité des
protéines � risque de dénutrition
- introduction progressive des protéines
- bien cuire les aliments pour détruire la
structure tertiaire des protéines et
permettre une hydrolyse plus facile par
les protéases
- choisir des protéines de bonne qualité
6. Absence du facteur intrinsèque - absence d’absorption de la
vitamine B12 au niveau iléal
- anémie de Biermer à long terme - supplémentation en vitamine B12 par
injection intra-musculaire
7. Perturbations des fonctions neuro-hormonales Section des nerfs X : vagotomie
- modification de la motricité
intestinale qui favorise la pullulation
microbienne
- diminution de la teneur
enzymatique du suc pancréatique et
du volume
- perturbations des hormones
intervenant dans la régulation de la
glycémie (ACTH, cortisol)
- risque de diarrhée
- risque de mal-digestion pouvant
entraîner des carences et une dénutrition
- donner des aliments de bonne
digestibilité
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6. Prise en charge nutritionnelle
6.1. Enquête alimentaire
Elle consiste à chiffrer la consommation alimentaire, moyenne, quotidienne de Mme C. Lors
de cette interrogatoire, Mme C. a pu, également, me citer les aliments qu’elle apprécie et ceux
qu’elle met de côté.
Mme C. aime beaucoup la soupe mais sa consommation a baissé à cause de l’ulcère
(douleurs). Elle aime bien le gruyère, l’emmental mais en consomme peu.
Elle consomme souvent des pommes de terre, des fruits (l’après-midi).
Mme C. n’aime pas le poisson, (à part l’aigle fin surgelé et le thon frais grillé), les abats, les
poivrons, les aubergines, les fromages à gout fort, le trop salé ni le trop sucré.
Elle boit un litre d’eau en dehors repas.
Mme C. a pour habitude de mastiquer peu malgré qu’elle ait une excellente dentition.
6.2. Ration, de Mme C., de l’enquête alimentaire (annexe A 11)
7. Réalimentation post-opératoire à partir du 17 février 2009
7.1. Principe de la réalimentation
La réalimentation post-opératoire doit être progressive avec un choix de texture adaptée, de
quantités, de goût des préparations selon les tolérances de Mme C.
Mme C. est restée à jeûn une semaine, du 17 au 23 février 2009. Elle a donc reçu une
alimentation parentérale avec de l’Oliclinomel®, une poche de 2000kcal par jour.
7.2. Objectifs de la réalimentation
La réalimentation a pour but d’introduire une alimentation adaptée au régime de Mme C. et
d’arriver à une énergie suffisante, celle consommée à la maison par Mme C.
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7.2.1. Justification de ration de sortie
Energie Apports recommandés Justifications
AET (apport énergétique total)
Atteindre 7.6 MJ Poids souhaitable (Ps) : 52kg
MB= 0.963xTaille0.50
xPs0.48
xAge-0.13
= 4.5MJ
+ NAP 1.4 (peu d’activité)
+ Facteur hypercatabolique : 1.2
= 7.6 MJ (1800 kcal)
A la fin de la réalimentation.
Protides 1.2 à 1.5g de Ps/kg/jour
= 62 à 78g
= 14-17% AET
A la fin : hyperprotidique car
cicatrisation et hypercatabolisme.
Augmenter progressivement.
Lipides
AGE
30-35% AET
= 60 à 70g
w6 = 5-8% = 3-5g
w3 = 0.7-1.5% = 0.5-1g
Peu au début car peu de protéines puis
progression.
Donner le plus vite possible un apport
en AGE (huile crue).
Glucides
Sucre et produits sucrés
51-53% AET
228 à 237g
< 5% AET = 22g
Complément de la ration.
Favoriser les aliments à index
glycémiques bas pour éviter le
dumping syndrome.
Adaptation selon le patient.
FAV (fibres alimentaires
végétales)
25g En fin de réalimentation.
Peu de fibres pour ne pas irriter les
sutures.
Passage progressif du pauvre en fibres
au normal léger.
Favoriser les FAV solubles (moins
irritantes).
Eau totale 1L pour 4180kJ
� 1.8L
Eau de boisson en dehors des repas.
Minéraux Ca2+
Fe2+
1200mg
10mg
En fin de réalimentation. Baisse de
l’absorption.
Baisse de l’absorption.
Vitamines C
B12
110mg
3µg
Pas de vitamine C car pas de crudités.
Augmente l’absorption du fer.
Baisse du facteur intrinsèque = baisse
de l’absorption de la B12.
Pendant la réalimentation, on est
forcément en dessous des ANC ; on
essayera d’y arriver le plus vite
possible.
Alcool / Irrite les sutures.
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7.3. Réalimentation per os de Mme C. du 24/02/09 au 13/03/09
J1=J8post op
24.02.09
JOUR 2
25.02.09
JOUR 3
26.02.09
JOUR 4
27.02.09
JOUR 5
28.02.09
JOUR 6
01.03.09
JOUR 7
02.03.09
JOUR 8
03.03.09
Etat patient Fatiguée
Aucune
douleur
Aucune
douleur
Aucune
douleur
Fatiguée Fatiguée Fatiguée
Aucune
douleur
Fatiguée
Fièvre (soir)
Fatiguée
Aucune douleur
Type de régime Lisse +pauvre
en fibres 1 idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem
Ration
Lait ½ écrémé
Yaourt nature
Petit suisse
Fromage affiné
VPO
Pain
PDT
Céréales
Légumes frais
Fruit frais
Beurre
Margarine tourn.
Huile olive
Huile colza
Sucre
CNO
Total g
KJ
Kcal
Répartition
Petit déjeuner
10h
Déjeuner
16h
Dîner
Tisane sucrée
100ml yaourt
nature
10ml bouillon
100 ml yaourt
nature
15g compote
Tisane sucrée
15g yaourt
10g (pain de)
viande
60ml yaourt
10g compote
Tisane sucrée
100ml yaourt
nature
30g Purée
30g viande
10g fromage
blanc fruité
Tisane sucrée
30g viande
15g purée
60ml yaourt
50ml compote
Tisane
sucrée
100ml yaourt
nature
10g purée
pas viande
10g potiron 60g fromage
blanc
10g compote
Tisane
sucrée
40g purée
1petit
suisse
10g
compote
Tisane
sucrée
100ml yaourt
nature
40g purée
10g épinards
20g viande
1petit
suisse
60ml
yaourt 30g compote
30g viande
10g
compote
Tisane
sucrée
100ml yaourt
nature
30g viande
40g purée
10g légumes
15g yaourt
Tisane
sucrée
150ml
potage
50g viande
40g purée
Tisane sucrée
125ml yaourt
nature
30g viande
40g purée
40g légumes
40g yaourt
40g compote
Tisane sucrée
100ml yaourt
nature
60g viande
10g purée
60ml yaourt
nature
Tisane sucrée
125ml yaourt
nature
50g purée
50g haricots
verts
20g viande
Tisane sucrée
15g compote 40g yaourt nature
20g pain
viande
10g purée
10g flan
caramel
10g compote
Tisane sucrée
125ml yaourt
nature
50mL potage
10g fromage blanc
30g compote
Tisane sucrée
Clinutren® 1.5 ¼
30g flan céleri lisse
30ml crème dessert
vanille
10g compote
Remarques Peu appétit,
ne supporte
pas les odeurs
de la
nourriture
Peu appétit
Ennuyée de
ne plus
pouvoir
manger autant
qu’avant
Peu
appétit ; les
aliments
« ne
passent
pas »
Douleurs à
l’œsophage
Très peu
mangé le soir
diarrhée
Envie de rien
Matin : examen =
potage dessert le
midi
Mémoire Aurélie68 http://btsdiet.forumactif.net/
JOUR 9
04.03.09
JOUR 10
05.03.09
JOUR 11
06.03.09
JOUR 12
07.03.09
JOUR 13
08.03.09
JOUR 14
09.03.09
JOUR 15
10.03.09
JOUR 16
11.03.09
Etat patient Fatiguée
Aucune
douleur
Fatiguée Fatiguée Aucune
douleur
Aucune
douleur
Fatiguée Fatiguée
Type de régime Lisse+ pauvre
en fibres 2 Lisse + léger Idem Idem Idem Idem Idem Idem
Ration P L G
Lait ½ écrémé
Yaourt nature
Petit suisse
Fromage affiné
VPO
Pain
PDT
Céréales
Légumes frais
Fruit frais
Beurre
Margarine tourn.
Huile olive
Huile colza
Sucre
CNO
Total g
KJ Kcal
Répartition
Petit déjeuner
10h
Déjeuner
16h
Dîner
Tisane sucrée
125ml yaourt
nature
30g pain dinde
25g purée
30g carotte
10g compote
60ml CNO
Tisane sucrée
25g légume
20g compote
Tisane sucrée
½ biscotte
60ml yaourt
nature
1 biscotte
10g purée
Tisane sucrée
60ml yaourt
1petit suisse
(60g)
Tisane sucrée
1biscotte
40ml yaourt
nature
10g purée
10g yaourt
Tisane
sucrée
Tisane sucrée
1petit-
suisse
10g viande
10g purée
20g compote
60ml yaourt
Tisane sucrée
2biscottes
15g beurre 10g confiture
10g viande
10g purée
30g yaourt
10g compote Tisane sucrée
Tisane
sucrée
10g légumes
¼ yaourt
¼ compote
Tisane
sucrée
2 biscottes
15g beurre 10g confiture
10g viande
30g purée
1petit
suisse
10g compote
Tisane
sucrée
40g flan
haricot vert
1petit
suisse 30g compote
Tisane sucrée
2 Biscottes
Beurre
10g confiture
1biscotte
30g purée
10g carotte
Tisane sucrée
Tisane sucrée
20g flan
épinards
1petit suisse
50g compote
Tisane sucrée
1biscotte
5g beurre
5g confiture
1biscotte
15g beurre
1petit suisse
Tisane sucrée
1petit suisse
10g légumes
60ml yaourt
1biscotte
Tisane sucrée
1biscotte
5g beurre
5g confiture
1biscotte
10g beurre
Tisane sucrée
60ml yaourt
10g purée
30ml crème enrichie
1biscotte
Remarques Peu d’appétit,
Reflux, trouve
le CNO trop
sucré
Pas d’appétit
Mycose
buccale
Pas
d’appétit
Mycose
buccale
Essai de
madeleines
J12
Préfère les
biscottes
Peu
d’appétit
Haché le soir le
9/3
A de la T°C
(38.5°C)
Douleur œsophage
Mise en place de
crème enrichie
Rien ne passe ;
Pas appétit
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8. Evolution de Mme C. en cours de réalimentation
� Des bilans sanguins : depuis le 27 février 2009 montrant une CRP élevée, une
baisse des hématies, une augmentation des leucocytes. Ces données permettent de
diagnostiquer une infection chez Mme C ; cela peut expliquer le manque d’appétit.
� Le 12 mars 2009 :
- un THS (traitement aux hydrosolubles) pour cause de dysphagie à J25 post gastrectomie
montrant aucune anomalie du tractus digestif ni de sténose ou de fuite.
� Des dosages de l’albumine
On peut voir que Mme C. à développé une dénutrition
(albumine <35g.L) lors de son hospitalisation. C’est
pour cela qu’un CNO (complément nutritionnel oral),
non aimé par la patiente, ainsi que des crèmes enrichies
ont été mis en place.
Une alimentation parentérale a été mise en place, Périkabiven® 900 (1440mL), 1000 kcal
(4180 kJ) au total : 900 kcal (3762 kJ) non protéique, en parallèle avec une alimentation per
os, le 13 février 2009 dans l’après midi.
� La pesée
Le poids de Mme C. est resté quasi-stable depuis le jour de son admission.
Le dosage de l’albumine est donc primordial pour détecter une dénutrition qui aurait pu être
cachée vu qu’il n’y a pas de perte de poids.
Date Albumine (g.L)
12.02.09 40
22.02.09 37
01.03.09 34
04.03.09 30
05.03.09 35
07.03.09 30
10.03.09 31
14.03.09 32
Date Poids (kg)
12.02.09 43
03.03.09 42
06.03.09 44
11.03.09 42.5
14.03.09 42
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� L’apport énergétique
Evolution de l'apport énergétique de Mme C.
0
500
1000
1500
2000
2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
jours
kcal
On peut remarquer que l’apport énergétique est insuffisant aux besoins (7.6MJ ou 1800kJ) de
Mme C. tout au long de son hospitalisation. Cela provient du manque d’appétit ainsi qu’un
état dépressif de la patiente, malgré l’essai de complémentation et d’enrichissement qui sont
les suivants :
- complément nutritionnel oral dans l’après-midi
- crèmes enrichies au déjeuner et dîner
- potage enrichi le soir, 1h avant le dîner
Mme C. n’a pas apprécié ces produits. Lors de l’essai d’un CNO, Mme C. n’a pas apprécié ce
dernier, le trouvant trop sucré (goût vanille). Des yaourts et des petits suisses (à la demande
de Mme C.) ont donc été ajoutés à ses repas.
J’ai donc effectué les modifications sur le logiciel de gestion des repas en regardant en
premier lieu, les repas qui lui seront donnés.
J’ai simplement modifié les desserts en remplaçant les laits gélifiés par des yaourts ou des
petits suisses (en alternant le midi et le soir).
Mme C. aurait dû partir le 2 mars 2009, mais, à chaque fois, ses examens biologiques étaient
mauvais.
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J’ai essayé d’adapter les repas de Mme C. en rapport à ses envies.
Conclusion :
La réalimentation a été très lente et très pénible pour Mme C. qui s’énervait de ne plus
pouvoir manger autant qu’avant ; c’est un des inconvénients de la gastrectomie que je lui ai
fait part dès le début de la réalimentation. De plus, Mme C. aimait beaucoup les potages mais
sa consommation a commencé à diminuer lors de l’apparition de l’ulcère (lui donnait des
douleurs) ; je lui ai expliqué, au début du régime, que le potage était déconseillé lors de la
gastrectomie car c’est un aliment de fort volume n’apportant pas beaucoup d’énergie. Mme C.
a très bien réagi. La réalimentation a également été difficile puisque Mme C. avait peu
d’appétit et n’appréciait pas les compléments proposés.
Ce cas de malade m’a montré que l’écoute des patients est primordiale.
Je continue à prendre des nouvelles de Mme C. par le biais de son mari ainsi que des
diététiciennes de l’hôpital.
Le 21 mars 2009, elle est partit du service digestif pour aller à celui des maladies infectieuses
pour septicémie. Une alimentation parentérale (Périkabiven®) a été mise en place.
Le pronostic est réservé.
Mme C. est sorti de l’hôpital le 15 mai 2009 et est retournée chez elle, à Nice où elle
recommence à manger progressivement des petits plats.
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DECOUVERTE DE DIABETE DE TYPE 2
J’ai choisi ce cas de malade car il permet d’expliquer des conseils alimentaires et d’informer
la personne sur les modifications alimentaires à avoir.
1. Présentation de Madame V.
Mme V. est né le 1er
janvier 1934 ; elle a donc 75 ans.
Elle habite à Remiremont et est veuve.
Elle était comptable pendant 26 ans (elle a travaillé quelques années avec son mari,
boulanger). Elle a deux fils.
Mme V. pèse 78kg pour une taille de 1.63m. C’est son poids habituel. Son IMC (Indice de
Masse Corporelle) est de 29. Elle est donc en surpoids.
1.3. Histoire de la maladie
Admise pour découverte de diabète à révélation tardive, Mme V a, depuis 3 mois, un
syndrome polyuro-polydipsique (urine et boit beaucoup) et une forte consommation de
boissons sucrées (2L de sirop/jour). Elle n’a pas perdu de poids.
Elle a réalisé son bilan de santé annuel une semaine avant son admission. C’est à ce moment
que le résultat du laboratoire, d’une glycémie élevée (5.56g.L) a été révélé ; le laboratoire a
donc appelé le médecin traitant de Mme V. qui la envoyé d’urgence à l’hôpital.
1.4. Antécédents personnels
- Hypertension artérielle
- Accident ischémique transitoire en 1999
1.5. Antécédents familiaux
Aucun antécédent de diabète dans la famille.
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2. Physiopathologie
2.1. Physiopathologie du diabète
Le diabète correspond à une hyperglycémie chronique définie par :
� Une glycémie > 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises, ou par
� Une glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée
Il existe deux sortes de diabète :
- le diabète insulinodépendant (DID) : diabète de type 1
Il y a insulinopénie (sécrétion quasi-nulle d’insuline par le pancréas).
- le diabète non insulinodépendant (DNID) : diabète de type 2
C’est le cas de Mme V. Il y a insulinorésistance. C’est une anomalie « fonctionnelle » ; il n’y
a pas de destruction des cellules insulinosécrétrices.
Cependant, cette insulinorésistance peut être liée à une période d’hyperinsulinisme
compensatrice (pas dans le cas de Mme V.). Cette insulinopénie relative peut devenir totale
dans des cas extrêmes : le diabète est alors appelé insulinorequérant (insulinonécessitant).
2.2. Les complications du diabète
- la micro-angiopathie : ensemble des lésions constatées sur les petits vaisseaux
(diamètre < 30 µm) ; elle touche essentiellement:
- les yeux (rétinopathie)
- les reins (néphropathie)
- les nerfs (neuropathie)
- la macro-angiopathie : ensemble des lésions constatées sur les grosses et moyennes
artères sous forme d’athérosclérose (artérite…).
Mme V. n’a encore aucun signe de complications.
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2.3. La surveillance
- la clinique à chaque consultation : poids, tension artérielle, carnet glycémique, pieds
- le dosage de l’HbA1c tous les trois mois
- la surveillance annuelle :
- Examen neurologique
- Examen cardio-vasculaire
- ECG (électrocardiogramme)
- Fond d’œil
- Cholestérol total, Triglycérides, HDL (High Density Lipoprotein), LDL (Low
Density Lipoprotein)
- Créatinine sanguine, protéinurie
3. Examens réalisés
� Le 17 juin 2009, le jour de son admission :
- une prise de sang montrant les résultats suivants :
Glycémie capillaire 3.8g.L (N : < 1.26 à jeun, ou < 2g à tout
moment)
HbA1c 19.3% (N : < 7%)
Créatinine 15mg.L (N : 5-9)
Urée 10.6mmol.L (N : 2.5-6.6)
ɣ -glutamyl transpeptidase 71 UI.L (N : 5-36)
Acidocétose oui
La glycémie capillaire est élevée montrant un diabète.
Le dosage de l’HbA1c permet de voir les glycémies des 2 mois auparavant.
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La -GT est une enzyme qui existe au niveau de nombreux organes. Son élévation peut être
due à différentes pathologies : infarctus du myocarde, néphropathie, transplantation (rénale,
cardiaque), diabète, hyperthyroïdie, pancréatite, cancer du pancréas….
- un électrocardiogramme (ECG) montrant une hypertrophie ventriculaire droite
possible.
� Le 19 juin 2009 :
- une prise de sang présentant les résultats suivants :
Microalbuminurie 8mg.L (N : 0)
Triglycérides 1.92g.L (N : 0.85-1.95)
Cholestérol total 4.97g.L (N : 3.60-6.20)
Cs-HDL 1.37g.L (N : 1.06-2.14)
Cs-LDL 1.56g.L (N : < 1 .6g.L avec 2 facteurs de
risque : HTA, surpoids)
� Le 22 juin 2009 :
- une échographie abdominale montrant une lithiase vésiculaire sans signe de
complications. Il n’y a pas d’hypertrophie du pancréas.
� Le 23 juin 2009 :
- une prise de sang montrant les résultats suivants :
Protéines 58g.L (N : 60-80)
Glucose 1.57g.L (N : 0.70-1.10)
Urée 6.6mmol.L (N : 2.5-6.6)
On peut voir qu’il y a hyperglycémie.
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� Le 26 juin 2009 :
- une prise de sang montrant les résultats suivants :
Protéines 60g.L (N : 60-80)
Glucose 1.39g.L (N : 0.70-1.10)
Urée 10.4mmol.L (N : 2.5-6.6)
On peut voir qu’il y a encore une hyperglycémie et aussi un taux élevé d’urée dans le sang
pouvant désigner une complication au niveau rénal (insuffisance…).
4. Traitement
Mise en place, à l’admission, d’une seringue à insuline du 17 au 18 juin 2009 (pour corriger la
glycémie et ainsi éviter des états de cétose grave), puis d’une pompe à insuline sous cutanée
du 18 juin au 30 juin 2009 (pour imiter la sécrétion physiologique pancréatique : débit de base
avec pics sécrétoires au moment des repas).
Mise en place d’un hypoglycémiant oral –un insulino-sensibilisateur– (glucophage® :
augmente l’insulino-sensibilité du foie et du muscle) à partir du 23 juin (1matin-1midi-1soir)
avec diminution de la dose de la pompe. Ajout d’un insulino-sécrétagogue (Januvia® :
augmente l’insulino-sécrétion) le midi, le 26 juin 2009. Ajout de Diamicron® (sulfamide
hypoglycémiant : augmente l’insulino-sécrétion).
Schéma à trois injections (avec la seringue) : Schéma avec pompe à insuline :
Mémoire Aurélie68 http://btsdiet.forumactif.net/
Mme V. a également assisté à un atelier diabète (collectif), au sein de l’hôpital, le 29 juin
2009. On y parle de la composition générale de l’alimentation (les protides, les glucides, les
lipides, dans quels aliments on les retrouve, les glucides simples et complexes, les pesées
d’aliments (riz, pâtes…) crus et cuits pour permettre aux patients de visualiser les
équivalences glucidiques, ainsi qu’une lecture d’étiquettes. Mme V. a bien apprécié cet atelier
(contact avec les autres patients, le côté pratique). Elle a également assisté à 4 ateliers
individuelles où une infirmière lui a proposé le choix d’un lecteur de glycémie pour chez elle,
lui a donné quelques conseils en cas d’hypoglycémie et également l’importance des soins des
pieds. J’ai été présente à chaque atelier afin de voir les comportements de Mme V. face à ces
nouvelles informations.
5. Prise en charge diététique
5.1. Enquête alimentaire : le 18 juin 2009 voir annexe A16
Mme V. cuisine elle-même. Elle ajoute de la matière grasse (fruit d’or® + huile de pépins de
raisins) et surtout de la crème dans ses plats.
Elle est très gourmande ; elle aime les produits sucrés tels que les pâtisseries, les glaces, les
flans, le chocolat noir, la confiture et le miel (en hiver), le sirop (arrêt depuis le 15/06/09, suite
à la découverte de diabète).
Elle n’aime pas les brocolis. Mme V. mange une fois du poisson dans la semaine.
Elle boit un demi-verre de vin lorsqu’elle est invitée.
Mme V. fait ses courses tous les jours à pied (3-4km) et travaille dans son jardin.
5.1. Ration d’hospitalisation de Mme V. Idem ration de sortie : voir annexe A17
5.2. Répartition à l’hôpital Idem répartition du régime de sortie : voir annexe A18
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5.3. Justification du régime de sortie de Mme V.
Energie Apports recommandés Justifications
AET (apport énergétique total)
7.5 MJ Poids souhaitable (Ps) : 59kg
MB = 0.963xTaille
0.50xPs
0.48xAge
- 0.13
= 5 MJ
+ NAP 1.5 (activité normale)
= 7.5MJ (1800 kcal)
Régime hypocalorique car en
surpoids.
Glucides
Sucre et produits sucrés
50-55% AET
= 220 à 240g
- Petit déjeuner (30%): 70g
- Déjeuner (35%): 80g
- Dîner (35%): 80g
/
Répartition sur 3 repas.
Favoriser les aliments à IG bas pour
éviter l’hyperglycémie.
Supprimer car aliments à IG hauts
Protides 1 à 1.2g/kg de Ps/jour = 59 à 71g
= 13-16%
Prévention d’une néphropathie.
Maintien de la masse maigre dans le
cas d’un régime hypocalorique.
Lipides
AGS AGM
AGP W6 W3
32-34%
= 63 à 67g
25%=16-17g
60%= 38-40g
15%=9-10g
5-8%=3-5g
0.7-1.5%=0.4-1g
Complément de la ration.
Choix lipidique (qualité++)
FAV (fibres alimentaires végétales)
30 à 35g Favoriser les FAV solubles
(diminution de la réponse
glycémique)
Eau totale 1L pour 4180kJ
� 1.8L
Eau de boisson en dehors des repas.
Minéraux Ca2+
Fe2+
1200mg
10mg
Prévention de l’ostéoporose.
Synthèse de l’hémoglobine.
Vitamines C
1200mg
Rôle anti-infectieux. Elle n’est pas
stockée.
Alcool / Pas d’alcool à l’hôpital. Peut
provoquer des hypoglycémies
sévères.
Lors de sa sortie, le 30 juin 2009, je suis allée expliquer à Mme V. son régime de sortie qui
comprenait une répartition glucidique journalière, des exemples d’équivalences glucidiques
(féculents, fruits), et une feuille comprenant les aliments conseillés et déconseillés. Mme V. a
été très attentive par rapport aux conseils alimentaires que je lui ai apporté. Cette alimentation
semble lui convenir ; elle n’a émis aucun désaccord et aucune difficulté éventuelle.
Mémoire Aurélie68 http://btsdiet.forumactif.net/
5.4. Ration de sortie
Voir annexe A17
5.5. Répartition glucidique journalière
Voir annexe A18
5.6. Exemple de menus pour une journée
Voir annexe A19
Conclusion
Mme V. a été très à l’écoute de toutes les informations que le corps médical et diététique a pu
lui transmettre. Les ateliers diabète sont très intéressants (côté pratique et coté théorique) : ils
permettent de mieux connaître la maladie et de communiquer avec d’autres malades.
Le pronostic de Mme V. est bon. Elle doit suivre le régime expliqué, à la maison.
Ce stage a été très intéressant et épanouissant ; il m’a permis d’écouter les attentes des
patients, leurs envies alimentaires et de mener à bien les régimes.