Ulcère veineux et maladie variqueuse

R.KHARRAT, A.DARDIK, A.KHELIFI, N.MEKKI, I.BEN YAACOUB, H.RAJHI, N. MNIF

VR5

Définition de l’ulcère veineux de jambe

Plaie cutanée située sous le genou qui n’a pas cicatrisé 6 semaines après sa constitution

Complication d’une insuffisance veineuse superficielle ou profonde

Les autres composantes étiologiques ayant été éliminées

Epidémiologie

Représente 70 à 80% des ulcères de jambe

Prévalence augmente avec l’âge InvalidantNécessite des soins prolongésProblème de santé publique

Présentation clinique de l’ulcère veineux

Distal et péri-malléolaire interne ou externe

Superficiel ou peu creusantModérément douloureux en dehors des

phases d’extension/infectionMaladie variqueuse ou antécédent de

maladie thrombo-embolique veineusePouls perçus et IPS > 1

Ulcère veineux rétro malléolaire interne

Imagerie de l’ulcère veineux de jambe

L’échographie couplée au Doppler est actuellement l’examen de choix dans la maladie variqueuse

Elle assure une étude morphologique, hémodynamique et fonctionnelle.

Une cartographie préopératoire précise est essentielle dans:• Le choix du traitement• La planification du geste.

L’écho-Doppler du réseau veineux profond et superficiel

Systématique devant tout ulcère veineux des membres inférieurs

Indispensable dans le bilan initialTrès bon rapport coût/bénéficePrécise la nature de la maladie veineuse causaleIndiquée dès que l’insuffisance veineuse

associée fait envisager un traitement chirurgical

Anatomie des veines des membres inférieurs

Veine continente Veine incontinente

Anatomie des veines perforantes

Anatomie des veines perforantes

Des groupes de veines perforantes, on retiendra essentiellement :Les veines perforantes terminales hautes (A) qui font communiquer la veine fémorale superficielle avec la portion terminale de la saphène interne ou de ses veines accessoires (tiers supérieur de la cuisse).

Les veines perforantes périnéales (B) qui mettent en relation les veines latéro-utérines et ovariennes du réseau hypogastrique avec les branches du tronc saphène interne, ses branches postérieures, ou encore avec le réseau saphène externe par l'intermédiaire d'une veine de Giacomini.

Les veines perforantes terminales basses (C) qui relient la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers moyen de la cuisse.

Les veines perforantes de Dodd ou veines perforantes du canal de hunter (D) qui unissent la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers inférieur de la cuisse.

Les veines perforantes de Boyd (E), trait d'union entre le réseau saphène jambier de la région sous-condylienne et le tronc poplité ou tibiopéronier.

Les veines perforantes jumelles internes (F) qui assurent la communication des veines intramusculaires du muscle jumeau interne avec le réseau saphène jambier . Ces veines perforantes représentent parfois une voie de communication indirecte avec le système saphène externe, par exemple avec la veine polaire inférieure qui chemine dans le muscle jumeau interne;

Les veines perforantes de Cockett (G) entre les veines tibiales postérieures et les branches postérieures saphéniennes, notamment la veine de Léonard.

Les veines perforantes; péronières (H) reliant les veines péronières aux branches antérieures saphéniennes;

Les veines perforantes des régions rétro - et sous-malléolaires (I) qui réalisent un pont entre les veines plantaires et les branches saphènes et marginales.

Anatomie des veines perforantes

But du travail

Connaître les spécificités de l’ulcère de jambe veineux.

Préciser l’intérêt d’établir une cartographie exacte des veines incontinentes pour éviter la récidive.

Identifier les causes de retard de cicatrisation.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective incluant 500 patients qui présentaient des ulcères veineux primaires et 100 patients se présentant avec un ulcère veineux récidivant après chirurgie de varices.

L’ âge des patients varie de 40 à 80 ans avec une moyenne de 63 +/- 2 ans.

340 H / 260 F, sex ratio de 1.3

Matériel et méthodes

Tous les patients ont bénéficié d’un doppler des systèmes veineux profond et superficiel avec cartographie des perforantes incontinentes.

L’échographe utilisé est PHILIPS iU22

avec une sonde linéaire 12-7 MHz.

Recherche de reflux au Doppler

Mode B:• Morphologie de la veine: parois, valves,

lumière.• Perméabilité: compression, liberté de la

lumière.

Doppler:• Moulage couleur de la lumière veineuse• Recherche et quantification du reflux

Recherche de reflux

Régurgitation du flux sanguin en sens inverse au flux de drainage physiologique

Inversion de la courbe de vitesses au doppler Pathologique = durée > 0,5 sec (consensus UIP) Spontané ou provoqué par des manœuvres :

• Valsalva• Manœuvre respiratoire• Compression manuelle en amont• Chasse veineuse

Rechercher le reflux tout le long des veines des axes jambiers jusqu’à la crosse de la grande saphène

Préciser le niveau et l’étendue

Etude de la qualité du réseau veineux profond

Recherche de séquelles de thrombose veineuse: Troubles de compliance Reperméabilisation incomplète Parois veineuses épaisses Lumière irrégulière Adhérences Dévalvulation, incompétence valvulaire Flux situé au centre du vaisseau au doppler couleur

Résultats 1 Des veines incontinentes ont été diagnostiquées chez tous les

patients: • Des perforantes incontinentes (100%).• Des veines superficielles incontinentes (80%). • Des veines profondes incontinentes (20%).

Des séquelles de maladie post phlébitique ont été retrouvées chez 20% des patients présentant un ulcère primaire.

Aggravation des varices chez 60% des patients opérés.

La guérison complète des ulcères a été obtenue chaque fois qu’une cartographie précise des veines perforantes incontinentes a été faite.

Dilatation de la crosse de la veine saphène interne au doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané et persistant en bleu

Reflux spontané et persistant au niveau de la crosse de la saphène interne au Doppler pulsé.

Dilatation du segment crural de la veine saphène interne au doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané en bleu

Séquelles post phlébitique au niveau de la veine fémorale superficielle au doppler couleur: veine à contenu échogène incomplètement dépressible.

Perforante de Boyd refluante au doppler couleur

Discussion 1

L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée d’évolution chronique.

L’étiologie veineuse est la plus fréquente. Le diagnostic étiologique repose sur l’écho-

doppler couleur. 2 situations sont rencontrées:• L’ulcère de jambe compliquant une insuffisance

veineuse superficielle chronique(varices)• L’ulcère de jambe compliquant la maladie post

phlébitique

Discussion 2 L’ulcère compliquant une insuffisance

veineuse superficielle:

Présence de varices dans le territoire saphène interne et/ou externe

L’écho-doppler doit faire une cartographie précise dans un bilan préopératoire en quantifiant et en situant les reflux

L’écho-doppler permet de poser l’indication la plus adaptée(valvuloplastie, crossectomie, eveinage…)

L’écho-doppler permet d’orienter le chirurgien vers la meilleure voie d’abord(crosse petite et grande saphène, perforante cible…)

Discussion 3

L’ulcère veineux compliquant la maladie post phlébitique :

L’écho-doppler couleur permet de : Quantifier l’importance du syndrome

obstructif veineux Repérer les veines incontinentes alimentant

l’ulcère et expliquant l’échec de la chirurgie Orienter vers une ligature ou une sclérose

élective de ces veines incontinentes

Conclusion

L’écho-doppler veineux dans l’ulcère de jambe est un outil indispensable pour:

Faire le diagnostic étiologique Établir une cartographie précise

préopératoire des veines incontinentes Orienter l’indication opératoire et la

voie d’abord Éviter les récidives postopératoires