DENUTRITION due à un ulcère de la jambe et à une baisse de...

Mémoire Aurélie68 http://btsdiet.forumactif.net/

DENUTRITION due à un ulcère de la jambe et à une baisse de l’état générale

Une étude sur la dénutrition, à laquelle j’ai participé, m’a permis de suivre Mr L. La

dénutrition, plus particulièrement chez les personnes âgées, est une pathologie complexe mais

très intéressante.

1. Présentation de Monsieur L.

Monsieur L. est né le 23 août 1933 ; il a 76 ans.

Il vit en couple, à Hœnheim, depuis 52ans.

Il a une fille mais plus aucun contact n’est établi entre eux.

Ouvrier de métier depuis 1950 (à 17ans), il est maintenant, depuis 15ans, à la retraite.

Monsieur L. pèse 46kg et mesure 1.70m (IMC = 16). Son indice de masse corporelle indique

que Mr L. est en état de maigreur. De plus, 46kg est le poids d’arrivée à l’hôpital ; Mr L. a

perdu 7kg en 2mois (poids habituel : 53kg). Mr L. est cachexique (perte de poids, atrophie

musculaire…) et a une dénutrition protéino-énergétique.

1.1. Histoire de la maladie

Mr L. a un ulcère à la jambe droite depuis environ 1an ; c’est une perte de substance du tissu

épithélial au niveau de la jambe. Au bout de quelques mois, Mr L. a eu de plus en plus de

difficultés à marcher (aidé par un déambulateur) jusqu’à qu’il n’arrive plus du tout à se

déplacer (depuis le 25 janvier 2009, environ) ; il est donc resté chez lui, sans aucune activité.

Son hospitalisation est due à une chute. Le motif d’admission est : ulcère chronique à la jambe

droite et baisse de l’état général (fatigue et peu d’appétit atteignant l’état cachectique).


1.2. Antécédents personnels

- Tabagisme traité

- Arthrose

2. Physiopathologie

Mr L. a développé une dénutrition protéino-énergétique, chez lui, du fait de son inactivité et

de son faible apport alimentaire (en quantité et en qualité : peu de protéines) (voir enquête

alimentaire). Cette pathologie est accentuée par une perte d’autonomie (aide d’une voisine

pour les courses), une difficulté de mastication, une baisse des ressources financières et un

isolement social. La dénutrition est une priorité car elle peut être vite irréversible.

2.1. Physiopathologie de la dénutrition

a) Le diagnostic

• Données cliniques :

- perte de poids, involontaire, supérieur à 2% en 1semaine ou 5% en 1mois

- perte d’appétit : déterminer les ingesta

- IMC : poids (kg)/taille² (m) < 20 = dénutrition

• Marqueurs biologiques :

- albuminémie (normale entre 35-50g/L) ; si <34g/L : 25% de mortalité en plus ;

<20g/L : 60% de mortalité en plus

- indice de Buzby (NRI : Nutritional Risk Index) = 1.519 x albumine (g/L) + 0.417 x

(poids actuel/poids habituel) x 100

� NRI <83.5 : dénutrition sévère

� 83.5 < NRI< 97.5 : dénutrition modérée

� NRI >97.5 : pas de dénutrition

Voir « Examens réalisés du 27/02/09 » pour les chiffres de Mr L.


b) Les conséquences de la dénutrition

- altération des fonctions immunitaires (baisse des lymphocytes, des anticorps)

- favorise les infections : urinaires, respiratoires

- retarde la cicatrisation = risque de séquelles

- favorise la sarcopénie (fonte musculaire) due à un hypercatabolisme protéique et à

une perte d’autonomie

- favorise les carences en macro et micronutriments

- augmente la mortalité de 2 à 8 fois

- augmentation de la prise de médicaments ainsi que de la durée d’hospitalisation

La dénutrition est un cercle vicieux (voir annexe A12 : la spirale de la dénutrition)

3. Examens réalisés

Lors de son admission, Mr L. montrait un état d’hygiène défectueux. Une prise en charge

sociale ainsi que du repas et de l’aide à domicile a été mise en place.

� Le 25 février 2009, jour de son admission :

- un THS : traitement aux hydrosolubles montrant aucun trouble du transit

� Le 26 février 2009,

- un bilan sanguin montrant une baisse des globules rouges, une hausse des globules blancs et

une protéinémie basse (59g/L au lieu de 63-81g/L) signifiant une infection et une dénutrition.

� Le 27 février 2009,

- une prise de sang montrant :

- une anémie (carence en fer)

- une carence en vitamine D (déminéralisation osseuse)

- une carence en vitamine B9 (folates)

- une carence en vitamine A (0.26 mg/L au lieu de 0.4-1mg/L)


- l’évaluation et le codage de la dénutrition (indice de Buzby : 85.5, albumine : 30g.L, perte

de poids de 4% en 1semaine, IMC : 16) montre bien une dénutrition modérée (voir annexe

A13).

� Le 5 mars 2009,

- un écho-doppler veineux des membres inférieurs montrant une insuffisance veineuse

4. Prise en charge nutritionnelle

4.1. Enquête alimentaire

Mr L. n’aime pas les potages, le couscous, la paella, la pizza, la sauce tomate, le riz, la

semoule, la ratatouille, les fruits durs.

Il m’a fait part, qu’à la maison, il mangeait équilibrée et varié (viande, féculent, légumes,

yaourt à chaque repas) alors qu’en réalité, il ne mangeait plus qu’un yaourt à chaque repas

(information reçue par l’aide à domicile).

Je lui ai demandé (le 12.03.09) s’il avait bu son CNO dans la journée : il m’a répondu que oui

alors que je savais auparavant, par le biais des ASH (agent de services hospitaliers), qu’il ne

le consomme pas.

La feuille de suivi alimentaire sur 3 jours (voir annexe : calcul de ration d’un jour) est donc

très importante, plus particulièrement dans ce genre de cas.

La moyenne des 3 jours consécutifs des ingesta de M. L. est d’environ 5900 kJ (1400kcal).

Jour Energie (kJ/kcal) Protides (g) Lipides (g) Glucides (g)

Jour 1 5440/1300 56 35.5 190

Jour 2 6940/1660 69 50 234

Jour 3 5435/1300 61 39 178


4.2. Justification de ration

Energie Apports recommandés Justifications

AET (apport énergétique total)

Atteindre 9 MJ Poids souhaitable (Ps) : 56kg

MB= 1,083xTaille0.50

xPs0.48

xAge-0.13

= 5.4 MJ

+ NAP 1.4 (peu d’activité)

+ Facteur hypercatabolique 1.2

= 9 MJ (2150 kcal)

Hypercalorique car dénutrition

Protides Atteindre 1.5 à 1.7g de

Ps/kg/jour

= 84g à 95g

= 16-18%

Hyperprotidique pour limiter la fonte

musculaire et la dénutrition.

Protéines de bonne qualité.

Lipides

AGE

30-35% AET

= 71g à 83g

W6 = 5-8% = 4-6g W3 = 0.7-1.5% = 0.5-1.2g

Energie à faible volume.

Vecteurs de vitamines liposolubles.

Apport en AGE (huile crue) : rôle dans

l’immunité, le système nerveux

Glucides

Sucre et produits sucrés

49-52% AET

= 259g à 275g

10-15% AET

= 53g à 79g

Complément de la ration.

Apportent de l’énergie.

Energie rapidement disponible. Pas de

restriction car dénutrit.

FAV (fibres alimentaires

végétales)

25g à 30g Favorise le transit intestinal.

Eau totale 1L pour 4180 kJ

� 2L

Environ 2L ; la moitié en eaux de boissons

soit 1L.

Minéraux

Ca2+ Fe2+

1200mg

10mg

Limiter l’ostéoporose.

Supplémenté car carencé

Vitamines C

ProA

E D

B9

110mg

700µg

20-30

10-15 µg

330 µg

Maladie à stress oxydatif

Apport journalier car non stockée.

Anti-infectieuse.




Alcool / N’en boit pas.

� Le 26 février 2009 :

- mise en place d’un régime hyperprotidique et hypercalorique

- mise en place d’une texture adaptée (haché-tendre) à cause d’un problème de mastication


� Le 6 mars 2009 :

- mise en place d’un CNO (Complément nutritionnel oral : Clinutren® 1.5, vanille) à 16h

ainsi qu’une crème enrichie au déjeuner et au dîner et d’un potage enrichi au dîner ; Mr L. a

tout refusé car il n’a pas faim et n’aime pas le goût.

Pour pallier aux problèmes de dénutrition, il existe des compléments nutritionnels oraux qui

permettent de compléter les apports protéino-énergétiques. Enrichis en calories et/ou

protéines, vitamines et minéraux, les suppléments nutritionnels oraux sont disponibles sous

différentes formes : en bouteille, en brique, en plats préparés...avec plusieurs choix des

saveurs (sucré, salé, aromatisé ou nature), de textures (boisson, crème dessert, potage…).

Ils sont à prendre en plus de l’alimentation habituelle.

Il faut choisir en fonction :

• de la teneur en protéines et en calories des suppléments

• produit isocalorique : 100kcal dans 100mL

• produit hyper-énergétique : 150kcal dans 100mL

• produit normo-protidique : 15g de protides dans 100mL

• produit hyper-protidique : 20g de protides dans 100mL

• des besoins et du profil du patient (intolérance ou non au lactose, difficulté à avaler

ou à mastiquer, choisir des textures crème ou mixé)

• des goûts du patient (sucré / salé ; lacté / non lacté ; à boire / à manger).

5. Evolution du régime

5.1. Les repas

Lors de son admission, Mr L. consommait quasiment aucune préparation servie. Il était donc

primordial d’enrichir ses plats pour augmenter l’apport énergico-protéique, sans modifier le

volume de la préparation.


Pour cela, on peut enrichir les préparations soit de :

- jambon - fromage (crème de gruyère, gruyère râpé) - œuf

- poudre de lait - huile - crème - …

Mr L. avait, à l’hôpital, du potage enrichi au dîner ainsi que des crèmes enrichies au café

(midi et soir). Mr L. a commencé, au fil des jours, à apprécier les plats qu’on lui servait.

5.2. Evolution de l’albumine au cours de son hospitalisation

Date Concentration en g/L

26/02/09 30

10/03/09 33

20/03/09 34

Son albumine a augmenté de 4g/L au cours de son hospitalisation (3 semaines).

5.3. Evolution du poids de Mr L. au cours de son hospitalisation

Date Poids en kg

26/02/09 46

02/03/09 45

13/03/09 45.5

20/03/09 46.5

Son poids n’a quasiment pas augmenté.

Conclusion

Mr L. a fait beaucoup d’effort durant son hospitalisation.

L’objectif a été atteint dans la mesure où Mr L. présente un meilleur état général qu’à son

entrée, et a meilleur appétit.

Mr L. est sorti de l’hôpital le 21/03/09.

Son pronostic vital est bon mais réservé, car il est probable que Mr L. reprenne ses habitudes

antérieures à la maison.


GASTRECTOMIE TOTALE

J’ai suivi Mme C. ayant subi une ablation totale de l’estomac. C’est une opération lourde qui

a pour conséquences de fortes modifications du tube digestif ainsi que de la prise alimentaire.

1. Présentation de Madame C.

Mme C. est née le 17 mai 1923 ; elle a donc 86 ans. Elle habite à Nice.

Cependant, elle est venue se faire opérer le 12 février 2009, dans cet établissement, par la

volonté de ses deux filles vivant en Alsace dont une travaillant à l’hôpital civil (NHC). Cela

lui permet d’être en contact avec les membres de sa famille.

Elle était infirmière pendant quelques années (3 ans) puis a été mère au foyer pour garder ses

3 enfants.

Mme C. pèse 43kg et mesure 1.54m (IMC= poids/taille²=18) au début de sa prise en charge ;

elle maigrira légèrement tout au long de son hospitalisation, c’est pourquoi, Mme C. devra

consommer suffisamment pour ne pas trop maigrir. Son poids à l’arrivée est son poids

habituel ; elle est maigre de constitution. Son IMC est en dessous de la moyenne, mais Mme

C. a toujours eu un faible poids par rapport à sa taille.


Mme C. est allée consulter son médecin, le 9 février 2009, à Nice, car elle s’était plainte

d’épigastralgies et de vomissements.

Une biopsie gastrique a été effectuée, ce même jour, à Nice, où un ulcère pré-pylorique

(présence de Helicobacter Pylori) ainsi qu’un adénocarcinome gastrique à cellules

indépendantes s’étendant à partir du pylore a été diagnostiqué.



Aucun antécédent personnel ayant un rapport avec cette pathologie.

1.3. Antécédents familiaux

- Diabète de type 2 (DNID) chez la mère et chez certains oncles mais Mme C. n’a pas de

diabète.


� Le 12 février 2009, jour de son admission :

- un bilan sanguin montrant aucune anomalie,

- un écho-doppler montrant une fine surcharge athéromateuse diffuse sur les carotides (artère

latérale conduisant le sang du cœur à la tête).

� Le 14 février 2009 :

- un scanner thoracique et abdo-pelvien montrant une tumeur pré-pylorique, au niveau abdo-

pelvien.

3. Alimentation pré-opératoire

La veille de l’opération, Mme C. a eu une alimentation pauvre en résidus (jambon, pâtes) qui

permet de mettre au repos le tube digestif.

Tout au long de la journée, Mme C. a dû boire une boisson laxative qui est une solution riche

en électrolytes. Cette boisson permet de nettoyer l’intestin et le côlon avant l’intervention.

Le jour de l’intervention (le 16/02), Mme C. reste à jeun.

4. L’intervention : le 16 février 2009

L’opération consiste à enlever tout l’estomac avec une anastomose oeso-jéjunale.


4.1. Déroulement de l’intervention

- laparotomie : incision médiane sus et sous-ombilical jusqu’au niveau de la région

épigastrique

- section du duodénum à 1 cm du pylore. Section des 2 nerfs vagues.

- section d’une partie du grêle. Montée de l’anse jéjunale jusqu’à l’œsophage.

- anastomose oeso-jéjunale

- pose d’une lame (drain où sortent les sécrétions) au niveau du flanc droit

- anastomose jéjunale à la peau permettant une alimentation entérale

- fermeture par des fils pour les parois internes de l’abdomen et par des agrafes pour celle

extérieure.

4.2. Schéma de l’intervention

(j’ai dessiné un schéma avant l’opération et un après l’opération)

5. Physiopathologie

5.1. Physiopathologie de l’estomac

L’estomac est situé entre l’œsophage et le duodénum.

Il forme un réservoir et participe à la digestion physico-chimique des aliments :

- pétrissage du bol alimentaire avec les sucs gastriques


- obtention d’une bouillie, le chyme, propulsée en petite quantité, au niveau du sphincter

pylorique, vers l’intestin grêle

- dégradation chimique des aliments grâce à la pepsine qui fragmente les protéines

- absorption de la vitamine B12, grâce au facteur intrinsèque, par l’intestin.

L’estomac est donc un milieu très acide mais ses parois sont protégées par une barrière

muqueuse. Cette dernière produit un épais mucus alcalin, riche en bicarbonates, qui la protège

des sucs gastriques. A la surface de la muqueuse, un épithélium (tissu très serré) ne laisse pas

passer les sucs gastriques dans les couches profondes. De plus, les cellules de la muqueuse se

renouvellent très vite, ce qui permet un remplacement rapide des cellules lésées.

5.2. Physiopathologie de l’ulcère

L’ulcère gastrique est l’altération de la muqueuse de l’estomac dont la cause principale est la

présence d’une bactérie, Helicobacter pilori, qui résiste à l’acidité. Cette bactérie détruit le

mucus et permet ainsi le passage des sucs gastriques dans les différentes couches gastriques.

5.3. Physiopathologie du carcinome

La tumeur gastrique est due dans 1 à 5 % des cas à un ulcère de l’estomac. Les signes

cliniques sont des douleurs abdominales, des vomissements. Une chirurgie est préconisée.

5. 4. Physiopathologique de la gastrectomie

L’intervention chirurgicale qu’a subit Mme C. provoque de nombreuses modifications au

niveau du tube digestif.


CONSEQUENCES

PHYSIOLOGIQUES

COMPLICATIONS

PHYSIOPATHOLOGIQUES

CONSEQUENCES

DIETETIQUES

1. Disparition du réservoir gastrique On conseille à Mme C. de : - perte de l’action de la lipase

gastrique

- baisse de l’action de l’amylase (pas

d’acidité gastrique)

- les aliments ne sont plus à la

température du corps

- arrivée brutale des aliments dans le

jéjunum (plus de pylore)

� hyper-osmolarité (risques de

diarrhées, de dumping syndrome =

malaise postprandial, nausées)

- fractionner les prises alimentaires en 6

repas minimum

- manger lentement et bien mâcher

- limiter les aliments à faible énergie et à

grand volume (potage…)

- ne pas boire durant les repas

- éviter le trop chaud/froid

- éviter le trop salé/sucré

2. Disparition du rôle de brassage (motricité) - pas de liquéfaction des repas

solides

- arrivée, dans le jéjunum, d’aliments

non broyés ni imprégnés du suc

gastrique (dumping syndrome)

- manger lentement

- bien mâcher

- évolution de la texture au cours de la

réalimentation : liquide, mixée, hachée,

morceaux

3. Disparition du pylore - absence de contrôle de

l’évacuation gastrique

- arrivée brutale des aliments dans le

jéjunum

- éviter le trop chaud/froid

- éviter le trop salé/sucré

4. Absence de sécrétion d’HCl - perte du rôle antiseptique

- diminution de l’absorption des

cations bivalents (calcium, fer) ou

des vitamines (C, B2)

- absence de la dénaturation des

protéines

- risque d’ostéoporose et risque de

carence en vitamines et minéraux

- pullulation microbienne qui peut mener

à une infection plus grave

- bonne hygiène alimentaire

- éviter les aliments à base de lait cru,

viandes crues, crustacés

- alimentation riche en calcium et

apports suffisants en vitamines et

minéraux

5. Absence de sécrétions des protéases par l’estomac - absence de l’hydrolyse des

protéines par les protéases (pepsine)

- diminution de la digestibilité des

protéines � risque de dénutrition

- introduction progressive des protéines

- bien cuire les aliments pour détruire la

structure tertiaire des protéines et

permettre une hydrolyse plus facile par

les protéases

- choisir des protéines de bonne qualité

6. Absence du facteur intrinsèque - absence d’absorption de la

vitamine B12 au niveau iléal

- anémie de Biermer à long terme - supplémentation en vitamine B12 par

injection intra-musculaire

7. Perturbations des fonctions neuro-hormonales Section des nerfs X : vagotomie

- modification de la motricité

intestinale qui favorise la pullulation

microbienne

- diminution de la teneur

enzymatique du suc pancréatique et

du volume

- perturbations des hormones

intervenant dans la régulation de la

glycémie (ACTH, cortisol)

- risque de diarrhée

- risque de mal-digestion pouvant

entraîner des carences et une dénutrition

- donner des aliments de bonne

digestibilité


6. Prise en charge nutritionnelle

6.1. Enquête alimentaire

Elle consiste à chiffrer la consommation alimentaire, moyenne, quotidienne de Mme C. Lors

de cette interrogatoire, Mme C. a pu, également, me citer les aliments qu’elle apprécie et ceux

qu’elle met de côté.

Mme C. aime beaucoup la soupe mais sa consommation a baissé à cause de l’ulcère

(douleurs). Elle aime bien le gruyère, l’emmental mais en consomme peu.

Elle consomme souvent des pommes de terre, des fruits (l’après-midi).

Mme C. n’aime pas le poisson, (à part l’aigle fin surgelé et le thon frais grillé), les abats, les

poivrons, les aubergines, les fromages à gout fort, le trop salé ni le trop sucré.

Elle boit un litre d’eau en dehors repas.

Mme C. a pour habitude de mastiquer peu malgré qu’elle ait une excellente dentition.

6.2. Ration, de Mme C., de l’enquête alimentaire (annexe A 11)

7. Réalimentation post-opératoire à partir du 17 février 2009

7.1. Principe de la réalimentation

La réalimentation post-opératoire doit être progressive avec un choix de texture adaptée, de

quantités, de goût des préparations selon les tolérances de Mme C.

Mme C. est restée à jeûn une semaine, du 17 au 23 février 2009. Elle a donc reçu une

alimentation parentérale avec de l’Oliclinomel®, une poche de 2000kcal par jour.

7.2. Objectifs de la réalimentation

La réalimentation a pour but d’introduire une alimentation adaptée au régime de Mme C. et

d’arriver à une énergie suffisante, celle consommée à la maison par Mme C.


7.2.1. Justification de ration de sortie



Atteindre 7.6 MJ Poids souhaitable (Ps) : 52kg

MB= 0.963xTaille0.50

xPs0.48

xAge-0.13

= 4.5MJ

+ NAP 1.4 (peu d’activité)

+ Facteur hypercatabolique : 1.2

= 7.6 MJ (1800 kcal)

A la fin de la réalimentation.

Protides 1.2 à 1.5g de Ps/kg/jour

= 62 à 78g

= 14-17% AET

A la fin : hyperprotidique car

cicatrisation et hypercatabolisme.

Augmenter progressivement.

Lipides

AGE

30-35% AET

= 60 à 70g

w6 = 5-8% = 3-5g

w3 = 0.7-1.5% = 0.5-1g

Peu au début car peu de protéines puis

progression.

Donner le plus vite possible un apport

en AGE (huile crue).

Glucides


51-53% AET

228 à 237g

< 5% AET = 22g


Favoriser les aliments à index

glycémiques bas pour éviter le

dumping syndrome.

Adaptation selon le patient.

FAV (fibres alimentaires

végétales)

25g En fin de réalimentation.

Peu de fibres pour ne pas irriter les

sutures.

Passage progressif du pauvre en fibres

au normal léger.

Favoriser les FAV solubles (moins

irritantes).

Eau totale 1L pour 4180kJ

� 1.8L

Eau de boisson en dehors des repas.

Minéraux Ca2+

Fe2+

1200mg

10mg

En fin de réalimentation. Baisse de

l’absorption.

Baisse de l’absorption.

Vitamines C

B12

110mg

3µg

Pas de vitamine C car pas de crudités.

Augmente l’absorption du fer.

Baisse du facteur intrinsèque = baisse

de l’absorption de la B12.

Pendant la réalimentation, on est

forcément en dessous des ANC ; on

essayera d’y arriver le plus vite

possible.

Alcool / Irrite les sutures.


7.3. Réalimentation per os de Mme C. du 24/02/09 au 13/03/09

J1=J8post op

24.02.09

JOUR 2

25.02.09

JOUR 3

26.02.09

JOUR 4

27.02.09

JOUR 5

28.02.09

JOUR 6

01.03.09

JOUR 7

02.03.09

JOUR 8

03.03.09

Etat patient Fatiguée

Aucune

douleur

Aucune

douleur

Aucune

douleur

Fatiguée Fatiguée Fatiguée

Aucune

douleur

Fatiguée

Fièvre (soir)

Fatiguée

Aucune douleur

Type de régime Lisse +pauvre

en fibres 1 idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem

Ration

Lait ½ écrémé

Yaourt nature

Petit suisse

Fromage affiné

VPO

Pain

PDT

Céréales

Légumes frais

Fruit frais

Beurre

Margarine tourn.

Huile olive

Huile colza

Sucre

CNO

Total g

KJ

Kcal

Répartition

Petit déjeuner

10h

Déjeuner

16h

Dîner

Tisane sucrée

100ml yaourt

nature

10ml bouillon

100 ml yaourt

nature

15g compote

Tisane sucrée

15g yaourt

10g (pain de)

viande

60ml yaourt

10g compote

Tisane sucrée

100ml yaourt

nature

30g Purée

30g viande

10g fromage

blanc fruité

Tisane sucrée

30g viande

15g purée

60ml yaourt

50ml compote

Tisane

sucrée

100ml yaourt

nature

10g purée

pas viande

10g potiron 60g fromage

blanc

10g compote

Tisane

sucrée

40g purée

1petit

suisse

10g

compote

Tisane

sucrée

100ml yaourt

nature

40g purée

10g épinards

20g viande

1petit

suisse

60ml

yaourt 30g compote

30g viande

10g

compote

Tisane

sucrée

100ml yaourt

nature

30g viande

40g purée

10g légumes

15g yaourt

Tisane

sucrée

150ml

potage

50g viande

40g purée

Tisane sucrée

125ml yaourt

nature

30g viande

40g purée

40g légumes

40g yaourt

40g compote

Tisane sucrée

100ml yaourt

nature

60g viande

10g purée

60ml yaourt

nature

Tisane sucrée

125ml yaourt

nature

50g purée

50g haricots

verts

20g viande

Tisane sucrée

15g compote 40g yaourt nature

20g pain

viande

10g purée

10g flan

caramel

10g compote

Tisane sucrée

125ml yaourt

nature

50mL potage

10g fromage blanc

30g compote

Tisane sucrée

Clinutren® 1.5 ¼

30g flan céleri lisse

30ml crème dessert

vanille

10g compote

Remarques Peu appétit,

ne supporte

pas les odeurs

de la

nourriture

Peu appétit

Ennuyée de

ne plus

pouvoir

manger autant

qu’avant

Peu

appétit ; les

aliments

« ne

passent

pas »

Douleurs à

l’œsophage

Très peu

mangé le soir

diarrhée

Envie de rien

Matin : examen =

potage dessert le

midi


JOUR 9

04.03.09

JOUR 10

05.03.09

JOUR 11

06.03.09

JOUR 12

07.03.09

JOUR 13

08.03.09

JOUR 14

09.03.09

JOUR 15

10.03.09

JOUR 16

11.03.09

Etat patient Fatiguée

Aucune

douleur

Fatiguée Fatiguée Aucune

douleur

Aucune

douleur

Fatiguée Fatiguée

Type de régime Lisse+ pauvre

en fibres 2 Lisse + léger Idem Idem Idem Idem Idem Idem

Ration P L G

Lait ½ écrémé

Yaourt nature

Petit suisse

Fromage affiné

VPO

Pain

PDT

Céréales

Légumes frais

Fruit frais

Beurre

Margarine tourn.

Huile olive

Huile colza

Sucre

CNO

Total g

KJ Kcal

Répartition

Petit déjeuner

10h

Déjeuner

16h

Dîner

Tisane sucrée

125ml yaourt

nature

30g pain dinde

25g purée

30g carotte

10g compote

60ml CNO

Tisane sucrée

25g légume

20g compote

Tisane sucrée

½ biscotte

60ml yaourt

nature

1 biscotte

10g purée

Tisane sucrée

60ml yaourt

1petit suisse

(60g)

Tisane sucrée

1biscotte

40ml yaourt

nature

10g purée

10g yaourt

Tisane

sucrée

Tisane sucrée

1petit-

suisse

10g viande

10g purée

20g compote

60ml yaourt

Tisane sucrée

2biscottes

15g beurre 10g confiture

10g viande

10g purée

30g yaourt

10g compote Tisane sucrée

Tisane

sucrée

10g légumes

¼ yaourt

¼ compote

Tisane

sucrée

2 biscottes

15g beurre 10g confiture

10g viande

30g purée

1petit

suisse

10g compote

Tisane

sucrée

40g flan

haricot vert

1petit

suisse 30g compote

Tisane sucrée

2 Biscottes

Beurre

10g confiture

1biscotte

30g purée

10g carotte

Tisane sucrée

Tisane sucrée

20g flan

épinards

1petit suisse

50g compote

Tisane sucrée

1biscotte

5g beurre

5g confiture

1biscotte

15g beurre

1petit suisse

Tisane sucrée

1petit suisse

10g légumes

60ml yaourt

1biscotte

Tisane sucrée

1biscotte

5g beurre

5g confiture

1biscotte

10g beurre

Tisane sucrée

60ml yaourt

10g purée

30ml crème enrichie

1biscotte

Remarques Peu d’appétit,

Reflux, trouve

le CNO trop

sucré

Pas d’appétit

Mycose

buccale

Pas

d’appétit

Mycose

buccale

Essai de

madeleines

J12

Préfère les

biscottes

Peu

d’appétit

Haché le soir le

9/3

A de la T°C

(38.5°C)

Douleur œsophage

Mise en place de

crème enrichie

Rien ne passe ;

Pas appétit


8. Evolution de Mme C. en cours de réalimentation

� Des bilans sanguins : depuis le 27 février 2009 montrant une CRP élevée, une

baisse des hématies, une augmentation des leucocytes. Ces données permettent de

diagnostiquer une infection chez Mme C ; cela peut expliquer le manque d’appétit.

� Le 12 mars 2009 :

- un THS (traitement aux hydrosolubles) pour cause de dysphagie à J25 post gastrectomie

montrant aucune anomalie du tractus digestif ni de sténose ou de fuite.

� Des dosages de l’albumine

On peut voir que Mme C. à développé une dénutrition

(albumine <35g.L) lors de son hospitalisation. C’est

pour cela qu’un CNO (complément nutritionnel oral),

non aimé par la patiente, ainsi que des crèmes enrichies

ont été mis en place.

Une alimentation parentérale a été mise en place, Périkabiven® 900 (1440mL), 1000 kcal

(4180 kJ) au total : 900 kcal (3762 kJ) non protéique, en parallèle avec une alimentation per

os, le 13 février 2009 dans l’après midi.

� La pesée

Le poids de Mme C. est resté quasi-stable depuis le jour de son admission.

Le dosage de l’albumine est donc primordial pour détecter une dénutrition qui aurait pu être

cachée vu qu’il n’y a pas de perte de poids.

Date Albumine (g.L)

12.02.09 40

22.02.09 37

01.03.09 34

04.03.09 30

05.03.09 35

07.03.09 30

10.03.09 31

14.03.09 32

Date Poids (kg)

12.02.09 43

03.03.09 42

06.03.09 44

11.03.09 42.5

14.03.09 42


� L’apport énergétique

Evolution de l'apport énergétique de Mme C.

0

500

1000

1500

2000

2500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

jours

kcal

On peut remarquer que l’apport énergétique est insuffisant aux besoins (7.6MJ ou 1800kJ) de

Mme C. tout au long de son hospitalisation. Cela provient du manque d’appétit ainsi qu’un

état dépressif de la patiente, malgré l’essai de complémentation et d’enrichissement qui sont

les suivants :

- complément nutritionnel oral dans l’après-midi

- crèmes enrichies au déjeuner et dîner

- potage enrichi le soir, 1h avant le dîner

Mme C. n’a pas apprécié ces produits. Lors de l’essai d’un CNO, Mme C. n’a pas apprécié ce

dernier, le trouvant trop sucré (goût vanille). Des yaourts et des petits suisses (à la demande

de Mme C.) ont donc été ajoutés à ses repas.

J’ai donc effectué les modifications sur le logiciel de gestion des repas en regardant en

premier lieu, les repas qui lui seront donnés.

J’ai simplement modifié les desserts en remplaçant les laits gélifiés par des yaourts ou des

petits suisses (en alternant le midi et le soir).

Mme C. aurait dû partir le 2 mars 2009, mais, à chaque fois, ses examens biologiques étaient

mauvais.


J’ai essayé d’adapter les repas de Mme C. en rapport à ses envies.

Conclusion :

La réalimentation a été très lente et très pénible pour Mme C. qui s’énervait de ne plus

pouvoir manger autant qu’avant ; c’est un des inconvénients de la gastrectomie que je lui ai

fait part dès le début de la réalimentation. De plus, Mme C. aimait beaucoup les potages mais

sa consommation a commencé à diminuer lors de l’apparition de l’ulcère (lui donnait des

douleurs) ; je lui ai expliqué, au début du régime, que le potage était déconseillé lors de la

gastrectomie car c’est un aliment de fort volume n’apportant pas beaucoup d’énergie. Mme C.

a très bien réagi. La réalimentation a également été difficile puisque Mme C. avait peu

d’appétit et n’appréciait pas les compléments proposés.

Ce cas de malade m’a montré que l’écoute des patients est primordiale.

Je continue à prendre des nouvelles de Mme C. par le biais de son mari ainsi que des

diététiciennes de l’hôpital.

Le 21 mars 2009, elle est partit du service digestif pour aller à celui des maladies infectieuses

pour septicémie. Une alimentation parentérale (Périkabiven®) a été mise en place.

Le pronostic est réservé.

Mme C. est sorti de l’hôpital le 15 mai 2009 et est retournée chez elle, à Nice où elle

recommence à manger progressivement des petits plats.


DECOUVERTE DE DIABETE DE TYPE 2

J’ai choisi ce cas de malade car il permet d’expliquer des conseils alimentaires et d’informer

la personne sur les modifications alimentaires à avoir.

1. Présentation de Madame V.

Mme V. est né le 1er

janvier 1934 ; elle a donc 75 ans.

Elle habite à Remiremont et est veuve.

Elle était comptable pendant 26 ans (elle a travaillé quelques années avec son mari,

boulanger). Elle a deux fils.

Mme V. pèse 78kg pour une taille de 1.63m. C’est son poids habituel. Son IMC (Indice de

Masse Corporelle) est de 29. Elle est donc en surpoids.


Admise pour découverte de diabète à révélation tardive, Mme V a, depuis 3 mois, un

syndrome polyuro-polydipsique (urine et boit beaucoup) et une forte consommation de

boissons sucrées (2L de sirop/jour). Elle n’a pas perdu de poids.

Elle a réalisé son bilan de santé annuel une semaine avant son admission. C’est à ce moment

que le résultat du laboratoire, d’une glycémie élevée (5.56g.L) a été révélé ; le laboratoire a

donc appelé le médecin traitant de Mme V. qui la envoyé d’urgence à l’hôpital.


- Hypertension artérielle

- Accident ischémique transitoire en 1999

1.5. Antécédents familiaux

Aucun antécédent de diabète dans la famille.


2. Physiopathologie

2.1. Physiopathologie du diabète

Le diabète correspond à une hyperglycémie chronique définie par :

� Une glycémie > 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises, ou par

� Une glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée

Il existe deux sortes de diabète :

- le diabète insulinodépendant (DID) : diabète de type 1

Il y a insulinopénie (sécrétion quasi-nulle d’insuline par le pancréas).

- le diabète non insulinodépendant (DNID) : diabète de type 2

C’est le cas de Mme V. Il y a insulinorésistance. C’est une anomalie « fonctionnelle » ; il n’y

a pas de destruction des cellules insulinosécrétrices.

Cependant, cette insulinorésistance peut être liée à une période d’hyperinsulinisme

compensatrice (pas dans le cas de Mme V.). Cette insulinopénie relative peut devenir totale

dans des cas extrêmes : le diabète est alors appelé insulinorequérant (insulinonécessitant).

2.2. Les complications du diabète

- la micro-angiopathie : ensemble des lésions constatées sur les petits vaisseaux

(diamètre < 30 µm) ; elle touche essentiellement:

- les yeux (rétinopathie)

- les reins (néphropathie)

- les nerfs (neuropathie)

- la macro-angiopathie : ensemble des lésions constatées sur les grosses et moyennes

artères sous forme d’athérosclérose (artérite…).

Mme V. n’a encore aucun signe de complications.


2.3. La surveillance

- la clinique à chaque consultation : poids, tension artérielle, carnet glycémique, pieds

- le dosage de l’HbA1c tous les trois mois

- la surveillance annuelle :

- Examen neurologique

- Examen cardio-vasculaire

- ECG (électrocardiogramme)

- Fond d’œil

- Cholestérol total, Triglycérides, HDL (High Density Lipoprotein), LDL (Low

Density Lipoprotein)

- Créatinine sanguine, protéinurie


� Le 17 juin 2009, le jour de son admission :

- une prise de sang montrant les résultats suivants :

Glycémie capillaire 3.8g.L (N : < 1.26 à jeun, ou < 2g à tout

moment)

HbA1c 19.3% (N : < 7%)

Créatinine 15mg.L (N : 5-9)

Urée 10.6mmol.L (N : 2.5-6.6)

ɣ -glutamyl transpeptidase 71 UI.L (N : 5-36)

Acidocétose oui

La glycémie capillaire est élevée montrant un diabète.

Le dosage de l’HbA1c permet de voir les glycémies des 2 mois auparavant.


La -GT est une enzyme qui existe au niveau de nombreux organes. Son élévation peut être

due à différentes pathologies : infarctus du myocarde, néphropathie, transplantation (rénale,

cardiaque), diabète, hyperthyroïdie, pancréatite, cancer du pancréas….

- un électrocardiogramme (ECG) montrant une hypertrophie ventriculaire droite

possible.

� Le 19 juin 2009 :

- une prise de sang présentant les résultats suivants :

Microalbuminurie 8mg.L (N : 0)

Triglycérides 1.92g.L (N : 0.85-1.95)

Cholestérol total 4.97g.L (N : 3.60-6.20)

Cs-HDL 1.37g.L (N : 1.06-2.14)

Cs-LDL 1.56g.L (N : < 1 .6g.L avec 2 facteurs de

risque : HTA, surpoids)

� Le 22 juin 2009 :

- une échographie abdominale montrant une lithiase vésiculaire sans signe de

complications. Il n’y a pas d’hypertrophie du pancréas.

� Le 23 juin 2009 :


Protéines 58g.L (N : 60-80)

Glucose 1.57g.L (N : 0.70-1.10)

Urée 6.6mmol.L (N : 2.5-6.6)

On peut voir qu’il y a hyperglycémie.


� Le 26 juin 2009 :


Protéines 60g.L (N : 60-80)

Glucose 1.39g.L (N : 0.70-1.10)

Urée 10.4mmol.L (N : 2.5-6.6)

On peut voir qu’il y a encore une hyperglycémie et aussi un taux élevé d’urée dans le sang

pouvant désigner une complication au niveau rénal (insuffisance…).

4. Traitement

Mise en place, à l’admission, d’une seringue à insuline du 17 au 18 juin 2009 (pour corriger la

glycémie et ainsi éviter des états de cétose grave), puis d’une pompe à insuline sous cutanée

du 18 juin au 30 juin 2009 (pour imiter la sécrétion physiologique pancréatique : débit de base

avec pics sécrétoires au moment des repas).

Mise en place d’un hypoglycémiant oral –un insulino-sensibilisateur– (glucophage® :

augmente l’insulino-sensibilité du foie et du muscle) à partir du 23 juin (1matin-1midi-1soir)

avec diminution de la dose de la pompe. Ajout d’un insulino-sécrétagogue (Januvia® :

augmente l’insulino-sécrétion) le midi, le 26 juin 2009. Ajout de Diamicron® (sulfamide

hypoglycémiant : augmente l’insulino-sécrétion).

Schéma à trois injections (avec la seringue) : Schéma avec pompe à insuline :


Mme V. a également assisté à un atelier diabète (collectif), au sein de l’hôpital, le 29 juin

2009. On y parle de la composition générale de l’alimentation (les protides, les glucides, les

lipides, dans quels aliments on les retrouve, les glucides simples et complexes, les pesées

d’aliments (riz, pâtes…) crus et cuits pour permettre aux patients de visualiser les

équivalences glucidiques, ainsi qu’une lecture d’étiquettes. Mme V. a bien apprécié cet atelier

(contact avec les autres patients, le côté pratique). Elle a également assisté à 4 ateliers

individuelles où une infirmière lui a proposé le choix d’un lecteur de glycémie pour chez elle,

lui a donné quelques conseils en cas d’hypoglycémie et également l’importance des soins des

pieds. J’ai été présente à chaque atelier afin de voir les comportements de Mme V. face à ces

nouvelles informations.

5. Prise en charge diététique

5.1. Enquête alimentaire : le 18 juin 2009 voir annexe A16

Mme V. cuisine elle-même. Elle ajoute de la matière grasse (fruit d’or® + huile de pépins de

raisins) et surtout de la crème dans ses plats.

Elle est très gourmande ; elle aime les produits sucrés tels que les pâtisseries, les glaces, les

flans, le chocolat noir, la confiture et le miel (en hiver), le sirop (arrêt depuis le 15/06/09, suite

à la découverte de diabète).

Elle n’aime pas les brocolis. Mme V. mange une fois du poisson dans la semaine.

Elle boit un demi-verre de vin lorsqu’elle est invitée.

Mme V. fait ses courses tous les jours à pied (3-4km) et travaille dans son jardin.

5.1. Ration d’hospitalisation de Mme V. Idem ration de sortie : voir annexe A17

5.2. Répartition à l’hôpital Idem répartition du régime de sortie : voir annexe A18


5.3. Justification du régime de sortie de Mme V.



7.5 MJ Poids souhaitable (Ps) : 59kg

MB = 0.963xTaille

0.50xPs

0.48xAge

- 0.13

= 5 MJ

+ NAP 1.5 (activité normale)

= 7.5MJ (1800 kcal)

Régime hypocalorique car en

surpoids.

Glucides


50-55% AET

= 220 à 240g

- Petit déjeuner (30%): 70g

- Déjeuner (35%): 80g

- Dîner (35%): 80g

/

Répartition sur 3 repas.

Favoriser les aliments à IG bas pour

éviter l’hyperglycémie.

Supprimer car aliments à IG hauts

Protides 1 à 1.2g/kg de Ps/jour = 59 à 71g

= 13-16%

Prévention d’une néphropathie.

Maintien de la masse maigre dans le

cas d’un régime hypocalorique.

Lipides

AGS AGM

AGP W6 W3

32-34%

= 63 à 67g

25%=16-17g

60%= 38-40g

15%=9-10g

5-8%=3-5g

0.7-1.5%=0.4-1g


Choix lipidique (qualité++)

FAV (fibres alimentaires végétales)

30 à 35g Favoriser les FAV solubles

(diminution de la réponse

glycémique)

Eau totale 1L pour 4180kJ

� 1.8L

Eau de boisson en dehors des repas.

Minéraux Ca2+

Fe2+

1200mg

10mg

Prévention de l’ostéoporose.

Synthèse de l’hémoglobine.

Vitamines C

1200mg

Rôle anti-infectieux. Elle n’est pas

stockée.

Alcool / Pas d’alcool à l’hôpital. Peut

provoquer des hypoglycémies

sévères.

Lors de sa sortie, le 30 juin 2009, je suis allée expliquer à Mme V. son régime de sortie qui

comprenait une répartition glucidique journalière, des exemples d’équivalences glucidiques

(féculents, fruits), et une feuille comprenant les aliments conseillés et déconseillés. Mme V. a

été très attentive par rapport aux conseils alimentaires que je lui ai apporté. Cette alimentation

semble lui convenir ; elle n’a émis aucun désaccord et aucune difficulté éventuelle.


5.4. Ration de sortie

Voir annexe A17

5.5. Répartition glucidique journalière

Voir annexe A18

5.6. Exemple de menus pour une journée

Voir annexe A19

Conclusion

Mme V. a été très à l’écoute de toutes les informations que le corps médical et diététique a pu

lui transmettre. Les ateliers diabète sont très intéressants (côté pratique et coté théorique) : ils

permettent de mieux connaître la maladie et de communiquer avec d’autres malades.

Le pronostic de Mme V. est bon. Elle doit suivre le régime expliqué, à la maison.

Ce stage a été très intéressant et épanouissant ; il m’a permis d’écouter les attentes des

patients, leurs envies alimentaires et de mener à bien les régimes.

DENUTRITION due à un ulcère de la jambe et à une baisse de...

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