Curage lombo-aortiqueet cancer de l’ovaire

Hilde Merckelbagh-CoudrieauDES Gynécologie-Obstétrique

24/04/2013

CANCER DE L’OVAIRE

4430 nouveaux cas en 2008 3110 décès en 2008 7e cause de cancer chez la femme 4e cause de décès chez la femme Age médian au diagnostic : 65 ans FR : prédisposition génétique (10% cas), nulliparité,

règles précoces, ménopause tardive Diagnostic tardif – pronostic sombre : ¾ diagnostiqués à

un stade avancé Survie à 5 ans : 45% 90% de cancers épithéliaux

CLASSIFICATION FIGO

Recommandations de l’INCATraitement chirurgical

Stades IA, IB, IC :

– Stadification par coelioscopie ?

Recommandations de l’INCATraitement chirurgical

Stades IIA à IV :

Recommandations de l’INCATraitement chirurgical

- Si carcinose importante ?

- Résécabilité coelio vs laparo ?

DEFINITION et ANATOMIE

Exérèse de la totalité d’une zone cellulo-ganglionnaire

Zone rectangulaire délimitée par :

Veine rénale gauche

Uretère gaucheUretère droitBifurcation aortique

EMC

ANATOMIE

Les différentes aires du curage lombo-aortique :

EMC

Précave

Latérocave

Présacrée

Iliaque externe

interaorticocavePréaortique

Latéro-aortique

Iliaque primitive

TECHNIQUE CHIRURGICALELaparotomie

= voie de référence Incision xypho-pubienne++ Installation :

• Opérateur à gauche de la patiente• 3 écarteurs autostatiques (valve sus-pubienne, Gosset, Olivier)

Technique :• Incision du péritoine de la gouttière pariéto-colique droite et

décollement colique droit• Incision du feuillet gauche du mésentère veine

mésentérique inférieure (exposition du rétropéritoine)• Amorce du décollement du bloc duodéno-pancréatique

(refoulement du côlon ascendant et de l’angle droit)

Laparotomie

• Visualisation veine rénale gauche et ligature-section de la veine ovarienne droite à 1cm de son origine sur la VCI (après repérage de l’uretère droit)

• Exérèse des ganglions latérocave, précave et interaorticocave de bas en haut ( attention aux vaisseaux lombaires)

• Accès à l’origine de l’AMI, repérage de l’uretère gauche, ligature-section de l’artère ovarienne gauche, exérèse du pédicule lombo-ovarien, exérèse ganglions pré et latéroaortiques (sus et sous AMI)

• Exérèse des ganglions du promontoire • Exérèse des ganglions iliaques primitifs bilatéraux• Drainage aspiratif pelvien +/- interaorticocave (à enlever entre

J3 et J7 sinon entretient la lymphocèle)• Pas de péritonisation

CoelioscopieAbord transpéritonéal

Installation :• Patiente à plat, jambes en légère abduction puis Trendelenburg et bascule

latérale gauche de la table• Colonne vidéo à la tête de la patiente• Chirurgien entre les jambes de la patiente, aide à gauche de la patiente• Situation de Y inversé

Technique :• Trocart endoscopique ombilical ou sus-ombilical• Trocarts instrumentaux hauts et latéralisés, trocart sus-pubien et +/- trocart dans

HCGche• Refoulement de l’epiploon, anse jéjunales, premières anses iléales dans HCGche• Mobilisation du bloc duodéno-pancréatique• Abord péritonéal direct à la racine du mésentère : incision du péritoine postérieur

sur 5cm le long de l’a. iliaque commune droite et de l’aorte

CoelioscopieAbord rétropéritonéal

Stadification = voie extrapéritonéale gauche

Installation :– Patiente :

• Décubitus dorsal• Son bord gauche aux limites de la table• Bras gauche perpendiculaire à son axe

– Equipe chirurgicale :• Chirurgien à gauche du malade, aide à côté

– Matériel :• Colonne de coelio à droite de la patiente• Pas de nécessité de Trendelenburg

CoelioscopieAbord rétropéritonéal

Technique :– Laparoscopie diagnostique– OPEN COELIO :

• incision cutanée de 2 cm à 2 travers de doigt au-dessus et en dds de l’EIAS sur la ligne claviculaire moyenne (en dhs des m. grands droits)

• Traversée pariétale plan par plan jusqu’au péritoine• Effondrement du fascia transversalis, décollement du péritoine

pariétal (au doigt) des m. pariétaux jusqu’au m. grand psoas • Perception des battements de l’a. iliaque commune gauche• Insufflation (12mmHg) et visualisation m. grand psoas, aorte,

uretère et péritoine pariétal• 1er trocart de 5mm au-dessus de la crête iliaque gauche en

regard de ligne médio-axillaire gauche

CoelioscopieAbord rétropéritonéal

• 2e trocart de 5mm sur la ligne claviculaire externe quasiment au contact de l’arc costal

• Trocart de 10mm en triangulation à mi-distance entre les 2 trocarts de 5mm (optionnel)

–Repérage :• Décollement large du péritoine pariétal portant l’uretère et le pédicule

gonadique puis le m. grand psoas en arrière et l’aorte en dds• Repérage de l’a. iliaque commune gauche qui croise l’uretère• Repérage de la veine rénale gauche en suivant la veine ovarienne• Repérage de la bifurcation aortique en bas et l’a. iliaque com. dte• Repérage de l’a. mésentérique inférieure• Libération progressive de la face antérieure de l’aorte de bas en haut

jusqu’au duodénum

CoelioscopieAbord rétropéritonéal

• Coagulation section de l’a. ovarienne gauche

– Résection des différents paquets ganglionnaires– Ganglions extraits dans un sac endoscopique– Hémostase/lymphostase à la bipolaire– Lavage– Exsufflation extrapéritonéale– Drainage de la gouttière pariéto-colique gauche par

ouverture du péritoine pariétal en laparoscopie classique

– Exsufflation de l’abdomen– Fermeture des orifices cutanés

CoelioscopieAbord rétropéritonéal

Avantages :– Limite les adhérences post-opératoires– Pas de gêne par les anses grêles– Pas de douleur scapulaire– Qualité du prélèvement similaire

Inconvénients :– Temps opératoire augmenté (apprentissage)– Réabsorption augmentée du C02

COMPLICATIONS

En per-opératoire :– Plaie vasculaire– Plaie urétérale– Plaie viscérale– Echec– Laparoconversion

En post-opératoire :– Thrombo-embolique– Hémorragie– lymphocèle