Pr T DJENAOUI / BELFORT. INTRODUCTION Les tumeurs de lovaire posent des problèmes: De diagnostic...

Pr T DJENAOUI / BELFORT

INTRODUCTION Les tumeurs de lovaire posent des problmes: De diagnostic clinique De diagnostic histologique De prise en charge thrapeutique Affection frquente et le cancer est en augmentation: 5 me rang des C. Cancer ovaire : 3 me cause de mortalit Incidence est de 12-14/100 000

INTRODUCTION Ces notions impliquent que devant toute tumeur ovarienne: Laparocopie ou laparotomie Examen histologique de toute pice opratoire

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE Incidence a augmente Il existe des cas familiaux Le risque est de 5 % : lorsquune parente de 1 er degr est atteinte. Le risque est de 7 % : quand plusieurs membres sont atteints Il peut atteindre 40 % sil y a association sein/ovaire ce risque est li une mutation du gne BRCA1

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE La Frquence augmente chez les nullipares Les traitements inducteurs augmentent ce risque La CO pendant plus de 10 ans rduit ce risque de 50 %

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DEUX CLASSIFICATIONS CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE TUMEURS EN APPARENCE BENIGNES TUMEURS EN APPARENCE MALIGNES

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE TUMEURS EN APPARENCE BENIGNES Kyste sreux : paroi mince- liquide citrin- pas vgtations Kyste mucoide : liquide sreux pais- Kyste dermoide : substance pteuse avec dbris os, cartilage Kyste endomtrioide : liquide pais, chocolat- Tumeur solide paroi homogne : fibrome - thcome

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Tumeurs en apparence malignes Kyste prsentant des vgtations intra ou extra kystiques, multiloculaires Tumeur adhrente aux organes pelviens.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE Les tumeurs du revtement pithlial ou communes 80% Les tumeurs des cellules germinales 10 % Les T du msenchyme et des CS ou T endocrines 3.7% Les tumeurs conjonctives Autres tumeurs

Les tumeurs du revtement ou pithliales communes ( 80 % des TO). Les tumeurs sreuses : les plus frquentes Les tumeurs mucineuses Les tumeurs endomtriodes Les tumeurs de Brenner et les carcinomes cellules transitionnelles Les carcinomes indiffrencis

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs du revtement ou pithliales communes ( 80 % des TO). Les tumeurs sreuses : les plus frquentes Bnignes : cystadnome sreux ou kyste sreux Malignes : adnocarcinome papillaire sreux Les tumeurs mucineuses Cystadnome mucineux ou kyste mucineux bnin Adnocarcinome mucineux malins

Tumeurs sreuses borderline

Tumeurs mucineuses bnignes Cystadnome mucineux 75% des tumeurs mucineuses grande taille, unilatrales, uni ou multiloculaire, contenu liquidien ou mucode visqueux

Tumeurs sreuses bnignes Cystadnome sreux 01 10cm Uni ou multiloculaires Surface ext lisse Surface int :_petites projction papillaires Contenu clair sreux rarement hmorragique

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs endomtriodes Adnocarcinome endomtrioide Adnocarcinome cellules claires Kyste endomtrial bnin Les tumeurs de Brenner et les carcinomes cellules transitionelles Elles sont rares, 15% des tumeurs du revtement, souvent malignit rduite Les carcinomes indiffrencis 15 % des tumeurs pithliales malignes, aspect histologique polymorphe. Tumeurs malignit attnue ou borderline

Tumeur de Brenner

Tumeurs de la granulosa de type adulte

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs des cellules germinales ( 10 %). Les dysgerminomes ou sminomes Tumeurs malignes qui se voient chez les femmes jeunes dans la premire dcade, seules tumeurs malignes de lovaire de bon pronostic Les dysembryomes ou tratomes : ils peuvent tre Matures et bnins : soit polytissulaire contenant des drivs ectodermiques( poils, dents, sbum). Ce sont les kystes dermodes- soit monotissulaire contenant du tissu thyroidien ( goitre ovarien) Immature et malin comme les tumeurs du sinus endodermique qui scrtent de lalpha-fto-proteine ou les chorio-carcinomes primitif de lovaire qui scrtent de lHCG

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs du msenchyme et des cordons sexuels ou tumeurs endocrines( 3.7%) Les tumeurs granulo-thcales ( anciennes tumeurs femelles) Tumeur de la granulosa thcomes-fibromes Les tumeurs cellules de Sertoli et de Leydig ( anciennes tumeurs mles) Arrhnomes sertoliens bnins et non scrtant- des arrhnomes leydigiens bnins et scrtant des arrhnoblastomes contenant des cellules de leydig et Sertoli malins et scrtant. Les gynandroblastomes Ils contiennent des contingents de cellules de type masculin et fminin, ils sont scrtant et malins

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs conjonctives. Fibromes bnins sarcomes Les autres tumeurs Les gonadoblastomes qui surviennent sur gonade dysntiques chez les sujets porteurs dun Y Les tumeurs cellules lipidiques souvent classes comme tumeur endocrine bnigne. Les tumeurs secondaires ou mtastatiques dun cancer digestif- tumeur de Krukenberg, dun cancer du sein, ou de lendomtre.

ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

ETUDE CLINIQUE Forme habituelle : Une tumeur dveloppement pelvien peut se rvler par : Des troubles des rgles tels une amnorrhe ou mtrorragies Des douleurs pelviennes diffuses ou type de dysmnorrhe De faon fortuite au cours dun examen systmatique Lexamen clinique doit prciser les caractres de cette tumeur Son volume sa consistance sa sensibilit Examen au speculum Le col peut tre dvi, refoul dun ct ou attir vers le haut Le toucher vaginal prcise que la masse est latro-utrine, spare par un sillon, mouvements de la masse non transmis lutrus Le toucher rectal : tumeur enclave dans le douglas Complications

ETUDE CLINIQUE Complications Compression Torsion Hmorragie et ou rupture Infection

ETUDE CLINIQUE Complications Compression Vessie : troubles mictionels Rectum : tnesme constipation Uretres : dilatation VUS Vaisseaux pelviens : troubles circulatoires

ETUDE CLINIQUE Complications Torsion :de la tumeur avec tableau durgence opratoire Dbut brutal chez un femme en bonne sant marqu par Des douleurs abdominopelviennes vives, sans temprature Des nauses et vomissements Parfois un tat de choc avec sueurs froides, tachycardie, pleur de la face. A lexamen physique Temprature normale Pas de contracture vraie de labdomen Le toucher vaginal permet de percevoir une masse latro- utrine trs douloureuses et fixe. Echo en salle durgence permet de voir la tumeur contenu hmatique, ou htrogne avec dme priphrique. Lintervention simpose durgence par laparoscopie.

ETUDE CLINIQUE Complications Hmorragie et ou rupture Elles sassocient souvent la torsion, Elles ralisent un tableau dpanchement pritonal avec Des signes de choc et danmie voquant une GEU rompue

ETUDE CLINIQUE Complications : infection Elle est le fait le plus souvent de kyste dermode, Elle peut tre aigue voquant un pyosalpinx avec Fivre, frissons, altration de ltat gnral, polyenuclose A lexamen il existe une masse trs douloureuse latro- utrine ou rtro-utrine Lvolution se fera vers la rupture intra pritonale et surtout fistulisation dans le sigmode

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

ETUDE CLINIQUE Syndrome endocrinien ( cas plus rare) Tumeur masculinisante Amnorrhe chez une femme jeune. Atrophie des seins. Signes de masculinisation :augmentation du clitoris, hirsutisme. Tumeur fminisante Chez la petite fille Pubert prcoce vers 8-9 ans en cas de tumeur scrtante Chez la femme ge, aprs la mnopause, le tableau est domin par des mtrorragies, une glaire cervicale, des muqueuses eutrophiques

Circonstance de dcouverte trs suspecte de malignit : ascite Lexistence dune ascite dabondance variable est risque de malignit. Ltat gnral est altr, prsence de douleurs pelviennes Circulation collatrale, signe du glaon

Au cours dune grossesse Il sagit dune circonstance exceptionnelle de diagnostic Soit au cours de lexamen systmatique du premier T Soit lors des chographies ralises au cours de la grossesse Soit lors de la csarienne ( obstacle proevia) Soit dans le post partum Ftales ( virilisation)

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

ETUDE CLINIQUE Tumeurs secondaires Elles reprsentent 20 % des TO. On les recherchera de parti pris dans le cadre dun bilan dun cancer de lestomac, du sein, Et vice versa : On noubliera pas de rechercher ce type de lsions en cas de cancer de lovaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES L ECHOGRAPHIE LA RADIOGRAPHIE L IRM LES MARQUEURS LA COELIOSCOPIE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES L chographie : permet de suspecter la nature de la T. K.S. : uniloculaire contours nets- paroi fine contenu homogne K.M.: parois paisses - contenu finement chogne K.D.: paroi paisse- htrogne K.E. : paroi paisse- contenu hmatique- htrogne Lsions malignes : contours irrguliers- cloisons paisses-des vgtations. Doppler couleur : Vx basse rsistance dans le C Le kyste apparaissant bnin peut tre un cancer

EXAMENS COMPLEMENTAIRES LA RADIOGRAPHIE Simple - sans prparation Calcifications dents- os L IRM Elle se justifie dans le bilan dextension dun cancer avant la chirurgie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les Marqueurs Tumoraux Le CA125 est le marqueur la plus spcifique des tumeurs de lovaire. Un taux modrment lev se rencontre dans 30% des cas des inflammations pritonales encas de tuberculose ou des endomtrioses. Ce marqueur na pas de valeur dans le dpistage ou le diagnostic, il est utile pour le suivi post thrapeutique des cancers de lovaire. Dans le suivi des dysembryomes immatures il est utile de doser lalfa foeto proteine et lHCG.

CA125 et cancer de lovaire Actuellement les recommandations pour lutilisation des marqueurs en pathologie tumorale ovarienne sont dcrites dans le SOR (standard, options et recommandations ),ces arguments qui ne sappuient que sur des arguments scientifiquement prouvs positionnent le CA125 la fois comme un outil dvaluation de lefficacit du traitement de premire ligne et comme un outil de surveillance des rmissions compltes

Lors du diagnostic initial Aide au dpistage et au diagnostic diffrentiel: Si lors du diagnostic le CA125 srique est lev dans plus de 80% des cas de tumeur de lovaire,sa sensibilit nexcde pas 50% dans les stades prcoces (stade 1).le CA125 ne peut donc pas tre utilis comme lment de dpistage. Devant une masse pelvienne dtecte par lexamen clinque et /lchographie, un taux lev de CA125( a un seuil variant selon les tudes de 65 200 Ku/l)oriente vers un diagnostic de cancer de lovaire sans toute fois permettre de laffirmer avec certitude. A loppos, un rsultat normal ne permet pas dliminer le diagnostic de tumeur maligne.

Conclusion CA 125 Le dosage du CA125 prsente un intrt considrable dans : - l'valuation de l'efficacit du traitement initial, - la dtection prcoce des rcidives et des mtastases, - la dcision de chirurgie de contrle (second look) - et la surveillance au long terme des patientes La spcificit et la sensibilit du CA125 sont insuffisantes pour lutiliser comme marqueur dans le dpistage du cancer du revtement de lovaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Le coelioscopie : elle prsente un double intrt Confirmation du diagnostic diagnostic. Diffrentiel avec dautres masses pelviennes ( hydrosalpinx, endomtriose, adhrences pri tubo ovariennes ) Dtermination de la nature de la tumeur

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Dtermination de la nature de la tumeur La prsence de vgtations extrakystiques, de granulations pritonales, dascite est un signe de malignit. Les kystes fonctionnels sont par contre paroi fine, mince et translucide, peu vasculariss. Les kystes dermoides sont opaques avec des zones denses, jauntres plus dures. Les kystes endomtrioides saccompagnent dadhrences priovariennes et dautres signes dendomtriose pelvienne Les kystes sreux et mucineux sont plus difficiles diffrencier sans les ponctionner.

Kyste dermoide

OVAIRE MULTI FOLLICULAIRE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les kystes dits fonctionnels Ils posent le plus de problmes. Ces kystes sont paroi mince, font moins de 5 cm de diamtre et sont sans vgtations intra ou extrakystiques. Ils sont rsistance vasculaire leve et le CA 125 est normal. Ils disparaissent au cours de 2 3 cycles. Ils se voient surtout la priode dactivit gnitale, cependant 30 % des kystes parois mince et sans vgtations aprs la mnopause sont fonctionnels. Tout kyste dapparence bnigne persistant doit tre opr.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Une grossesse extra utrine Le tableau clinique est diffrent Diagnostic positif pos sur lcho et la biologie. Un pyosalpinx Le tableau clinique fbrile voque ce diagnostic

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Un fibrome sous sreux pdicul Lcho redresse le diagnostic facilement devant la mise en vidence dune masse dchognicit myomtriale et pdicule Un kyste du para ovaire Formation kystique anchogne attenante lovaire Les kystes dinclusion pritonale Epanchement cloisonn pelvien secondaire des laparotomies

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE LES METHODES La ponction choguide La chirurgie coelioscopique Hystrectomie totale avec annexectomie Chirurgie de second look La chimiothrapie La radiothrapie

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE La ponction cho guide Elle nest pas plus efficace que labstention dans les KF Elle est contre indique en cas de suspicion cho de malignit Propose comme alternative chez les femmes haut risque opratoire La chirurgie coelioscopique : voie la plus utilise Pour les lsions bnignes, on ralisera une kystectomie intra pritonale Pour les lsions malignes ou frontires, on ralisera une annexectomie uni ou bilatrale dans les stades dbutants ventuellement associe un curage ggl Pour les stades avancs, elle permet le diagnostic, lvaluation des lsions et la biopsie de confirmation et une reconversion si noplasie maligne confirme.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Lhystrectomie totale sans conservation ovarienne Elle est rserve aux lsions malignes Elle sera associe un bilan soigneux des lsions intra pritonales, avec cytologie du liquide intra pritonal, appendicectomie, omentectomie, biolsies pritonales, curages ggl chirurgie de second look pratique aprs 6 cures de chimiothrapie pour valuation du rsidu tumoral exrse des rsidus

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE La chimiothrapie Elle reprsente la deuxime arme aprs la chirurgie. Le traitement de rfrence est lassociation de Taxol et de cisplatine La radiothrapie Elle est efficace sur les lsions infrieures 2 cm. Elle doit tre dlivre sur tout labdomen

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Les indications thrapeutiques Elles dpendent de la nature histologique de la tumeur et de lge de la patiente. Tumeur bnigne : Tumeur maligne

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Tumeur bnigne : Les kystes fonctionnels Abstention ou blocage pendant trois mois La ponction transvaginale sous cho Uniquement en cas de risque opratoire lev, avec surveillance secondaire des marqueurs. La kystectomie : Chez la femme jeune dsirant des enfants, sous coelioscopie.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Ovariectomie ou annexectomie : Faite en raison du volume de la lsion, de son tat ( ncrose pas torsion) Hystrectomie : En cas de lsion bilatrale, de pathologie utrine associe, chez une femme proche de la mnopause ou mnopause.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Tumeur maligne : Tout dpend de la classification de la FIGO tablie par coelioscopie ou laparotomie. Le pronostic de ces tumeurs est fonction du stade, du type histologique, du grade histologique. Le taux de survie est fonction du stade : de 66% pour le stade 1 5 ans, il chute 4 %

Classification FIGO IT1T limite aux ovaires IAT1AT limite un seul ovaire avec capsule intacte IBT1BT des deux ovaires, capsules intactes ICT1CRupture capsulaire ou T la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide dascite ou de lavage pritonal IIT2T ovarienne tendue au pelvis IIAT2AExtension lutrus et/ou aux trompes IIBT2BExtension aux autres organes pelviens IICT2CExtension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide dascite ou de lavage pritonal IIIT3 et/ou N1Mtastases pritonales au-del du pelvis et/ou adnopathies mtastatiques rgionales IIIAT3AMtastases pritonales microscopiques IIIBT3BMtastase macroscopiques < 2cm IIICT3C et/ou N1Mtastases macroscopiques > 2cm et/ou adnopathies mtastatiques rgionales IVM1Mtastases distance (autres que les mtastases pritonales) FIGOTNM

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT Pour les tumeurs malignit limite Lexamen clinique est indispensable. Il doit tre maintenu tous les ans pendant 20 ans. Les rcidives sont possibles et les marqueurs ne sont ni sensibles ni spcifiques. Lchographie annuelle doit tre maintenue, elle est un bon examen de surveillance.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Pour les tumeurs malignes Les malades sont revues tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 2, puis tous les ans pour une surveillance clinique, chographique et biologique.

CONCLUSION Conclusion 1 Les tumeurs de lovaire ncessitent un diagnostic un stade prcoce. Ce diagnostic prcoce peut tre tabli par chographie systmatique devant toute manifestation clinique point de dpart pelvien

CONCLUSION Conclusion 2 En dehors des kystes fonctionnels, tout kyste persistant aprs trois mois doit tre pris en charge et analys histologiquement.

CONCLUSION Conclusion 3 En cas de confirmation de la nature noplasique, le traitement chirurgical doit tre aussi complet que possible et associ un complment thrapeutique qui est le plus souvent chimiothrapique Suivi post thrapeutique strict durant plusieurs annes

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