Craniectomie dCraniectomie déécompressivecompressive

O. FourcadeO. FourcadeToulouse

Une technique ancienneUne technique ancienne

Description en 1906 (exérèses tumorales)Évaluation années 70 (échecs …)Réévaluation années 80 (objectif PIC)Évaluation années 90 (objectif pronostic)

Années 2000Randomisé ?

Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne

0

50

100

150

1 2 3 4 5 6 7 8

PIC(mmHg)

Volume(mL)Lanfitt TW. Clin Neurosurg. 1968Lanfitt TW. Clin Neurosurg. 1968

EngagementsEngagementsIschIschéémiemie

La crâniectomieLa crâniectomie

EstEst--elle efficace ? Alternatives ?elle efficace ? Alternatives ?Quelle morbiditQuelle morbiditéé ??Quelles indications ?Quelles indications ?

Pour qui ?Quand ?

Pour quel pronostic fonctionnel ?

Traitement de lTraitement de l’’HIC rHIC rééfractairefractaire

HIC : 50% mortalitHIC : 50% mortalitéé des TCGdes TCGDiffuse injury III : mauvais GOSDiffuse injury III : mauvais GOS

17 % « good outcome »34% mortalité

Les recours thLes recours théérapeutiquesrapeutiques (pas de grade 1)

Coma barbiturique (18 à 42% efficacité)Hypocapnie non recommandéeHypothermie modérée ?

Gerra et al. Intensive Care Med 1999

IschIschéémie et Hypocapniemie et Hypocapnie

J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35

Volume ischVolume ischéémie et PCOmie et PCO22

35

30

C

J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35

Couplage CMROCouplage CMRO22 et DSCet DSCet hypocapnieet hypocapnie

J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35

EfficacitEfficacitéé du mannitoldu mannitol

Drain lombaire et HTICDrain lombaire et HTIC

J. AbadalJ. Abadal--Centellas et col. J Trauma 2007; 62Centellas et col. J Trauma 2007; 62

Les alternatives Les alternatives ……

Toujours discuter la dérivation du LCRNe pas faire d’hypocapnie +++Osmothérapie / efficacité transitoireComa barbiturique ? +++Hypothermie ?Corticoïdes augmentent mortalité

Efficace sur lEfficace sur l’’HIC ?HIC ?

Diminution de la PIC postopDiminution de la PIC postopéératoireratoirenombreuses études de 1978 à 1996

EfficacitEfficacitéé ddéépend de la prpend de la préécocitcocitééchez l’enfant Dam Hiu et al. Child’s Nerv Syst 1996

Taylor et al. Child’s Nerv Syst 2001

chez l’adulte Polin et al. Neurosurgery 1997

AmAméélioration du pronostic vital, fonctionnellioration du pronostic vital, fonctionnelEtudes rétrospectives + 1 randomisée prospective

Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne

Infarctus cérébraux malins, 80% mortalitéHypodensité précoce 50% hémisphèreTerritoire ACM +/- ACP ou ACA

AVC vertébro-basilaire

HypocapnieOsmothérapieAnesthésie profondeHypothermie ?

Hacke et al, Arch Neurol 1996

Pas dPas d’’efficacitefficacitéé

Décimal Stroke 2007;38;2506-2517

Hamlet Lancet Neurol 2009; 8: 326–33

Destiny Stroke 2007;38;2518-2525

Lancet Neurol 2007; 6: 215–22

Crâniectomie et AVC ischCrâniectomie et AVC ischéémiquemique

mRs 0-1

0%

26 %

76 %

43%

21%

31 %

Chez lChez l’’enfantenfantRandomisé et prospectif

Taylor et al. Child’s Nerv Syst 2001

27 patients

HIC et PPC ?HIC et PPC ?

Daboussi A. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 339-45

VVéélocitlocitéés arts artéériellesrielles

pré post 48h

Vd (cm/sec) 23 23 ±15 31 31 ±12 31 31 ±16

IP 1,7 1,18 1,13

Survivants vs DCD = NS

Daboussi A. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 339-45

Pronostic fonctionnel ?Pronostic fonctionnel ?

GOS des survivantsGOS des survivants

Daboussi A. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 339-45

GOS chez lGOS chez l’’enfantenfantRandomisé et prospectif

Taylor et al. Child’s Nerv Syst 2001

27 patients

AmAméélioration du GOSlioration du GOS

41 %7 %

Münch et al. Neurosurgery 2000

49 patients

décès

AmAméélioration du GOSlioration du GOS

16 %37 %

54 %40 %

35 patients

Polin et al. Neurosurgery 1997

Pronostic et dPronostic et déélai dlai d’’aggravationaggravation

Albanèse et al. Crit Care Med 2003

40 patients

< 24 h

> 24 h

Facteurs pronostics ?Facteurs pronostics ?

Münch et al. Neurosurgery 2000

49 patients

Crâniectomies et Crâniectomies et éévacuationsvacuations

42 % mortalit42 % mortalitéé39 % GOS 2 ou 339 % GOS 2 ou 361 % GOS 4 ou 5 +++61 % GOS 4 ou 5 +++

79 % CD après évacuation47 % CD après PIC

Neurosurgery 64:927–940, 2009

Facteurs pronosticsFacteurs pronosticsPrécocité

0

20

40

60

80

100

GOS 3 et 5 GOS 1 et 2

Patie

nts

(%)

GCS ≤ 8

GCS > 8

P +

P -

*

§

Toulouse 1998 - 2002

Facteurs pronosticsFacteurs pronosticsActa Neurochir 2008; 150:1241–8

108 patients108 patients

Facteurs pronosticsFacteurs pronostics

Aggravation secondaire (GCS) bon

Crâniectomie précoce bon

Délai aggravation chirurgie long mauvais

Pupilles + mauvais

PIC postop haute mauvais

Age ?

J Neurosurg / July 31, 2009

ChronologieChronologieL’indication se discute tôt

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Temps

Patie

nts

DCD

Dél agg des DCD

Dél Agg

n = 17

n = 52

n = 17

Toulouse 1998 - 2002

O J2 J5 J11 J30

ComplicationsComplications

Acta Neurochir 2008; 150:1241–8

ComplicationsComplications

Journal of Clinical Neuroscience 17 (2010) 430–435

Hématomes aiguës +++Infections 3%Collections sous durales 13%Scalp flap syndrome (réversible)

+ transport et peropératoire ?

ComplicationsComplications

Plastie et complicationsPlastie et complications

16,4% de complications16,4% de complicationsProportionnel à l’âgeTrauma 10% vs 20%Tumeur 38%Autologue 4,6% vs 18,4% (infections)

0-3 mois 9%3-6 mois 18,8%> 6 mois 26%

V. Chang et al. J Neurosurg 2009; 17

Au totalAu total

BBéénnééfice mortalitfice mortalitéé = s= séélection indicationslection indications

BBéénnééfice fonctionnel montrfice fonctionnel montréé

Facteurs pronosticsFacteurs pronostics GCS initialdélai aggravationdélai chirurgiesignes pupillairesâge

Preuve de niveau 1 ?Preuve de niveau 1 ?