BHE et circulation du LCR - anarlf.eu · – Lasilix et albumine pour Bilan Entrée-Sortie...
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BHE et
circulation du LCR
Thomas GEERAERTS, Bernard VIGUE Anesthésie Réanimation
CHU de Toulouse, et CHU Bicêtre
Un peu d’histoire…
• 1885: Paul Ehrlich
– Marqueurs IV colorent tous les organes sauf le cerveau
• 1913: Goldmann
– Mise en évidence du rôle des capillaires cérébraux dans la BHE
• 1950 : Mise en évidence de jonction serrées entre les cellules endothéliales en microscopie électronique
BHE
• Barrière structurelle et fonctionnelle
• Composée de
– Cellules endothéliales microvasculaires
– Astrocytes
– Péricytes
Structure de la BHE
Périphérie et cerveau
Les « tight junctions »
Unité neurovasculaire
Iadecola , Nat. Neurosci 2007
Loi de Starling
Barrière hémato-encéphalique
• Coefficient de réflexion – Sélectivité de BHE pour une substance – Capacité à exclure substance du SNC – Coefficients = 1 exclusion du SNC
• Cerveau sain • Coefficient de réflexion du NaCl est de 1 • Tight jonction: < 7-8 Angstroms
• Albumine et Amidon ne passent pas
• Mannitol = 0,9
Transport au travers de la BHE
• Diffusion
• Transport facilité (transporteurs spécifiques)
• Endocytose
Diffusion
• Couche phospholipidique
• Transfert de substances lipophiles
– Alcool
– Nicotine
– Oxygène, CO2, Halogénés
Transport facilité
• Acides aminés
• D-Glucose
Blood (~6 mM glucose).
4X Glut-1 expressed on the ab-lumenal side Farrell and Pardridge 1991
CSF (~4 mM glucose).
Les différentes interfaces
Sang – cerveau
Sang – LCR
Cerveau – LCR
Interface sang-cerveau et sang-LCR
Couplage métabolisme et débit
• Depuis 1890
– Activité cérébrale et débit sanguin cérébral liés
Couplage métabolique Capillaire-Neurone-Astrocyte
Perivascular glia contain high
levels of the antioxidant
tripeptide glutathione Sun et
al. 2006.
L’interface cerveau – LCR
Diffusion des différentes molécules
Pas de barrières franches mais anatomie et compositions différentes (protéines)
Les plexus choroïdes = Sang-LCR
LCR
• Sécrété par les plexus choroides
– structures très vascularisées qui pendent du toit
des ventricules
– 0,5 mL / min
• Environ 700 mL / 24H
• Environ 100-120 mL de LCR dans le
cerveau
Production de LCR
Cellule choroidienne
Système ventriculaire
Granulation de Pacchioni
Fonction LCR
• Protection mécanique du cerveau
• Neuro-immunologie
• Neuro-endocrinologie
• Epuration
En pathologie
Œdème cérébral post-traumatique
Oedème osmotique
• lié à réduction importante osmolalité plasmatique
– Administration de solutés hypotoniques
• Δ osmolarité plasmat de 1 mosmole Δ gradient de pression osmotique 19 mmHg
Pression Osmotique
D 1 milliosmole = D 19 mmHg 5 milliosmoles = 2,5 mEq de Na+
= 100 mmHg = 1,30 m d’H2O
∆Na+=2,5
H20
BHE
1,3 m
Rebond après osmothérapie
• Le mannitol pénètre dans le tissu cérébral
• 12% de la concentration plasmatique dans le LCR après bolus
• Probablement plus si BHE est lésée
• Inversion du gradient osmotique
• Accumulation d'eau intracérébrale – Effet rebond
– Attention aux doses répétés
• 14 patients TC graves avec HTIC
• TDM avant et après 40 mL SSH 20%
Hypothèse expliquant l’ouverture de la BHE après hyperosmolarité artérielle
Concept de LUND Eker C, et al: Improved outcome after severe head injury with a new therapy
based on principles for brain volume regulation and preserved
microcirculation. Crit Care Med 1998;26:1881–6
Lund Eker C, et al: Improved outcome after severe head injury with a new therapy
based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation.
Crit Care Med 1998;26:1881–6
Objectif: Réduction de la pression afin de réduire la formation d’œdème car BHE lésée Obtenir une PPC la plus basse sans induire d’ischémie
• Maintenir P oncotique normale: Albumine et CG • Pression hydrostatique capillaire en PAM • Volume Sanguin Cérébral • Vasoconstriction pré-capillaire (faible dose Pentothal et DHE)
Prise en charge des patients
• Intubés et ventilés
• Sédation MDZ, Fentanyl ± Thiopental
• β1 bloquants (metoprolol)
• α2 agoniste (clonidine)
• Hb, albumine et PVC normale (???)
• PPC optimale = 60-70 mmHg
• Si HTIC (quel chiffre ?)
– PPC acceptée 50 mmHg
– Dihydroergotamine
– Lasilix et albumine pour Bilan Entrée-Sortie légèrement négatif.
Lund
• Interdiction des traitements qui augmentent la
filtration capillaire
– Drainage LCR
– Haute dose de pentothal (burst suppression)
– Diurétiques osmotiques
– Haute PPC
Mortalité 8%...
Je vous remercie de votre attention