Exérèses élargies en pathologie bénigne et maligne pulmonaire, pariétale et médiastinale

Pr Marco Alifano, PUPH HUPC, Université Paris Descartes

I. LES ENVAHISSEMENTS PAR CONTIGUITE DU CBPNPC

(paroi thoracique, VCS, trachée, carène)● Parfois résécable exérèse élargie monobloc● A différencier d’une atteinte métastatique● Chirurgie plus « lourde » mais exérèse radicale

possible● Pronostic en fonction :

- du caractère complet de l’exérèse- de l’envahissement associé ou non des ganglions

RESULTATS (3)Survies à 5 ans

T3 paroi Plèvre pariétale Paroi N2

40 % si N0-N1 20 % 15 %

T4 carène N0-N1 N2

40 % 10 %

T4 VCS 28 %

Pancoast Exérèse complète 45 %

Resection for Tumors With Carinal Involvement: Technical Aspects, Results, and Prognostic Factors 

Jean-François Regnard, MD, Cédric Perrotin, MD, Riccardo Giovannetti, MD, Olivier Schussler, MD, Antonio Petino, MD, Lorenzo Spaggiari, MD, Marco Alifano, MD, Pierre Magdeleinat, MD 

The Annals of Thoracic Surgery Volume 80, Issue 5, Pages 1841-1846 (November 2005)

DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.04.032

Copyright © 2005 The Society of Thoracic Surgeons Terms and Conditions

T4 VCS

T3 PAROI

RESECTION EN BLOC

Reconstruction: lambeaux de glissement de grand pectoral et grand dorsal

Reconstruction: lambeaux de glissement de grand pectoral et grand dorsal

T3 PAROI

Résection discontinue

Résection de V, VI et VII côte avec désarticulation

postérieure

“Multivariate analysis showed the independent prognostic value of nodal involvement (p = 0.006), depth of invasion (p = 0.01), and age (p = 0.04).

Actuarial survival for completely resected patients with N0 disease, invasion limited to parietal pleura, and age less than 65 years was 40%.”

Old experience of our team on 201 consecutive patients in a 14-year periodIn hospital and 30-day mortality: 7%

Ann Thorac Surg 2015; 99 (6):1929–1935

Patient Age (y) Neoadjuvant In HospitalComplications

Primary Cause

Day

VATS 8 73 ChemoRT YesSIRS/sepsis/shock Respiratory 4

VATS 10 77 None YesAspiration/Afib/ respiratory failure

Respiratory 75

VATS 14 90 ChemoRT YesDelirium/pneumonia/PE Neuro/cardio 15

VATS 16 83 ChemoRT YesColon ischemia, stroke, sepsis

Cardiovascular event

3

Open 1 67 Chemo Yes

Respiratory failure, delirium, VC paresis

Respiratory 81

Open 5 74 Chemo Yes Pneumonia, trach/PEG

Respiratory 35

Open 8 54 None NoSIRS, delirium, VC paresis

Respiratory 74

Open 18 62 None NoDeconditioning/ pleural effusion

Disease progression 68

Groups had a 90-day mortality of 26.7% and 25% respectively.

ENVAHISSEMENT DE PAROI ET VERTEBRES (T4):

LOBECTOMIE SUPERIEURE DROITE? PARIETECTOMIE ET HEMI-VERTEBRECTOMIE

67 patients All resection were en bloc Surgical approaches:

posterolateral thoracotomy according to Paulson (n = 33), combined transcervical and transthoracic approach (n = 33),

isolated transcervical approach (n = 1). Pulmonary resection:

lobectomies (n = 59), pneumonectomies (n = 2), wedge resections (n = 6).

R0: 55 patients (82%). Operative and in hospital mortality 8.9%Overall 5-year survival rate: 36.2%

complete resection versus incomplete resection (44.9% vs 0%, p = 0.000065) absence of associated major versus presence (52% vs 16.9%, p = 0.043)

Multivariate analysis: completeness of resection and the absence of major comorbidities = independent positive prognostic value

II. EXERESES COMPLEXES EN PATHOLOGIE BENIGNE: INFECTION CHRONIQUE

18

III. Tumeurs malignes de la paroi thoracique

Aspects épidémiologiques fondamentaux• Primary chest wall tumors: <2% of all tumors

25-45% of chest wall resections

• Infiltration of chest wall by neighboring cancer: more common

• Primary chest wall tumors:

55% Bone or cartilage: 6-8% of all bony tumors

85% ribs malignant: 90%

15% sternum malignant: 100%

chondrosarcoma and osteosarcoma: the most common malignant

osteochondroma and fibrous dysplasia: the most common benign

45% Soft tissue

Thomas et al, Thoracic Surgery Clinics 2017;27(2):181-193

19

Tumeurs malignes primitives

Chondrosarcome

• Paroi antérieure• Plus fréquente chez le jeune homme (20-30 ans) males• La fracture pathologique est rare• Croissance lente et métastases très tardives

Chondrosarcome du sternum

Osteosarcome

Transposition d’ épiploon

4 total sternectomy8 partial lower sternectomy 6 a partial upper sternectomy14 muscle flaps coverage.

Complications: 1 pulmonary embolism (death), 1 systemic Candida infection, 1 bleeding, 1 removal of screw on the clavicle No infection nor rejection of the graft occurred; Medain follow-up 36 months: 13 patients alive without disease, 4 patients died.

25

TUMEURS COSTALES MALIGNES

Ostéosarcome

• Plus malin et moins fréquent que le chondrosarcome

• Plus fréquent chez les adolescents• H>F• Exérèse large

Ostéosarcome: chimiothérapie d’induction

27

Sarcomes radio-induits

• Rares.• Radiothérapie contrindiquée• Chémothérapie peu utile

28

Fibromyxosarcome

Lambeau myo-cutané de grand dorsal

30

Récidive de cancer mammaire: parietectomie et lambeau myo-cutané de grand dorsal

31

Tumeurs de faible malignité

Tumeur desmoide• 40 % de toutes les tumeurs desmoides se

developpent dans la paroi thoracique ou l’ épaule. • Extension médiastinale et pleuropulmonaire

possible

Indication to flap transposition: chest wall reconstruction after resection for malignancy (33%) repair of intrathoracic viscera perforation (18.5%) filling of residual cavities secondary to pulmonary/pleural infection (48.5%)

Pedicle muscle flap : 79 % Omental flap: 21%

No immediate postoperative complicationsNo flap necrosis, Late Mortality: 3.7% (respiratory or multiorgan failure)

IV EXERESE ELARGIE EN PATHOLOGIE MEDIASTINALE

Lipoma of the Right Thoracic Inlet With Intravascular Extension and Fatty Thrombus Into the Right Brachiocephalic Vein 

Filippo Lococo, MD, Jury Brandolini, MD, Emelyne Hamelin-Canny, MD, Marie-Christine Charpentier, MD, Marco Alifano, MD, PhD 

The Annals of Thoracic Surgery Volume 95, Issue 5, (May 2013) DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.10.053

Copyright © 2013 The Society of Thoracic Surgeons Terms and Conditions

§ PATHOLOGIE THYMIQUE

ü Myasthénie sans thymome vs cervicotomie +/- suspension ou cervico-manubriotomie pas d’avantage démontré de la vidéothoracoscopie (cicatrice, douleurs)ü Myasthénie avec thymome

  Petites lésions : cervico-manubriotomie ou vidéothoracoscopie

  Lésions plus volumineuses : chirurgie conventionnelle (sternotomie)

Mack et al, J Thorac Cardiovasc Surg  1996; 112:1352-1359.Cooper  et al, Ann Thorac Surg  1988; 45:242-247. Port et al, Chest Surg Clin North Am  2001; 11:421-437.

STERNOTOMIE

Exérèse « standard »

Thymomes

• Data-base ITMIG• 1997-2012• 2514 patients• 2053 Open• 461 Minimal

• R0 OT 86 %• R0 MT 94 %• Propensity-matched: 96% OT e MT

H, 32 ans

Exérèse élargie: Thymus, thymome, péricarde, plèvre, origine VCS + LSD en sternotomie

Carcinoma showing thymus-like elements invading the trachea 

Marco Alifano, MD, Mohamed Sadok Boudaya, MD, Carmen Dinu, MD, Habiba Kadiri, MD, Jean-François Regnard, MD 

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 132, Issue 1, Pages 191-192 (July 2006)

DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.03.020

Copyright © 2006 The American Association for Thoracic Surgery Terms and Conditions

• 88 Ans • Exérèse standard

Pour finir