Lucas MILLONCOURTCCA Anesthésie-Réanimation

Le 22/11/2014

Place de la neurochirurgie décompressive chez le

cérébrolésé

Neuvièmes journées Anesthésie-Réanimation

de l’Axe Charleroi Reims

PLAN

� PRÉAMBULE

� PHYSIOPATHOLOGIE

� PEC HYPERTENSION INTRACRANIENNE

� CRANIECTOMIE : TECHNIQUES

� CRANIECTOMIE & AVC ISCHEMIQUE

� CRANIECTOMIE & TRAUMATISME CRANIEN

� CONCLUSION

PRÉAMBULE

� En 1901, Kocher : craniectomie dans le traitement de l’oedème cérébral post-traumatique réfractaire au traitement médical.� Kocher T. Die therapies des hirndrucks. In: Hoelder A, ed. Hirnerschuetterung, hirndruck

und chirurgische eingriffe bei hirnkrankheiten.Vienna: Hoelder;1901:262–66. � En 1905, Cushing : craniectomie dans le traitement de l’HTIC

provoquée par une tumeur intracrânienne. � Cushing H.The establishment of cerebral hernia as a decompressive measure of

inaccessible brain tumors. Surg Gynecol Obstet 1: 297-314, 1905

� Dans les années 1940 : utilisation dans les infarctus cérébraux massifs, dans les traumatismes crâniens et dans certains cas d’encéphalite herpétique oedémateuse.

Concept ancien mais reste très controversé

• Sur le plan historique, 1ère craniectomie a été décrite par Bergmann en 1880.

Congrès international de médecine, 5 aout 1900

EPIDÉMIOLGIE

� HTIC réfractaire chez le TC : mortalité > 50 %The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. Guidelines for

cerebral perfusion pressure. J Neurotrauma 2000;17:507–11.

� AVC sylvien malin : mortalité entre 50 et 80 %Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. ’Malignant’ middle

cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol1996;53:309–15

� Actuellement en France :� 30000 traumatisés crâniens graves� Environ 3000 nouveaux handicapés sévères /an

� Coût phase initiale 60000 euros� Coût phase chronique > 150000 euros

Mathe JF, Richard I, Rome J. [Serious brain injury and public health, epidemiologic and financial considerations, comprehensive management and care]. AFAR 2005;24:688-94

PHYSIOPATHOLOGIE

Traumatic intracranial hypertension. Stocchetti N, Maas AI.N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2121-30.

Traumatic intracranial hypertension. Stocchetti N, Maas AI. NEJM. 2014 May 29;370(22):2121-30.

PHYSIOPATHOLOGIECourbe pression-volume de Langfitt (Clin Neurosurg. 1968)

PEC hypertension intracrânienne en réanimation

N Engl J Med 2014;370:2121-30

TECHNIQUES� Principe :

� Œdème cérébral massif = syndrome du compartiment crânien…� Lutter contre hypertension intracrânienne provoquée par l’œdème

cérébral.=> ↘ de la PIC ainsi obtenue permet ↗ la PPC

� 2 principales techniques :

�Craniectomie unilatérale : fronto -temporo -pariétale

�Craniectomie bilatérale : bi-frontale

� Cas particulier : Craniectomie de fosse postérieure� Malformation d’Arnold Chiari� Hématome de fosse postérieure� Infarctus cérébelleux massif

TECHNIQUES

J Neurosurg 2011 Apr;114(4):954-60. Rapid closure technique in decompressive craniectomy.Güresir E, Vatter H, Schuss P, Oszald A, Raabe A, et al.

Craniectomie Fronto -Temporo -Pariétale

TECHNIQUESCraniectomie Bi-Frontale

Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1493-502.

CRANIECTOMIE & AVC isch émique

Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.

DECIMAL (DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarction)

HAMLET ( Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Life–threatening Edema Trial)

DESTINY (DEcompressive Surgery for Treatment of INfarction of malignant middle cerebral arterY)

CRANIECTOMIE & AVC isch émique

Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.

OBJECTIF :Estimer les effets de la chirurgie décompressive sur la survie et le devenir fonctionnel chez les patients présentant un infarctus sylvien malin

Échelle de Rankin modifiée (mRS)

0 Asymptomatique, aucun handicap1 Symptômes minimes, handicap très peu important :

Activités usuelles possibles.2 Handicap minime

•Restrictions de certaines activités antérieures•Activités de la vie quotidienne non limitées ou très peu.

3 Handicap modéré•Activités antérieures notablement limitées.•Marche, transferts sans aide : aide partielle nécessaire pour d’autres activités (habillage, bain, alimentation,…)

4 Handicap modérément sévère :Marche et activités de la vie quotidienne impossible sans aide

5 Handicap sévère•Patient grabataire ou incapable de sortir du fauteuil•Nécessité d’une assistance permanente.

6 Décès

CRANIECTOMIE & AVC isch émique

93 patients inclus dont 51 craniectomies : •Mortalité: 22% pour craniectomie vs 71%•mRS score 2 ou 3 : groupe S 43% VS groupe CT 21%

↘ de la mortalité &↗ nbre de patients avec un devenir fonctionnel favorable après un infarctus sylvien malin

DESTINY II :

Étude multicentrique (13 centres allemands), prospective (août 2009 - mai 2013), randomisée en deux groupes (112 patients):

→Traitement m édical seul : groupe contrôle (Osmothérapie, Sédation, IOT et VM)

→Hémi-craniectomie précoce (dans les 48h suivant le début des symptômes)

DESTINY II �INCLUSION :

� Patients de plus de 61 ans� Symptomatique d’un AVC sylvien depuis moins de 48h avant le

début du traitement� Score NIHSS >14 si hémisphère non-dominant ou>19 si

hémisphère dominant � Au moins ⅔ du territoire sylvien à l’imagerie cérébrale

�EXCLUSION :� Score Rankin préexistant > 1 ou index de Barthel < 95. � Absence de reflexe pupillaire� GCS < 6� Lésion cérébrale autre. CI à la chirurgie. Esperance de vie

inférieure à 3 ans

+Critère jugement principal : + p=0,04Survie sans handicap sévère à 6 mois (Score de Rankin modifié de 0 à 4) : 38% après chirurgie VS 18% dans le groupe contrôle

Mortalité passe de 70 % à 33 % dans le groupe craniectomie.

Critère de jugement principal survie sans handicap sévère à 6 mois (Score de Rankin modifié de 0 à 4) : 38% après chirurgie VS 18% dans le groupe contrôle. p=0,04

Mortalité passe de 70 % à33 % dans le groupe craniectomie.

+

Échelle de Rankin modifiée (mRS)0 Asymptomatique, aucun handicap1 Symptômes minimes, handicap très peu important :

Activités usuelles possibles.2 Handicap minime

•Restrictions de certaines activités antérieures•Activités de la vie quotidienne non limitées ou très peu.

3 Handicap modéré•Activités antérieures notablement limitées.•Marche, transferts sans aide : aide partielle nécessaire pour d’autres activités (habillage, bain, alimentation,…)

4 Handicap modérément sévère :Marche et activités de la vie quotidienne

impossible sans aide5 Handicap sévère

•Patient grabataire ou incapable de sortir du fauteuil•Nécessité d’une supervision permanente.

6 Décès

RECUPERATION FAVORABLE ?

A 6 mois, la proportion de patients qui survivent avec un score de Rankin ≤3 : Hémi-CG 7% VS 3% CG) (A 12 mois : 6 % VS 5%)

Transformer des morts en grands handicapés (mRS 4 et 5)

-

CRANIECTOMIE & TRAUMATISME CRANIEN

SEULE ÉTUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISÉE

Objectifs de l’é tude DECRA� Evaluation d’un bénéfice à la craniectomie décompressive en

cas de pression intracérébrale non contrôlée après les traitements de 1ère et 2ème ligne.

� En terme de pronostic fonctionnel (échelle GOSE) et mortalité ?

INCLUSION : •Age: 15-59 ans •Traumatisme Crânien grave non pénétrant •Score de Glasgow: 3-8 •Marshall class III = lésions diffuses et modérées au TDM

Résultats crit ères de jugement principal

Moins bonne récupération sur le GOSE dans le groupe craniectomie : GOSE médian 3 vs 4 (OD à 1,84; IC95 1,05 vs 3,24 p=0,03)

Plus de mauvais résultat fonctionnel 70% vs 51% (OD 2,21; IC95 1,14 vs 4,26 p=0,02)

Résultats critères de jugement secondaire

Selon l’étude DECRA :

Pas d’amélioration du pronostic fonctionnel par la craniectomie décompressive en cas de lésions diffuses chez le traumatisé crânien.

=> PAS d’indication à la craniectomie bilatérale chez le traumatisé crânien!

MAIS…

Limites DECRA Trial� HTIC réfractaire : PIC > 20 mmHg en l’absence de stimulation,

d’une durée supérieure à 15 min et résistante aux traitements=> Craniectomie à 21 mmHg de PIC ?

� Craniectomie avant coma barbiturique et/ou hypothermie.� Moins de réactivité pupillaire dans le groupe craniectomie VS

traitement médical => patients plus graves, groupes non comparables.

� Inclusion sur une longue période de 2002 à 2010.� Changement de critère de jugement primaire en cours d’étude.� Sélection des patients +++ � Aucune neurochirurgie antérieure à la craniectomie autorisée.� Effet centre : 1/3 des patients inclus provenant même hôpital.

Pas de double aveugle.

LA RÉPONSE…Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intra-Cranial Pressure

AUTRES INDICATIONS

Cas anecdotiques ou s éries rétrospectives!� Hématome profond

� Dierssen G, Carda R, Coca JM. The influence of large decompressive craniectomy on the outcome of surgical treatment in spontaneous intracerebral haematomas. Acta Neurochir(Wien) 1983; 69: 53–60.

� Hémorragie méningée� Smith E, Carter B. Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade

aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large sylvian hematomas. Neurosurgery (2002) 51(1) : 117–124.

� Encéphalite, méningite, empyème� Norris JS.Craniectomy or craniotomy in subdural empyema.Br J Hosp Med 1993; 49: 213

� González Rabelino GA, Fons C, Rey A, Roussos I, Campistol J. Craniectomy in herpetic encephalitis Pediatr Neurol. 2008 Sep;39(3):201-3.

� Thrombophlébite cérébrale� Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F, Bollati A. Emergent decompressive craniectomy in

patients with fixed dilated pupils due to cerebral venous and dural sinus thrombosis: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45: 626–629

Étude rétrospective cas-témoin

“We conclude that DC is feasible and may be safe for treatment of ICH“

NÉCESSITÉ D’ÉTUDES PROSPECTIVES RANDOMISÉES

CONCLUSION� Craniectomie décompressive :

� Technique ancienne.� Actualité en neuro-réanimation +++ : Regain d’intérêt avec

études prospectives multicentriques.

� Chirurgie décompressive : � ↘ PIC et ↗ Compliance cérébrale. � ↘ mortalité mais pronostic fonctionnel?

� Indications restent à définir :� Consensus : AVC ischémique sylvien malin.

� Proposition : Chirurgie précoce (< 48h ), sujet jeune (< 60 ans), avec un score de Glasgow > 6, persistance réactivité pupillaire.

� Traumatisé crânien : à ce jour non recommandé !� Envisageable si HIC réfractaire après optimisation traitement médical :

ventilation, sédation, DVE, osmothérapie, barbiturique� Sélection patients, type de chirurgie, délai….� Réponse : étude RESCUEicp?

� Autres indications : non basées sur l’EBM!

MERCI