HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE

A - 1

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1)

• Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent"

• Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être :

• fatigué

• essouflé

• et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux

• Il a depuis quelques jours, une expectoration :

• plus abondante

• plus colorée, jaune-vert

• mais cela ne l'inquiète pas

A - 2

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (2)

• Vous lui trouvez

• Une TA à 13-9 mm Hg

• Une FC à 75/min, régulière

• A l'auscultation cardiaque : tout est normal

• A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques

• A noter aussi :

• 88 kg pour 1m78

• Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25 cigarettes/jour

• Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée

• Une insomnie inconstante

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Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse)

La bronchite chronique

Le tabagisme

La dyspnée

L'infection bronchique

La profession

A - 3

Vous avez répondu

• La bronchite chronique

Vous avez raisonIl présente en effet un te toux et une expectoration chroniques plus de 3 mois par an depuis plus de 2 ans.Mais est-ce bien là le motif de sa consultation ?

• Le tabagisme

Eugène B. a une consommation estimée à 35 P-A(1 paquet par jour depuis 35 ans)mais vous avez dans son histore un sujet d'inquiétude plus important !

A - 4

Vous avez répondu (suite)

• La dypsnée

Cela doit être l'élément principal de votre démarche diagnostique, car la dyspnée est la plainte principale qui l'amène enfin à consulter et l'incite à médicaliser sa bronchite chronique.

• L'infection bronchique

Oui, peut-être, puisque les sécrétions sont plus colorées

• La profession

Son métier l'expose à de petits risques

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Commentaires

• La meilleure réponse est donc "3"

• L'interrogatoire d'Eugène B. nous apprend qu'il est essoufflé depuis quelques années (4 à 5 ans), mais qu'il n'avait pas remarqué que cela le gênait dans son travail.

• En fait, il attribuait cet essoufflement à une augmentation récente de son poids (88 kg/ 1m78) et à une réduction de ses activités de loisirs du fait de "soucis" quant à son activité professionnelle.

• Il avait donc banalisé sa dyspnée, symptôme qui est parfois exprimé en termes apparemment sans rapport avec la respiration.

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"Les mots pour le dire"

• Modes d'expression de la dyspnée dans les BPCO(par ordre de fréquence décroissante)

• Dyspnée (essoufflement)

• Fatigue

• Troubles du sommeil

• Irritabilité

• Anxiété

• Désintérêt

• Sensation d'abandon, de désespoir

• Troubles de mémoire

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Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée ? (1 seule réponse)

Cardiaque

Respiratoire

Hormonale (dysthyroïdie…)

Anémique

Psychique

A - 7

Vous avez répondu

• Cardiaque :

NON, il n'existe aucun signe d'appel à l'interrogatoire ni à l'examen clinique

• Respiratoire :

OUI, il faut toujours tenir compte des "bronchites traînantes" chez un tabagique.Une auscultation attentive aurait permis d'entendre :

- une diminution du murmure vésiculaire

- des crépitants de début d'inspiration

A - 8

• Hormonale

NON, absence d'argument clinique.

• Anémique

NON, absence d'argument clinique

• Psychique

NON. Un facteur psychique peut coexister, mais ce n'est pas ici la cause principale.

Il s'agit de toute façon d'un diagnostic d'élimination, et les patients qui ont une dyspnée psychogène (syndrome d'hyperventilation…) ont très souvent besoin d'être sûrs de l'absence de cause organique

Vous avez répondu

A - 8 bis

Commentaires

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Diagnostic d'une dyspnée

Causes cardiaques Causes broncho-pulmonaires

Causes hormonalesthyroïde, surrénale

(axe hypothalamo-hypophysaire)

Causes psychiques(élimination)

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Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique d'Eugène B. (1 seule réponse)

Un ECG simple

Un ECG d'effort

Une étude des gaz du sang, au repos

Une radiographie pulmonaire, F + Pr

Les épreuves fonctionnelles respiratoires

A - 1

Vous avez répondu

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• Un ECG simple• Pas d'urgence, en l'absence de signe d'appel. Il pourra être

fait dans un second temps.

• Un ECG d'effort• NON, dans l'immédiat.

Par contre, un test d'effort ventilatoire (test de marche de 6 minutes), pourrait être intéressant.

• Une étude des gaz du sang au repos• NON, pas avant de connaître les résultats des EFR : les gaz

du sang ne s'imposent que si la fonction respoiratoire est dégradée (VEMS < 50% de la théorique), OU d'emblée si la dypsnée existe au repos ou s'accompagne d'une cyanose ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite.

Vous avez répondu (suite)

• Une radiographie pulmonaire, F + Pr• OUI, il faudra l'effectuer par prudence, à la recherche :

• de grosses bulles d'emphysème• d'une pathologie associée (cancer broncho-pulmonaire)Bien que la radio puisse montrer des signes de distension, elle n'est pas assez sensible pour préciser les différents degrés de gravité

• Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)• OUI, c'est l'examen le plus utile du fait de la dyspnée, de

la diminution du murmure vésical.De plus, les crépitants de début d'inspiration sont pathognomoniques d'un trouble ventilatoire obstructif. Si vous aviez mesuré le DEP au cours de l'examen clinique, vous auriez eu un élément de présomption supplémentaire pour demander la mesure du souffle.

A -14 bis

Relation entre sévérité de la dyspnée et VEMS

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A : VEMS nettementdiminué, mais peude dyspnée

B : VEMS quasinormal, mais dyspnée notable

Vous êtes essoufflé, mais comment ?

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La réponse d’Eugène B.Pas du toutessoufflé

Je n’ai jamais été aussi essoufflé

Echelle visuelle analogique (doit mesurer 10 cm)

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Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses)

Un élément du DIAGNOSTIC

Une appréciation de la GRAVITE

Un projet THERAPEUTIQUE commun au maladeet au médecin

Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC

Un élément de SURVEILLANCE

Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES

A - 17

Vous avez répondu

• Les 6 réponses sont bonnes. D'ores et déjà, on peut signaler que les épreuves fonctionnelles respiratoires vont :

• Montrer l'existence du trouble ventilatoire obstructif(VEMS < 80 % de la théorique et VEMS/CV abaissé

• et en évaluer la gravité : modérée si le VEMS est entre 50 et 80 % de la théorique, modérément sévère entre 35 et 50 %, sévère si le VEMS est inférieur mà 35 %.

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Vous avez répondu (suite)

La démonstration de l'obstruction bronchique peut aider à mettre le malade sur la voie de l'interruption de son tabagisme.

Les EFR permettent aussi de tester l'efficacité des broncho-dilatateurs inhalés et d'effectuer un test aux corticoïdes sur 8 à 15 jours. Ces tests serviront de support :

• au diagnostic (asthme, BPCO, ou association des 2)

• à la décision thérapeutique

Enfin, la répétition des EFR permettra d'apprécier l'évolution de la maladie et l'effet des traitements.

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Courbe débit volume

• L'analyse mérite d'être :• d'abord visuelle (forme

de la courbe)

• puis chiffrée

(1) DEP théorique

(1) DEP d'Eugène B.

__ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe

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Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR)

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mesuré théorique % après après théorique broncho corticoïdes dilatateur

CV 3,0 l 4,4 68 % 3,2 3,3(capacité vitale)

VEMS 1,2 l 3,3 36 %    1,3 1.35(volume expirémaximal en 1 sec.)

VEMS / CV 40 % 75 % 41 % 41 %

DEP (débit expiratoire 300 l/min 500 60 % 330 330de pointe)

Commentaires des résultats de l'EFR

• Ce patient a donc un trouble ventilatoire obstructif (TVO) diminution du VEMS et du VEMS / CV

• modérément sévère VEMS compris entre 35 et 50 % des valeurs théoriques(le TVO aurait été :

• modéré avec un VEMS < 50 % de la théorique• sévère avec un VEMS < 35 % de la théorique

• non réversible (absence de bronchodilatation significative) le VEMS augmente de 8 % seulement par rapport à la valeur initiale, 15 minutes après 2 bouffées d'un bronchodilatateur (BD)

• compatible avec un diagnostic d'asthme ou de BC obstructive l'abaissement du VEMS et la non réversibilité aux broncho-

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• Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre• un TVO : modéré à sévère

peu ou très partiellement réversible

• Il suffit de prescrire, pour 8 jours*• 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j)

• Et de refaire une EFR au 8ème jour• à la même heure

• sans bronchodilatateurs depuis 6 heures

• Il est considéré comme POSITIF si :• le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du

premier jour• Il

Indication et modalités du testaux corticoïdes oraux

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Test aux corticoïdes pour Eugène B.

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èû

3 types de réponses possibles :A = asthmeB = intermédiaireC = BPCO (cas d'Eugène B.)

Donc, diagnostic de :

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BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

• Modérément sévère d'après les EFR

• Justifiant d'un traiement de fond propre aux BPCO et de conseils pour l'arrêt du tabac.

• Le traitement s'efforcera d'obtenir et de maintenir un VEMS (et ou un DEP) optimal

BPCO : Rappel physiopathologique

• La BC obstructive correspond à :

• une sténose des bronchioles

• avec une part de distension et de destruction des

espaces aériens

• et très peu de spasme et d'inflammation

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Q6 : Introduction

• Des EFR répétées sont un élément important du suivi

de l'évolution et de l'efficacité du traitement des BPCO.

• Curieusement, on en trouve peu dans les dossiers

médicaux.

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Q6 : Quels sont, pour vous, les éléments susceptibles de limiter vos demandes d'EFR ?

Mon patient refuse de se déplacer

Je ne vois mon patient que lors des exacerbations, et ce n'est pas le bon moment pour les EFR

J'en ai déjà demandé et je n'en ai pas vu l'intérêt

Le résultat des EFR ne va pas modifier ma thérapeutique

La clinique me suffit pour apprécier la gravité de la maladie

Autres raisons

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Appareil pour mesurer l'aircontenu dans les poumons

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Q7 : Introduction

• Imaginez ce qui va se passer pour notre patient, Monsieur Eugène B.

• Ce fumeur (35 PA) est venu vous consulter pour cette récente dyspnée, ce qui vous a permis de diagnostiquer

• une bronchite chronique au stade OBSTRUCTIF

• Aujourd'hui, il a un VEMS abaissé à 1,2 l (Au mieux à 1,350 après 8 jours de corticoïdes) pour une valeur théorique de 3,3 l)

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Q7 : A votre avis, dans combien d'années* Eugène B. va-t-il mourir de sa bronchite chronique obstructive s'il continue à fumer ? (1 seule réponse)

4 ans

8 ans

12 ans

16 ans

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* Pour répondre à cette question, il faut calculer, en fonction du déclin prévisible de la fonction respiratoire, le VEMS qu'aura Eugène B. dans 4,8, 12 et 16 ans, et savoir à partir de quel seuil il risque de mourir.

Vous avez répondu

• La bonne réponse est :• En effet, il pert environ 100 cc de VEMS chaque année

de vie, alors qu'un sujet non fumeur perd au maximum 30 cc par an.

• Il mourra d'insuffisance respiratoire aiguë quand le VEMS sera voisin de 0,450 l.

S'il arrête de fumer aujourd'hui,

il pourra vivre, au mieux, 10 à 15 ans…C'est-à-dire 2 fois plus longtemps !!!

Si on en croit la courbe de Fletcher

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Tabagisme et risque de BPCO

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STOP TABAC

Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurssensibles à la fumée du tabac.L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs.Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976

VEMS(% théorique)

Risque dedécès(60% à 3 ans)

Courbe déclin VEMS d'Eugène

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é

é é

Evolution des courbes débit/volume d'Eugène B.

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Modéré Modérémentsévère

Sévère

En conclusion (1)

• Nous avons fait plus ample connaissance avec

Eugène B.

• patient qui banalisait sa BRONCHITE CHRONIQUE

• Une consultation pour DYSPNÉE nous fait découvrir

l'importance de MESURER LE SOUFFLE

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En conclusion (2)

• Découverte d'un Trouble Ventilatoire Obstructif

• Ce TVO représente une transition entre :• le plaisir de fumer• et la découverte d'un

handicap respiratoire irréversible

C'est la chronique d'une

"MORT ANNONCÉE"

Le module "B" nous expliquera comment la retarder

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