BIOPSIE PROSTATIQUE : BIOPSIE PROSTATIQUE : A PROPOS DE 66 CASA PROPOS DE 66 CAS

Chiraz. Chammakhi Jemli,A. Daghfous, M. Sfaxi, A. Ben Hassine, W.

Zouaoui, H. Mzabi, MH. Daghfous.Service de RadiologieHôpital Habib Thameur

Tunis- Tunisie

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• K prostate– 2ème cancer en incidence.– 4ème cause de décès.

• TR + PSA+ Echographie endo-rectale : diagnostic ?

• Biopsie écho-guidée transrectale : «Gold standard»détection précoce du K stade infra-clinique.

• Anatomie zonale prostate coupes échographiques endo-rectales meilleur orientation de biopsie prostatique.

• Spectro-IRM prostatique : en cours évaluation.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Nous proposons à travers ce travail de:

� préciser les coupes échographiques réalisées lors de l’exploration de la prostate.

� décrire les techniques des biopsies prostatiques écho-guidées par voie transrectale en particulier celle utilisant 10 carottes avec illustration par séquence vidéo.

� préciser les indications de ces biopsies.

ANATOMIE ZONALE MAC NEALANATOMIE ZONALE MAC NEAL

coupe transversale (Frontale) coupe sagittale

prostate : 5 zones

zone périphérique

zone centrale

zone de transition

tissu péri-uréthral

tissu fibromusculaire ant

TOUCHER RECTALTOUCHER RECTAL

indispensable

Prostate normale : souple

K : dure, pierreux

PSAPSA

• Glycoprotéine sécrétée par la prostate

• Non spécifique du K

• Nle : 2,5 ng/ml à 50 ans ( de 1ng/ml/10ans)

• PSA densité : seuil de 0,15 ng/ml/g

• PSA libre/PSA total : inf 20 % : risque de K

ANATOMIE ECHOGRAPHIQUE ANATOMIE ECHOGRAPHIQUE

Coupes coronales

Coronale (UP)

UPZT

ZP

Coronale oblique (UD)

ZC

ZP

plus en arrière

ZP

ANATOMIE ECHOGRAPHIQUEANATOMIE ECHOGRAPHIQUE

Coupes sagittales

médiane

UP

UD

ZP

para-médiane

ZTZP

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIEK prostate•Siège

•ZP: 70% •sous capsulaire •pénétration bandes neuro-vasculaires

•ZT :20-30%•ZC : 10%

•Taille •Inf 5 mm : 0% •Entre 5 – 10 mm : 30%•Sup 10 mm : 80%

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

K prostate

Hypo-échogène : 70%

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

K prostate

Iso-échogène : 20-30%

Hyper-échogène : exceptionnel

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

Dopplerzone hypervascularisation

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Préparation du patient

• Antiobioprophylaxie : fluoroquinolone 2G • Arrêt des Anticoagulants• Lavement évacuateur la veille de la biopsie• Expliquer au patient :

– Déroulement de l’acte– Incidents : hématurie, hémospermie, rectorragie

fièvre, rétention vésicale complète

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Appareil d’échographie ATL 5000

Pistolet automatique à dépression MAGNUM

Aiguille de biopsie 18G 20 cm longueur

Matériel utilisé

Sonde endorectale multiplanhaute fréquence 9,5MHZ

Guide métallique Tube avec du formol 10%

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

• Lidocaine gel 2% endo-rectale• Lidocaine + DMSO (dimethyl

sulfoxide) endo-rectale ++• Injection péri-prostatique D + G

lidocaine 2 % ou 1% diluée (5cc)• Autres : - Base + médiane + apex

- Médiane sus-prostatique

Paquet vasculo-nerveux de la prostate :postéro-latéral

Anesthésie

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Technique sextant : première techniqueHodge 1989

Inconvénients : ignore 20 % K ZP : base : extrême périphérie ++

apex : pré de la ligne médiane +/-

Technique 10 carottes PrestiTechnique de sextant + biopsies latérales base et de la partie médiale

Techniques

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Technique 12 carottes

Naughton et CatalonaRavery

Technique 11 carottes Babaian

Techniques

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Techniques plus de 12 biopsies (13 à 18)

Eskew

Techniques

Notre série : 10 carottes10 carottes (Presti) : 66 cas+ 1 carotte (nodule hypoéchogène) : 2 cas

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

décubitus latéral gauche genoux fléchis

position chien de fusil

Pistolet biopsique aiguille 18G

Introduction de l’aiguilledans le guide

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEEPlan sagittalParallèlement au rectum

Biopsie de l’apex

Biopsie partie moyenne

Biopsie de la base

Aiguille

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEEPlan transversal

Biopsie EP RM Biopsie EP base

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

• 10 tubes formol 10%, étiquetés• Carottes (22 mm de longueur) immédiatement immergées

Anatomopathologie •Longueur totale de la carotte•Nombre de carottes +•K : - le % envahissement néoplasique

- éventuelle atteinte capsulaire, filets nerveux- Score Gleason : sup 6

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Notre série

• séquence vidéo

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEE GUIDEE

31%30310Eskicorapci

38,9%30312Ravery

119

244

362

483

66

N° patients

40%13 - 18Eskew

27%12Naugton

23,2%11Babaian

42%10Presti

30,3%10Notre série

Taux de KN° carottesTechniques

Résultats

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

65%Sensibilité

45%

Notre série

spécificité

TR

- 23 - 45% K méconnus par TR- 50% k détectés avancés incurables

TR peu sensible et peu spécifique diagnostic précoce des K

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

• PSA

(70%)(33,3%)10-20 ng /ml

(25%)(25,6%)4-10 ng /ml

(10%)0Inf 4 ng /ml

(66,6%)

Notre série

Sup 20ng /ml

BabaianPSA

PSA : actuellement meilleur outil diagnostic précoce des K

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

• 81% patients K+ : PSA libre/PSA total inf 20%• 70% patients K+ : PAS D sup 0,15 ng/ml/g

PSA libre/PSA total inf 20% PAS D sup 0,15 ng/ml/g actuellement meilleur outil diagnostic précoce des K

• PSA

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

PSA + TR

39,6%25%0%-Notre S

55%-13%-Shroder

49%32%10%-Catalona

42%24%13%6%Elis

72%12%21%4%Hammerer

62%25%17%9%Cooner

PSA sup 4TR +

PSA sup 4TR -

PSA inf 4TR+

PSA inf 4TR -

auteurs

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Echographie

Apport limité

•Manque de spécificité des lésions hypo-échoghènes

•21% des K (TR +) : iso-échogène

•Nodule hypo-échogène (TR et PSA -) 4 % K

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

TR + PSA + Echographie

40 %TR + PSA sup 4 + foyer hypo-échogène

39,5 %TR + PSA sup 4

34,2 %TR suspect

K +Notre série

BIOPSIE ECHOBIOPSIE ECHO--GUIDEEGUIDEE

Indications

• TR suspect

• PSA sérique > 4 ng/ml Tendance actuelle : 2,5 ou de 3 ng/ml si espérance de vie >10 ans

• PSA libre / PSA total < 20 %

BIOPSIES ITERATIVESBIOPSIES ITERATIVESATCD FamiliauxPSA • PSA libre / PSA Total < 20 %• Taux PSA 3 mois après une 1ère série négative • Vélocité > 0,75 ng / ml / anHistologie de la 1ère série douteuse• PIN (Néoplasie intra-épithéliale) : Lésion pré-K ou

prélèvement en bordure authentique d’un K.• ASAP (atypical Small acini prolifération) : L. Pré-K

refaire la série biopsie au bout de 3 a 6 mois

BIOPSIES ITERATIVESBIOPSIES ITERATIVES

- Intervalle 6 à 12 semaines - ZT, partie antérieure de la glande- EPCD : European prostate cancer détection

- 1ère série : 22 % - 2ème série : 10 %- 3ème série : 5 %- 4ème série : 4 %

1ère et 2ème séries bien tolérées3ème et 4ème séries complication et morbidité

IRMIRM

• T2 : hyposignal non spécifique

• T1 Gado : dynamique – Wash-in : prise de

contraste plus rapide et plus intense

– Wash-out : intensité du lavage plus rapide, plus importante

D. Portalez et al : J Radiol 2004;85:1999-2004

IRMIRMIRM spectroscopique (en cours

évaluation)• Sonde endo-rectale• ZP +• Analyse variation concentration

molécules (choline, créatine et citrate)

• K : - choline + créatine et ou disparition citrate

- Choline + créatine/citrate : sup 0,5 - 0,8.

D. Portalez et al : J Radiol 2004;85:1999-2004

CONCLUSIONCONCLUSION• Le diagnostic du K prostate est fondée sur la biopsie

écho-guidée, dont l’indication est portée sur l es résultats du TR et du taux PSA

• La technique biopsique de 10 carottes nous semble la plus prometteuse.

• Les biopsies itératives doivent privilégiées la zone de transition et la partie antérieure de glande

• L’IRM en particulier spectroscopique appliquée à la prostate est une technique prometteuse, en cours d’évaluation, pourrait devenir la technique de référence. Elle peut précéder et orienter la biopsie

• Echographie + contraste ?