Aspects physiopathologiques de ladnome prostatique

Aspects physiopathologiques de ladnome prostatiqueDr De SousaLe 19/03/2013Introduction Pathologie la + frquente chez lhomme de + de 80 ans, dont la dfinition nest pas claire

Histo: prolifration stromale et epithliale de la zone transitionnelleClinique : TUBARole de la prostate doubleConstitution du spermeRole mictionnel

EmbryologieSinus uro-gnitale endodermique dans sa partie antrieureUrtre prostatique issus dilots msodermique des canaux de WolffDveloppement entre la 11ime et la 16ime SA22ime SA formation du stroma musculaireCroissance sous contrle hormonale: en prsence de la DHT (forme active de la testo) et ncessitant la 5alpha rductaseAnatomie 15 grammes3 cm de long, 4cm de large, 2.5cm dpaisseurDescription zonale de la prostate, 2 modles:Gil VernetMcNeal

Le repre le plus important dans cette description est le veru montanum,, donnant issue aux canaux jaculateurs. A ce niveau, luretre subit une angulation ouverte vers lavant de 120.zone antrieure constitue de stroma fibromusculaire et dpourvue de glandes. Elle est en continuite avec le sphincter lisse de luretre. Elle ne subit aucun processus pathologique ; zone peripherique entourant la quasi-totalite de luretre distal. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70 %) et de la coque prostatique laisse en place aprs nuclation dune hypertrophie bnigne. Elle est le lieu privilgie de lemergence de cancers ; zone centrale constituant 25 % du poids de la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et vient se caler en arriere de luretre proximal. Elle est traversee par les canaux ejaculateurs. Elle est a lorigine des 10 % des cancers de la prostate zone de transition forme les 5 % de tissu prostatique restant. Elle est constituee de deux petits lobes situes autour de luretre juste au-dessus du veru montanum. Leur croissance se fait vers le haut et lateralement, sinsinuant sous le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de lHBP. Elle reste toujours separee des zones centrales et peripheriques par une barriere fibreuse, le plan de clivage anatomique qui permet lenucleation chirurgicale de lHBP, ou constitue un repre visuel lors de la resection endoscopique. Cette zone donne toutefois naissance a 25 % des cancers de la prostate.

Modle morphologique conciliProstate Centrale (HBP)Zone des glandes pri-urtralesZone de transitionZone centraleProstate craniale de Gil VernetProstate postrieure et latrale (KP)Zone priphrique de Mac NealProstate caudale de Gil Vernet

Vessie

Physiopathologie de lHBPNon elucide2 thories:HormonaleStromaleThorie hormonaleStimulation androgenique: DHTMecanisme: double hydroxylation de la testo sous laction de la 5 alpha rductaseAugmentation volume prostatique

Thorie stromaleDsquilibre prolifration cellulaire et apoptoseProlifration du stroma fibreux et des cellules pithliales glandulairesNombreux facteurs de croissance: FGF, EGF, IGFRle du syndrome mtabolique

Etapes de lHBPAnomalies locales du systme nerveux autonome:augmentation du tonus alpha 1 adrnergiqueBaisse de la relaxation des cellules musculaires lissesBaisse de lactivit NO-synthaseFonction endocrineBaisse de la testo biodisponible intra prostatiqueAromatisation locale augmente la production destrogene: hypertrophie des cellules musculaires lissesMecanisme peu claires

Interaction stroma-epithelium:Augmentation de FGF, TGFAugmentation des fibres musculaires lissesDiffrenciation en fibroblastes et myofibroblastesPhnomne dangiogeneseAnomalies pithlialesCalcifications intra-prostatiqueAugmente linflammation locales

Systeme immunitaire/inflammationInflammation locale constate en anapathRepose sur prsence en excs de PGE2 produit par les macrophages locauxProstatite chroniqueAnomalies gntiquesAucune mutation connueGens impliqus dans le mtabolisme des andrognes sont corrls avec le poids prostatique

Mcanisme de lobstructionEtat normalRemplissage de la vessie basse pressionUrtre ferm, sphincter stri assure la continenceMiction: contraction du dtrusorEn cas dHBP:Augmentation de volume de la ZTUretre prostatique devient statiqueComposante dynamique: augmentation du tonus des cellules musculaires sous contrle de rcepteurs alpha adrnergiques

Aucun paralllisme entre le volume et les symptomes VolumeTUBAObstructionEpidmiologieIncidence et Prvalence inconnuesPas de dfinition pidmiologiqueAffecte 50 75% des homme de plus de 50

Facteurs favorisants discutsReligion, Socioconomiques, Activit sexuelle = NSVasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NSOrigine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = SObsit + BMI (Giovanucci 1994) = SLien entre obsit et taille prostatiqueLien entre obsit et svrit des TUBALien entre obsit et risque davoir recours la chirurgie

Facteurs hrditaires (AD) (Sanda 1994)50% des cas si HBP opre avant 60 ans9% des cas si HBP opre aprs 60 ansHBP caractre gntique = + volumineuse (80 cc)Gne impliqu = tumeur de Wilms = WT-1

SymptomatologieInterrogatoireSymptmes obstructifsDysurie initialeJet intermittentJet faibleGouttes retardatairesMictions par regorgementSymptmes irritatifsPollakiurie diurne et nocturneImpriositHmaturie: I (sous-vsicale) T (vsicale)Brulures mictionnelles ATCD Urologiques, Neurologiques, Mdicaments

Examen CliniqueToucher Rectal

Organes gnitaux externes, Orifices herniaires, Fosses lombairesSus-pubien = Globe vsicalExamen neurologiqueEvaluation de lHBP

Score international des symptmes de prostatisme (I-PSS) Score de 0 35IPSS augmente avec age (Barry 1992)IPSS fait le diagnostic de TUBA pas dHBPScore de la gne fonctionnelleScore de 0 6

0 7 : peu symptomatique 8 19 : modrment symptomatique 20 35 : trs symptomatiqueExamens complmentairesECBU ou bandelette urinaire PSA srique Si esprance de vie > 10 ans et diagnostic de KP change la prise en chargeCratinine plasmatique 10% 30% IR chez HBP (Gerber 1997-Mc Connell 1994)Echographie rein vessie avec tude du RPM RPM significatif si > 100 ccEchographie Endorectale (Volume prostatique)Dbimtrie Savoir la rpterVolume uriner 125-150 mlCystoscopie

Evolution de lHBPRtention aigue durinesInfections urinaires (5,2%)Dtrioration du muscle vesicalTrabculationsDiverticules

Calculs vsicaux

Incontinence urinaireDilatation du haut appareilInsuffisance rnale